CT和MRI造影劑的規(guī)范應用和安全防范

1、整理課件1碘造影劑在碘造影劑在CTCT查中的應用查中的應用 - -副反應的發(fā)生、預防和處理副反應的發(fā)生、預防和處理整理課件2 A A：造影劑副反應的發(fā)生造影劑副反應的發(fā)生副反應的發(fā)生因素副反應的發(fā)生因素副反應的發(fā)生率副反應的發(fā)生率整理課件3碘造影劑的副反應類型碘造影劑的副作用碘造影劑的副作用：藥物因素分兩類，一類是與使用劑量、速度無關的過敏反應過敏反應，發(fā)生與否取決于病人的特異性。另一類是物理化學反應物理化學反應，和使用的劑量、速度和溫度等因素有直接關系。病人主觀的情緒反應病人主觀的情緒反應：該類型現(xiàn)象的出現(xiàn)和病人的情緒、心情等狀態(tài)有直接關系。如癔癥、暈厥和心胸不適等。整理課件4對比劑不良反應

2、的機理（一）對比劑不良反應的機理（一） -物理化學反應物理化學反應物理化學反應物理化學反應 ( (劑量相關反應劑量相關反應) ) 滲透壓滲透壓 水溶性水溶性電荷電荷 粘稠度粘稠度化學毒性化學毒性常見的癥狀常見的癥狀惡心、熱感、嘔吐、皮膚潮紅、血管性疼痛等惡心、熱感、嘔吐、皮膚潮紅、血管性疼痛等可預見可預見使用劑量使用劑量注射速度注射速度藥品溫度藥品溫度整理課件5對比劑不良反應的機理（二）對比劑不良反應的機理（二） -類過敏反應類過敏反應類過敏反應類過敏反應 （非（非 劑劑 量量 相相 關反應）關反應） 抗原抗體反應（半抗原白蛋白抗體）抗原抗體反應（半抗原白蛋白抗體） 細胞介質(zhì)釋放（組胺的釋放）

3、細胞介質(zhì)釋放（組胺的釋放） 激活補體系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)活性和纖溶素的升高激活補體系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)活性和纖溶素的升高 精神性反應精神性反應 （迷走神經(jīng)的機制引起）（迷走神經(jīng)的機制引起）類過敏類過敏反應的分級反應的分級 輕度：局部蕁麻疹、瘙癢、紅斑、輕度：局部蕁麻疹、瘙癢、紅斑、 中度：彌漫性蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣中度：彌漫性蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣 重度：過敏性休克、呼吸停止、心跳驟停重度：過敏性休克、呼吸停止、心跳驟停不可預見不可預見與使用劑量和與使用劑量和注注射速度等無關聯(lián)射速度等無關聯(lián)整理課件6個體差異性個體差異性: :過敏體質(zhì)、疾病狀況等過敏體質(zhì)、疾病狀況等碘

4、造影劑的本質(zhì)、特性碘造影劑的本質(zhì)、特性: :離子型、非離子型。離子型、非離子型。給藥方式給藥方式: :手工推注、高壓注射、靜脈點滴。手工推注、高壓注射、靜脈點滴。給藥劑量：給藥劑量：避免超量給藥！避免超量給藥！ 300ML/300ML/天天 副反應發(fā)生的因素副反應發(fā)生的因素整理課件7 人人給藥途徑給藥途徑藥物藥物不良反應不良反應耐受性碘過敏的個體反應性造影劑的抗體高危因素碘的本質(zhì)理化性質(zhì)理化性質(zhì)方式速度溫度三大相關因素三大相關因素整理課件8碘劑副反應的發(fā)生率碘劑副反應的發(fā)生率日本日本Katayama的經(jīng)典研究介紹的經(jīng)典研究介紹整理課件9Katayama Katayama 的研究的研究研究概況研

5、究概況時間：時間：1986.9.11988.6.30 由日本對比劑安全委員會發(fā)起由日本對比劑安全委員會發(fā)起, Katayama , Katayama 教授主持該項研究教授主持該項研究. .采用采用多中心大樣本研究多中心大樣本研究, ,涉及全日本的涉及全日本的198198所醫(yī)療機構(gòu)所醫(yī)療機構(gòu), ,近近3434萬應用病例萬應用病例, , 幾乎包括了日本當時的所有離子型和非離子型對比劑幾乎包括了日本當時的所有離子型和非離子型對比劑. . Katayama Katayama 研究研究成果在成果在19901990年年RSNARSNA上發(fā)表，全球上發(fā)表，全球放射界廣泛接受，成為對放射界廣泛接受，成為對比劑

6、比劑ADRADR發(fā)生率的金標準。發(fā)生率的金標準。整理課件10不良反應的發(fā)生率不良反應的發(fā)生率離子型造影劑離子型造影劑 非離子型造影劑非離子型造影劑 n = 169,284 n = 168,363病例數(shù) 發(fā)生率 不良反應 發(fā)生率 病例數(shù)20,998 12.40%輕中度反應3.09%5,200 70 367 0.22%嚴重反應0.04% 6 63 0.04%非常嚴重反應0.00% (1) 0.00%死亡0.00%(1) 21,428 12.66%總計3.13%5,276 整理課件11離子型造影劑離子型造影劑n = 169,284n = 169,284非離子型造影劑非離子型造影劑n = 168,36

7、3n = 168,363 碘對比劑不良反應碘對比劑不良反應癥狀及發(fā)生率癥狀及發(fā)生率病例數(shù)發(fā)生率癥狀發(fā)生率病例數(shù)77454.58%惡心1.04%174953433.16%蕁麻疹0.47%79050262.97%發(fā)癢0.45%75838692.29%熱感0.92%155531111.84%嘔吐0.36%61427851.65%噴嚏0.24%39818931.12%潮紅0.16%2719750.58%咳嗽0.15%2546760.40%血管性疼痛0.05%803400.20%心悸0.06%1091870.11%面部浮腫0.01%151860.11%腹痛0.02%371590.09%寒戰(zhàn)/顫抖0.03

8、%451580.09%聲音嘶啞0.02%311530.09%胸痛0.03%472880.17%呼吸困難0.04%631750.10%血壓驟降0.01%21300.02%喪失知覺0.00%470.00%心搏停止0.00%1Radiology,1990,Katayama整理課件12不良反應發(fā)生的時間不良反應發(fā)生的時間使用離子型造影劑使用離子型造影劑2142821428例例使用非離子型造影劑使用非離子型造影劑52765276例例未記錄14.4%注射5分鐘外16.0%注射5分鐘內(nèi)22.2%注射時47.3%注射時48.7%注射5分鐘外15.3%注射5分鐘內(nèi)21.6%未記錄14.4%整理課件13結(jié)結(jié) 論論

9、1 1、不良反應的總發(fā)生率、不良反應的總發(fā)生率 離子型造影劑：離子型造影劑：12.66% 12.66% 非離子型造影劑：非離子型造影劑：3.13%3.13%2 2、嚴重不良反應的總發(fā)生率、嚴重不良反應的總發(fā)生率 離子型造影劑：離子型造影劑：0.26%0.26% 非離子型造影劑：非離子型造影劑：0.04%0.04%3 3、非離子型造影劑的安全性高于離子型造影劑，因數(shù)為、非離子型造影劑的安全性高于離子型造影劑，因數(shù)為 6 6。4 4、其它相對風險，其重要性依次遞減為：、其它相對風險，其重要性依次遞減為： 4.14.1、過去造影有不良反應史、過去造影有不良反應史( (因數(shù)為因數(shù)為 5 )5 ) 4.

10、2 4.2、患有心臟病、患有心臟病 ( ( 因數(shù)為因數(shù)為 3 )3 ) 4.3 4.3、有其它過敏史、有其它過敏史 ( ( 因數(shù)為因數(shù)為 2 )2 )5 5、注射方式是次要的相對風險因素、注射方式是次要的相對風險因素整理課件14B：碘劑副反應碘劑副反應 的預防的預防整理課件15一、制定科室應急預案一、制定科室應急預案1 1、制定緊急情況的處理方案：、制定緊急情況的處理方案：指揮搶救：指揮搶救：-當班醫(yī)生當班醫(yī)生搶救措施的執(zhí)行：當班護士搶救措施的執(zhí)行：當班護士有關科室聯(lián)系：有關科室聯(lián)系：-當班技師當班技師聯(lián)系方式聯(lián)系方式-急診科室的電話號碼、負責人電話急診科室的電話號碼、負責人電話2 2、醫(yī)護人

11、員定期培訓，掌握急救的方法，能做到及時而準確醫(yī)護人員定期培訓，掌握急救的方法，能做到及時而準確的處理。的處理。3 3、充分的思想準備，熟練的搶救技能！及時的處理方案！充分的思想準備，熟練的搶救技能！及時的處理方案！整理課件16二、副反應的預防措施二、副反應的預防措施 規(guī)范造影劑的使用流規(guī)范造影劑的使用流程程 落實病人的準備落實病人的準備高危病人的篩選高危病人的篩選必要的必要的造影前預防用藥造影前預防用藥合理水化合理水化注射前對比劑的預熱注射前對比劑的預熱 注射造影劑后的觀察注射造影劑后的觀察整理課件17三、完善科室搶救設施和藥品三、完善科室搶救設施和藥品常備各種急救的器械：血壓計，常備各種急救

12、的器械：血壓計，開口器、吸氧器械開口器、吸氧器械，氣管插管器械；心電監(jiān)護儀；，氣管插管器械；心電監(jiān)護儀；常備搶救藥品：基本搶救藥品常備搶救藥品：基本搶救藥品+特殊?？扑幤诽厥鈱？扑幤罚禾瞧べ|(zhì)激素：氫化可的松，地塞米松；糖皮質(zhì)激素：氫化可的松，地塞米松；抗癲癇藥物：安定針劑；抗癲癇藥物：安定針劑；抗過敏劑：撲爾敏等?？惯^敏劑：撲爾敏等。專人保管，定期檢查，及時補充。保持正常狀態(tài)！專人保管，定期檢查，及時補充。保持正常狀態(tài)！整理課件18四、用藥前的病人準備四、用藥前的病人準備要詳細詢問病人情況：要詳細詢問病人情況：為了防止意外，了解有無高危因素；為了防止意外，了解有無高危因素； 患者本人及法定家屬

13、告知：患者本人及法定家屬告知： 告知患者用藥方法和危險性，消除患者焦慮、恐懼、擔心告知患者用藥方法和危險性，消除患者焦慮、恐懼、擔心等不良心理。等不良心理。簽署知情同意書。簽署知情同意書。必要的增強前用藥：必要的增強前用藥：過敏因素病例：提前過敏因素病例：提前1212小時強的松口服。小時強的松口服。水電解質(zhì)平衡紊亂病例：糖尿病、多發(fā)骨髓瘤和腎功能不全水電解質(zhì)平衡紊亂病例：糖尿病、多發(fā)骨髓瘤和腎功能不全等，預先補充足夠的水份，給與水化；等，預先補充足夠的水份，給與水化；建議：建議：給藥前給藥前4 4小時到給藥后小時到給藥后2424小時內(nèi)平均每小時口服小時內(nèi)平均每小時口服100ml100ml水水整

14、理課件19五、五、認識高危因素認識高危因素 過敏體質(zhì)：哮喘、濕疹、蕁麻疹、食物或花粉過敏、神經(jīng)性皮炎等過敏體質(zhì)：哮喘、濕疹、蕁麻疹、食物或花粉過敏、神經(jīng)性皮炎等 嚴重心血管疾?。簢乐匦难芗膊。?嚴重肺部疾病：嚴重肺部疾?。簢乐啬I功能不全：嚴重腎功能不全：明顯的焦慮患者：明顯的焦慮患者： 近期使用造影劑者近期使用造影劑者高齡病人和嬰幼兒：脫水和電解質(zhì)失平衡表現(xiàn)不典型。高齡病人和嬰幼兒：脫水和電解質(zhì)失平衡表現(xiàn)不典型。整理課件20 六、六、CTCT檢查碘劑應用禁忌癥檢查碘劑應用禁忌癥 明確的對碘劑嚴重過敏者；明確的對碘劑嚴重過敏者；嚴重甲狀腺功能亢進者；嚴重甲狀腺功能亢進者；整理課件21七、對高危

15、患者的預防措施七、對高?；颊叩念A防措施 1 1 使用低限劑量的造影劑使用低限劑量的造影劑 2 2 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 3 3 預防用藥：預防用藥： 抗組織胺藥，撲爾敏、非那根抗組織胺藥，撲爾敏、非那根 H2 H2西米替??；西米替?。?糖皮質(zhì)激素類，口服甲基強的松龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素類，口服甲基強的松龍 靜脈地塞米松注射。靜脈地塞米松注射。 如需鎮(zhèn)靜：安定等如需鎮(zhèn)靜：安定等 整理課件22非加熱組非加熱組加熱組加熱組應用前應用前6.02%,6.02%,應用后應用后0.21%,P0.21%,P0.010.01八、減少造影劑反應的措施八、減少造影劑反應的措施 -對比劑的預熱對比劑

16、的預熱沈陽軍區(qū)總院4440例臨床觀察結(jié)果造影劑加熱組造影劑加熱組整理課件23九、減少造影劑反應的措施九、減少造影劑反應的措施 -注射造影劑后的觀察注射造影劑后的觀察保留靜脈通路保留靜脈通路（特別是對高?；颊撸ㄌ貏e是對高?；颊撸┰谠鰪姾罂赡馨l(fā)生碘過敏反應在增強后可能發(fā)生碘過敏反應保留靜脈通路通暢，可爭分奪秒地搶救危重病人保留靜脈通路通暢，可爭分奪秒地搶救危重病人病人需留置觀察至少病人需留置觀察至少1515分鐘（因為分鐘（因為75%75%的副反應在的副反應在1515分分鐘內(nèi)發(fā)生）鐘內(nèi)發(fā)生）整理課件24C: 碘劑副反應的處理整理課件25碘劑不良反應的處理原則 碘過敏反應不可避免！碘過敏反應不可避免

17、！ 大宗資料統(tǒng)計，血管內(nèi)注射碘造影劑的死亡率大宗資料統(tǒng)計，血管內(nèi)注射碘造影劑的死亡率為為1/201/20萬。萬。 一旦發(fā)生變態(tài)反應，應立刻停止注射，保一旦發(fā)生變態(tài)反應，應立刻停止注射，保留血管內(nèi)針頭或?qū)Ч?，以便采取治療措施。留血管?nèi)針頭或?qū)Ч?，以便采取治療措施?保持呼吸道通暢、吸氧；保持靜脈通暢；再根保持呼吸道通暢、吸氧；保持靜脈通暢；再根據(jù)變態(tài)反應嚴重度的不同，分別采取措施。據(jù)變態(tài)反應嚴重度的不同，分別采取措施。整理課件26輕度副反應的臨床表現(xiàn)輕度副反應癥狀：輕度副反應癥狀：（1 1）皮膚反應：皮膚潮紅，有的出現(xiàn)局）皮膚反應：皮膚潮紅，有的出現(xiàn)局 限性蕁麻疹等。限性蕁麻疹等。（2 2）消化

18、系統(tǒng)：腹部不適、惡心、嘔吐）消化系統(tǒng)：腹部不適、惡心、嘔吐（3 3）呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱感、咳嗽、流涕等。）呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱感、咳嗽、流涕等。（4 4）神經(jīng)系統(tǒng)：輕度焦慮，緊張。）神經(jīng)系統(tǒng)：輕度焦慮，緊張。整理課件27輕度副反應的處理輕度反應處理：輕度反應處理： 停藥后安慰患者不要緊張，張口深呼吸，根據(jù)癥狀可給予止吐藥、H2受體阻滯劑，必要時肌注地塞米松、抗組胺藥物，多在短時間內(nèi)治愈。整理課件28中度不良反應的表現(xiàn)中度不良反應的表現(xiàn)（1 1）皮膚反應：眼瞼、顏面水腫，中重度蕁麻疹等。）皮膚反應：眼瞼、顏面水腫，中重度蕁麻疹等。（2 2）消化系統(tǒng)：劇烈嘔吐、劇烈腹痛等。）消化系統(tǒng)：劇烈嘔吐、劇烈腹痛等。

19、（3 3）呼吸系統(tǒng)：支氣管痙攣、呼吸困難等。）呼吸系統(tǒng)：支氣管痙攣、呼吸困難等。（4 4）循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、偶發(fā)室性早搏、房性早搏等。）循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、偶發(fā)室性早搏、房性早搏等。（5 5）神經(jīng)系統(tǒng)：）神經(jīng)系統(tǒng)： 昏厥、抽搐和短暫昏迷等。昏厥、抽搐和短暫昏迷等。 此型應積極、快速治療?？山o予抗組胺藥物、鎮(zhèn)靜藥此型應積極、快速治療?？山o予抗組胺藥物、鎮(zhèn)靜藥物、激素。此型臨床預后尚好。物、激素。此型臨床預后尚好。整理課件29中度副反應處理中度副反應處理1 1、除采取一般措施外，將患者置頭低足、除采取一般措施外，將患者置頭低足高位，測血壓等生命體征監(jiān)護；高位，測血壓等生命體征監(jiān)護；2 2、如果血壓下

20、降合并心動過緩，用、如果血壓下降合并心動過緩，用0.1250.1250.15mg0.15mg異丙腎上腺素緩慢靜異丙腎上腺素緩慢靜脈注射；脈注射；整理課件30中度副反應處理中度副反應處理3 3、如、如血壓下降伴呼吸困難血壓下降伴呼吸困難者，可靜脈注射氨茶堿者，可靜脈注射氨茶堿0.125g0.125g，緩慢滴注?；蚰I上腺素，緩慢滴注?；蚰I上腺素0.50.51mg1mg皮下皮下注射。注射。 如出現(xiàn)如出現(xiàn)喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣及肺水腫時喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣及肺水腫時，及時給予腎上腺素及時給予腎上腺素0.50.51mg1mg皮下注射，皮下注射，3030分鐘后分鐘后可以重復使用?？梢灾貜褪褂?/p>

21、。可以同時給與地塞米松可以同時給與地塞米松101020mg20mg肌肉注射。肌肉注射。非那根、異丙嗪等盡量不用。非那根、異丙嗪等盡量不用。整理課件31重度不良反應的表現(xiàn)重度不良反應的表現(xiàn) （1 1）皮膚反應：嚴重蕁麻疹、嚴）皮膚反應：嚴重蕁麻疹、嚴重紅斑等。重紅斑等。 （2 2）呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、重度）呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、重度支氣管痙攣、急性肺水腫、呼吸衰支氣管痙攣、急性肺水腫、呼吸衰竭等。竭等。整理課件32重度不良反應的表現(xiàn)重度不良反應的表現(xiàn) （3 3）循環(huán)系統(tǒng)：各種心律失常、）循環(huán)系統(tǒng)：各種心律失常、循懷衰竭、心室顫動乃至心臟停搏。循懷衰竭、心室顫動乃至心臟停搏。整理課件33 此型不良反

22、應發(fā)生率極低，但一旦此型不良反應發(fā)生率極低，但一旦發(fā)生，可危及生命。因此必須緊急搶救，發(fā)生，可危及生命。因此必須緊急搶救，行心、肺復蘇，此型預后較差。立即根行心、肺復蘇，此型預后較差。立即根據(jù)病情，就地立即給與抗過敏、抗休克據(jù)病情，就地立即給與抗過敏、抗休克措施；措施；重度副反應的處理重度副反應的處理整理課件34 呼吸、心臟驟停時，立即進行心肺復蘇，呼吸、心臟驟停時，立即進行心肺復蘇，同時通知急診科、麻醉科配合搶救，進行氣管插管；病人初步穩(wěn)定后立即進入急診科繼續(xù)治療。 腦水腫可用甘露醇對癥處理。 如出現(xiàn)嚴重心律失常按相關方法搶救。 重度副反應的處理重度副反應的處理整理課件35CT室重度過敏反應

23、處理流程醫(yī)生：醫(yī)生：立即組織就地搶救，提出搶救方案；護士：護士：停用碘液，建立保留靜脈通道， 保持呼吸道通暢，吸氧，執(zhí)行搶救醫(yī)囑。技術員：技術員：協(xié)助搶救，通知急診科；初步處理后，病情穩(wěn)定后，可在CT室繼續(xù)觀察；嚴重病例，送急診科搶救。整理課件36過敏休克臨床表現(xiàn)特點 本病均有明確的誘因，休克的出現(xiàn)與否和過敏藥物的數(shù)量沒有直接關系。 發(fā)病突然，大都猝然發(fā)生； 約90%以上患者在接受病因抗原后（例如使用碘劑、青霉素G注射等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀；10%患者癥狀起于用藥半小時以后；整理課件37過敏休克的癥狀兩大特點有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降，多數(shù)到10.6/6.6 kPa (80/50mmHg)以下，病

24、人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關的伴發(fā)癥狀 ：皮膚表現(xiàn)、呼吸道表現(xiàn)、呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)和意識變化。整理課件38過敏休克的前兆表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，皮膚潮紅、瘙癢，蕁麻疹，還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞。呼吸道阻塞癥狀呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。循環(huán)衰竭表現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn) 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱，肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，可并發(fā)心肌梗塞。意識方面的改變意識方面的改變 先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈

25、；意識不清或完全喪失，抽搐、肢體強直等。其他癥狀其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。 整理課件39過敏休克狀態(tài)的急救用藥 腎上腺素腎上腺素皮下注射或肌注0.51mg,也可用0.10.5mg緩慢靜注(以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10ml),如療效不好,可改用48mg靜滴(溶于5%葡萄糖液5001000ml) 地塞米松針劑地塞米松針劑：10mg靜脈推注。 補充液體：補充液體：糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂藥物。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂藥物。整理課件40過敏休克的鑒別診斷 迷走血管性昏厥迷走血管性昏厥 多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水、緊張或低血糖多發(fā)