糖尿病一體化實施方案2018(共12頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上糖尿病一體化管理項目實施方案為了切實做好糖尿病患者的健康管理服務工作，確保糖尿病管理工作的順利實施，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，合理配置和利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力，根據(jù)中省市有關政策精神，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。一、指導思想以國家、省、市、縣醫(yī)改政策為指導，以提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生均等化服務為核心，以提升農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)綜合服務能力為目標，按照“?；?、強基層、建機制”的要求，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，大力推行分級診療制度，促進鎮(zhèn)級衛(wèi)生院提升服務能力、技術和管理水平，建立縣鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務管理一體化新機制，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)藥衛(wèi)生差距，著力解決群眾“看病難、

2、看病貴”問題，并以此項工作為抓手，規(guī)范糖尿病診療標準和診療流程。     二、工作目標和任務通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢病管理項目，建立糖尿病患者健康管理檔案，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)移。完善分級診療制度和雙向轉(zhuǎn)診制度，基本達到“預防在基層、小病不出鎮(zhèn)、大病不出具”的改革目標任務。力爭達到糖尿病“發(fā)現(xiàn)率為60%，管理率為80%”的目標，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、價廉、便捷的醫(yī)療服務。三、糖尿病組織機構(gòu)(1） 糖尿病一體化領導小組 組 長：院長 副組長：副院長 成 員：xxx xxx xxx xxx xxx設項目管理辦公室在疾病預防控制科

3、，xxx負責日常工作。 （二）糖尿病防治專家組組 長：xxx 副組長：XXX成 員：XXX XXX XXX XXX（三） 質(zhì)量監(jiān)督考核小組組 長：xxx成 員：xxx xxx xxx xxx（四）三級網(wǎng)絡體系工作職責縣級醫(yī)院：負責?？婆嘤?、病案分析及討論、制定質(zhì)量考核細則、建立糖尿病患者救治快速通道，接受轉(zhuǎn)診。鎮(zhèn)衛(wèi)生院：按照糖尿病診療標準負責首診糖尿病患者資料審核、糖尿病患者基本治療、健康宣教、危重糖尿病患者轉(zhuǎn)診工作。村衛(wèi)生室：在縣鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員指導下負責糖尿病首診工作，建立糖尿病患者健康檔案，進行日常的隨訪與健康教育，旨在個人行為干預需要達到預期效果。 四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病管理職責分工（

4、一）鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病管理部門：鎮(zhèn)衛(wèi)生院應建立由內(nèi)科、公衛(wèi)科共同組成的糖尿病防治工作組，建立糖尿病健康教育小屋、健康市民學校。主要內(nèi)容包括糖尿病疾病診療、個體化咨詢、并發(fā)癥篩查等工作，并建立糖尿病患者管理制度和計劃，納入院內(nèi)考核內(nèi)容。分工如下：1.內(nèi)科：糖尿病管理對象的診斷與隨訪，主要由鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科負責，完成糖尿病對象的確診、卡的填寫登記及糖尿病的隨訪。內(nèi)科可以采用下列2種方法完成此項工作：由內(nèi)科門診完成，并納入內(nèi)科常規(guī)工作內(nèi)容。有條件的，可以設立糖尿病?？崎T診。2.公衛(wèi)科：鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)科人員可以將村、社區(qū)流調(diào)發(fā)現(xiàn)的糖尿病病人，作為糖尿病管理對象的補充。同時，對未按時來院隨訪的糖尿病病人，及時督促

5、預約，必要時主動上門隨訪。另外，需承擔糖尿病病卡的一級質(zhì)控及資料輸入等工作。質(zhì)控合格后的資料，上報縣醫(yī)院疾控科。同時，公衛(wèi)科應組織村、社區(qū)居民開展健康教育活動（如講座、板報、宣傳資料等），增加居民慢性病防治知識；也可以組織居民開展糖尿病自我管理活動，提高生活質(zhì)量。（二）資料輸入：1.鎮(zhèn)衛(wèi)生院應安排專職人員進行質(zhì)控和電腦輸入，負責管理卡的復核和錄入、上報等工作。2.卡的管理：原始卡保留在鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每月抽查上報卡10%，要求錄入總項目合格率達95%以上，并上報縣醫(yī)院?？h醫(yī)院可隨機調(diào)用抽查質(zhì)控。管理卡上報的及時率和合格率：上報及時率=及時上報月數(shù)/12*100%錄入總項目合格率=(卡數(shù)*合格項目數(shù))

6、/(卡數(shù)*項目數(shù)) 95以上為合格(三）報告時限：鎮(zhèn)衛(wèi)生院專職人員應在每月最后一天前上報縣醫(yī)院疾控科。五、實施步驟第一階段（2018年11月30日-12月31日）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立糖尿病防治管理小組，并制定具體工作方案，明確專人負責，設置管理門診，制度規(guī)范上墻。對相關人員進行業(yè)務知識和管理技能培訓。第二階段（2018年1月1日-2月28日）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排醫(yī)生入戶調(diào)查，核實糖尿病人數(shù)及相關信息，完善糖尿病及高危人群檔案管理。對確診的型糖尿病建檔率達到100%。第三階段（2018年3月1日-5月31日）：1.成立以“糖尿病疾病診療，個體化咨詢、并發(fā)癥篩查”為主要內(nèi)容的糖尿病健康教育小屋；

7、以及糖尿病健康教育市民學校，健康市民學校每月授課至少一次。2.實行雙向轉(zhuǎn)診制度，將篩查及診斷具有糖尿病指征的危重癥患者轉(zhuǎn)往寧強縣天津醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療和監(jiān)測。3.進行糖尿病科普知識宣講和義診工作。并采用多種形式，如板報、宣傳冊、宣傳欄等進行健康宣傳。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開啟“糖友網(wǎng)”微信服務。4.建立測血糖制度，搞好首診登記工作。5.對已建檔患者，每年面對面隨訪至少四次（每次隨訪提供血糖測量），體檢一次。隨訪內(nèi)容：一般檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預，用藥指導、健康教育。并完成相應檔案。第四階段（2018年6月1日-6月30日）：對糖尿病防治管理工作進行全面總結(jié)，匯總相關資料

8、，并上報縣醫(yī)院疾控科。六、結(jié)算方式：“一站式報銷”經(jīng)確診為糖尿病患者，全部納入慢性病管理，按照漢中市確定的特殊慢性病糖尿病門診治療定額標準，到縣級醫(yī)院醫(yī)?？七M行“一站式報銷”。七、工作要求1.加強領導，夯實責任，成立工作領導小組，落實專人負責糖尿病患者健康管理，確保糖尿病一體化項目穩(wěn)步推進。2.糖尿病健康教育小屋、健康市民學校應配備至少一名受過專門培訓的糖尿病醫(yī)生和一名健康教育護士，定期開設教育課程。3.建立聯(lián)絡員協(xié)商溝通機制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立一名轉(zhuǎn)診聯(lián)絡人，對不能解決的問題，及時與天津醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)。4.加強宣傳，使糖尿病患者自愿接受服務，提高糖尿病患者建檔率。八、考核指標1.糖尿病患者健康管理

9、率=累計管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。2.糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。3.管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100%。附件1：糖尿病管理規(guī)范糖尿病管理規(guī)范一、服務內(nèi)容1、篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行針對性的健康教育，每年至少測量兩次空腹血糖或和兩次餐后血糖，并接受健康指導。2、糖尿病診斷（1）糖尿病分型2型糖尿?。阂葝u細胞破壞導致胰島素絕對缺乏，具有免疫介導和特發(fā)性特征2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌不足其他特殊類

10、型糖尿?。阂蛱谴x相關基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病導致的繼發(fā)性糖尿病妊娠糖尿?。喝焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。（2）2型糖尿病確診參考中國2型糖尿病防治指南（2013年版）中提供的WHO（1999年）糖尿病診斷標準，糖代謝狀態(tài)分類標準（表1，表2）糖代謝狀態(tài)分類（表一）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖2hPG正常血糖6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量（IGT）7.07.8-11.1糖尿病7.011.1注明：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR,即糖尿病前期）糖尿病的診斷標準（表二）診斷標準

11、靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）糖尿病癥狀（多飲，多食、多尿、體重下降）+隨機血糖11.1空腹血糖（FPG）或7.0葡萄糖負荷后2h血糖11.1注：采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖；空腹狀態(tài)是指至少8小時沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量異常。3、隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖監(jiān)測，至少進行4次面對面隨訪，間隔控制在80-100天之間，兩次面對面隨訪之間新增的隨訪可以通過電話方式。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7 mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180

12、mmHg和舒張壓110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分）；體溫超過39或其他的突發(fā)異常情況，如出現(xiàn)視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應在2周內(nèi)駐點隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體重指數(shù)（BMI）,檢查足背動脈（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（6）隨訪管理方式

13、。門診隨訪管理門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫糖尿病患者管理隨訪表，通過門診隨訪促進社區(qū)團隊服務的形式，推動醫(yī)防結(jié)合，解決公共衛(wèi)生醫(yī)生缺乏臨床知識的主要問題，提高患者的依從性。社區(qū)個體隨訪管理社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理，并按照要求填寫糖尿病患者管理隨訪表。社區(qū)群體隨訪管理社區(qū)醫(yī)生可以通過在社區(qū)設立糖尿病患者自我管理小組、糖尿病俱樂部、健康講座等多種形式開展患者群組管理，并按照要求填寫糖尿病管理隨訪表。（四）分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第

14、一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加藥物劑量，更換或增加不同類的降糖藥物（填寫接診記錄表，裝入檔案）。2周內(nèi)隨訪，可以采用電環(huán)電話隨訪的方式，但需記錄隨訪的情況。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況?？梢圆扇‰娫掚S訪的方式，但需記錄隨訪的情況。若病人拒絕轉(zhuǎn)診、或轉(zhuǎn)診后拒絕隨訪，需本人簽字確認。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪中評估疾病進展情況，告訴患者出

15、現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（五）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、和運動功能等進行粗測判斷，輔助檢查項目同老年人。二、服務流程1.測量血糖、血壓2.評估是否存在危急情況：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg有意識或行為改變呼氣有爛蘋果樣丙酮味心悸、出汗食欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動過速體溫超過39視力模糊、眼痛欲減退心悸、出

16、汗血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L），無藥物不良反應，無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。告訴所有患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診進行針對性生活方式指導每年應進行一次較全面健康檢查。評估上次就診到此次就診期間癥狀并存的臨床癥狀最近一次各項輔助檢查結(jié)果測量體重，計算BMI，檢查足背動脈搏動生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等服藥情況按期隨訪轄區(qū)內(nèi)35歲以上確診為2型糖尿病的常住居民區(qū)內(nèi)內(nèi)根據(jù)評估結(jié)果進行分類干預調(diào)整藥物，2周內(nèi)隨訪初次出現(xiàn)血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L，下同）或藥物不良反應。連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或

17、原有并發(fā)癥加重有上訴情況之一的緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況三、服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（2） 隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤、家庭訪視、群組隨訪等方式。（3） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過入戶調(diào)查和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。（4） 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用

18、中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（5） 加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。（6） 每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。每次隨訪應做到：掌握病情，指導規(guī)范治療和日常生活起居，包括對飲食、適當?shù)捏w育鍛煉做出針對性的指導，督促患者按時接受醫(yī)學監(jiān)護，面對面進行健康教育。（七）對控制不良的糖尿病患者應了解病人得到醫(yī)療保障的情況，并可以采取一定措施，保證患者得到適當?shù)尼t(yī)療照顧。必要時（如糖尿病診斷尚未明確、發(fā)現(xiàn)病人血糖異常升高，或出現(xiàn)急性并發(fā)癥、嚴重慢性并發(fā)癥等），可進行雙向轉(zhuǎn)診，或建議病員赴上一級醫(yī)院診治，并做好病史記錄。糖尿病管理級別和管理要求：根據(jù)糖尿病控制情況（以血糖為主要指標，糖尿病其他控制目標為輔助指標），確定不同的糖尿病管理級別（理想、一般、不良）及隨訪間隔，為更好管理，可提前預約下次隨訪時間，具體如下：管理級別隨訪間隔提前提示時間理想控制3-6個月15天一般控制3個月10天控制不良1個月7天（三）糖尿病管理效果評價指標：1、個體評價指標：級別（理想、一般控制、控制不良），血糖指標同前。2、總體評價指標：每季度、每半年對轄區(qū)糖尿病管理情況進行總體評價。轄區(qū)糖尿病管理的評價指標是規(guī)范管理率和控制率。