ESCEAS血脂指南解讀科室會(huì)

1、2016 ESC&EAS血脂管理指南解讀2016年ESC年會(huì)發(fā)布了最新版血脂管理指南2016年8月27日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈硬化學(xué)會(huì)（EAS）聯(lián)合發(fā)布血脂異常管理指南，全文在 Eur Heart J 和ESC網(wǎng)站同時(shí)發(fā)布。2016 Dyslipidaemias 2016 (Management of)Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of printCONTENTSCVD危險(xiǎn)分層及降脂目標(biāo)01目錄降脂治療方案推薦02平衡藥物療效及安

2、全性032016年ESC血脂管理指南解讀指南明確的CVD危險(xiǎn)分層：CVD極高危患者極高危 臨床或影像學(xué)確診為CVD包括：1.既往心肌梗死（MI）2.急性冠脈綜合征（ACS）3.冠脈血運(yùn)重建（經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)冠脈旁路移植術(shù)(CABG)）和其他動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)4.卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）5.外周動(dòng)脈疾?。≒AD）6.以及影像學(xué)檢查如冠脈造影或冠脈超聲發(fā)現(xiàn)顯著的斑塊，與臨床事件具有強(qiáng)相關(guān)性 糖尿病合并靶器官損傷：1.如蛋白尿2.或伴有一種主要危險(xiǎn)因子，如吸煙、高血壓、血脂異常 重度慢性腎病（GFR 8 mmol/L（310 mg/dL，如家族性高膽固醇血癥）或血壓180/110 mm

3、Hg大多數(shù)其他糖尿病患者（部分年輕的1型DM可能屬于中低危人群）中度慢性腎?。℅FR 3059 mL/min/1.73 m2）SCORE評(píng)估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險(xiǎn)5%但10%中危SCORE評(píng)估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險(xiǎn)1%但5%低危SCORE評(píng)估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險(xiǎn)1.8 mmol/L (70 mg/dL)，已接受他汀治療：目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C 2.6 mmol/L (100 mg/dL)，已接受他汀治療：目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C 3.5 mmol/L (135 mg/dL)，未采用藥物治療：目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C 5.2 mmol/L (200 mg/dL)，未采用藥物治療：目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C

4、2.6 mmol/L (100 mg/dL)CONTENTSCVD危險(xiǎn)分層及降脂目標(biāo)01目錄降脂治療方案推薦02平衡藥物療效及安全性032016年ESC血脂管理指南解讀薈萃分析顯示：冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)隨LDL-C水平下降而顯著降低Raymond C, et al. Cleve Clin J Med. 2014 Jan; 81(1): 11-9. 302520151050406080100120140160180200POSCH-con4S-pboLIPID-pbo4S-RxALLIANC-pboHPS-pboWOSCOPS-pboAFCAPS-pboMEGA-pboWOSCOPS-rxMEGA-p

5、rv10-20ASCOT-pboCARDS-pboMIRACL-pboCARE-pboLIPID-rxTNT-Atv.10POSCJ-surgAFCAPS-rxSHARP-pboASCOT-rxJUPITER-pboJUPITER-Ros20CARDS-Atv10SHARP-S20+ezPROVE-IT-Atv80MIRACL-Atv80IDEAL-Atv80TNT-Atv80PROVE-IT-Atv40ALLIANCE-rxHPS-rxCARE-rxA to Z-S20A to Z-S40-80IDEAL-Sim20-40LDL-C降低和CHD風(fēng)險(xiǎn)降低成線性量化關(guān)系 二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防LDL

6、-C mg/dL (mmol/L)冠心病事件發(fā)生率 (%)降低LDL-C可延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展動(dòng)脈粥樣病變體積百分比*的變化（）進(jìn)展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID可定A-Plus安慰劑STRADIVARIUS安慰劑CAMELOT安慰劑REVERSAL普伐他汀REVERSAL阿托伐他汀 平均LDL-C(mg/dL)逆轉(zhuǎn)50-1.5-2.040SATURN可定SATURN阿托伐他汀 Rishi Puri, et al. European Heart Journal. 2013;34:1818-1825.降LDL-C更低些更好，無(wú)

7、論基線水平如何均可從降LDL-C中帶來(lái)獲益1. Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print2. Robinson JG. Eur Heart J. 2016 May 1;37(17):1380-3.尚未發(fā)現(xiàn)存在臨床獲益的LDL-C下限閾值，LDL-C10倍上限）發(fā)生率沒(méi)有正比關(guān)系注：可定40mg未在中國(guó)注冊(cè)發(fā)現(xiàn)CK 正常上限 10 倍的患者比例* (%)* CK上升達(dá)10倍正常上限并有肌肉癥狀出現(xiàn)0.00.51.01.52.02.53.020304

8、0506070LDL-C 的降低 (%)西立伐他汀(0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg)普伐他汀(20, 40 mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)可定 (10, 20, 40 mg)一項(xiàng)回顧性研究，分析了12,569例接受可定治療的血脂異?；颊叩陌踩?，評(píng)估可定的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比特性。Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.他汀肝臟安全性：強(qiáng)效他汀不安全*連續(xù)檢測(cè)2次升高正常上限的3倍0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低 (%)發(fā)現(xiàn)ALT

9、正常上限 3 倍的患者比例 *(%)氟伐他汀 (20, 40, 80mg)洛伐他汀 (20, 40, 80mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)可定 (10, 20, 40 mg)他汀類藥物降低LDL-C的程度與ALT升高（3倍上限）發(fā)生率沒(méi)有正比關(guān)系注：可定40mg未在中國(guó)注冊(cè)一項(xiàng)回顧性研究，分析了12,569例接受可定治療的血脂異?；颊叩陌踩裕u(píng)估可定的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比特性。Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.2016ESC&EAS血脂指南強(qiáng)調(diào)藥物相互作用是導(dǎo)致他汀不良反應(yīng)的重要

10、因素1. 他汀通過(guò)CYP3A4途徑發(fā)生的藥物相互作用，可導(dǎo)致肌病和橫紋肌溶解癥2. 除了瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀，其他多數(shù)類型的他汀均主要通過(guò)肝臟CYP450代謝。Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print抗感染藥鈣拮抗劑其他伊曲康唑維拉帕米環(huán)孢素酮康唑地爾硫卓達(dá)那唑泊沙康唑氨氯地平胺碘酮紅霉素 雷諾嗪克拉霉素 葡萄柚汁泰利霉素 奈法唑酮HIV蛋白酶抑制劑 吉非羅齊經(jīng)CYP3A4代謝，有可能與他汀類藥物發(fā)生相互作用而導(dǎo)致肌病和橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)升

11、高的藥物需重點(diǎn)關(guān)注他汀藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)的人群11.Kellick KA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(3 Suppl):S30-46他汀藥物相互作用高危人群老年人HIV患者丙型肝炎及非酒精性脂肪肝患者兒科患者家族性高膽固醇血癥患者慢性腎臟疾病/終末期腎病患者可定既非細(xì)胞色素P450同功酶的抑制劑，也不是酶誘導(dǎo)劑.是這些酶的弱底物.因此，估計(jì)不存在由細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的代謝所致的藥物相互作用可定說(shuō)明書(shū)1阿托伐他?。ㄔ校┩ㄟ^(guò)細(xì)胞色素P450 3A4（CYP 3A4）代謝。聯(lián)合用藥可增加肌病或橫紋肌溶解癥的風(fēng)險(xiǎn)阿托伐他汀說(shuō)明書(shū)2辛伐他汀通過(guò)CYP3A4代謝， 與C

12、YP3A4抑制劑合用可增加肌病/橫紋肌溶解危險(xiǎn)，尤其在與高劑量辛伐他汀合用時(shí)危險(xiǎn)性增加辛伐他汀說(shuō)明書(shū)3可定可定避免CYP450介導(dǎo)的藥物相互作用1. 可定中國(guó)說(shuō)明書(shū). 2. 阿托伐他?。ㄔ校┲袊?guó)說(shuō)明書(shū). 3. 辛伐他汀中國(guó)說(shuō)明書(shū).總結(jié)2016ESC&EAS血脂指南推薦更為積極的降脂目標(biāo)他汀的CVD獲益基于降LDL-C的程度與種類無(wú)關(guān)可定強(qiáng)效降低LDL-C安全性良好有助于患者降LDL-C達(dá)標(biāo) 可定（瑞舒伐他汀）簡(jiǎn)要處方資料 適應(yīng)癥 本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療（如：運(yùn)動(dòng)治療、減輕體重）仍不能適當(dāng)控制血脂異常的 1. 原發(fā)性高膽固醇血癥（IIa型，包括雜合子家族性高膽固醇

13、血癥） 2. 混合型血脂異常癥（IIb型） 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥，作為飲食控制和其他降脂措施（如LDL去除療法）的輔助治療，或在這些方法不適用時(shí)使用 用法用量 口服。本品常用起始劑量為5mg，一日一次。對(duì)于那些需要更強(qiáng)效降低LDL-C的患者可以考慮10mg一日一次作為起始劑量，如有必要，可在治療4周后調(diào)整劑量至高一級(jí)劑量水平。本品每日最大劑量為20mg。不受時(shí)間和進(jìn)食限制。 (劑量應(yīng)個(gè)體化,其它用法用量請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)說(shuō)明書(shū)) 不良反應(yīng) 本品所見(jiàn)的不良反應(yīng)通常是輕度的和短暫性的。常見(jiàn)的為：便秘、無(wú)力、惡心、腹痛和肌痛等 (其它不良反應(yīng)請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)說(shuō)明書(shū)) 禁忌 對(duì)本品任何成分過(guò)敏者 活動(dòng)性肝病

14、患者,包括原因不明的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高和任何血清轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)3倍的正常值上限(ULN)的患者 嚴(yán)重的腎功能損害的患者（肌酐清除率5ULN），應(yīng)在57天內(nèi)再進(jìn)行檢測(cè)確認(rèn)。若重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)患者CK基礎(chǔ)值5ULN，則不可以開(kāi)始治療。 (其它注意事項(xiàng)請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)說(shuō)明書(shū)) 僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考 詳見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)如向阿斯利康中國(guó)報(bào)告不良事件，請(qǐng)通過(guò)以下方式溝通郵件: China.AZDrugS或免費(fèi)熱線: 400 820 8116 或直線電話: 021 5292 9866指南明確的CVD危險(xiǎn)分層：CVD高危、中危、低?；颊吒呶我晃ｋU(xiǎn)因子顯著升高，尤其是膽固醇8 mmol/L（310 mg/dL，如家族性高膽固醇

15、血癥）或血壓180/110 mmHg大多數(shù)其他糖尿病患者（部分年輕的1型DM可能屬于中低危人群）中度慢性腎?。℅FR 3059 mL/min/1.73 m2）SCORE評(píng)估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險(xiǎn)5%但10%中危SCORE評(píng)估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險(xiǎn)1%但5%低危SCORE評(píng)估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險(xiǎn)1.8 mmol/L (70 mg/dL)，已接受他汀治療：目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C 2.6 mmol/L (100 mg/dL)，已接受他汀治療：目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C 3.5 mmol/L (135 mg/dL)，未采用藥物治療：目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C 5.2 mmol/L (200 mg/dL)，未

16、采用藥物治療：目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C 2.6 mmol/L (100 mg/dL)降LDL-C更低些更好，無(wú)論基線水平如何均可從降LDL-C中帶來(lái)獲益1. Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print2. Robinson JG. Eur Heart J. 2016 May 1;37(17):1380-3.尚未發(fā)現(xiàn)存在臨床獲益的LDL-C下限閾值，LDL-C1.8 mmol/L時(shí)繼續(xù)降脂治療仍可進(jìn)一步獲益1NNT：不同CVD風(fēng)險(xiǎn)分層人群減少1例心血管事件所

17、需治療的患者例數(shù)基線LDL-C降低50%后的均值NNTs與基線LDL-C下降50%達(dá)到的LDL-C均值25年CVD絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)極高 高中等起始LDL-C水平（mg/dl）選擇他汀類藥物的基本原則根據(jù)薈萃分析的現(xiàn)有證據(jù)他汀臨床獲益依賴于LDL-C降幅與種類無(wú)關(guān)采用何種他汀治療，應(yīng)取決于他汀的LDL-C降幅是否能夠滿足患者相應(yīng)的治療目標(biāo)對(duì)于極高?；颊?，LDL-C應(yīng)降至盡可能低的水平Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print2016ESC&EAS血脂指南強(qiáng)調(diào)藥物相互作用是導(dǎo)致他汀不良反應(yīng)的重要因素1. 他汀通過(guò)CYP3A4途徑發(fā)生的藥物相互作用，可導(dǎo)致肌病和橫紋肌溶解癥2. 除了瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀，其他多數(shù)類型的他汀均主要通過(guò)肝臟CYP450代謝。Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub a