nk篇溶血性貧血概述解讀

1、溶血性貧血 概述概念溶血 RBC非自然衰老而提前受破壞的過程溶血性貧血 RBC破壞BM代償能力溶血性疾患 RBC破壞BM代償能力溶血性黃疸 溶血性疾患伴黃疸生成減少破壞過多失血干細胞復(fù)制和分化異常紅細胞分化或生成障礙BM異常組織浸潤RBC內(nèi)在缺陷外來因素急性慢性AA，純紅AAHbDNAIDAMA白血病MMMF膜酶蛋白機械性化學(xué)性免疫性單核巨噬細胞增多生物 按病因和發(fā)病機制分類RBC破壞場所 脾 肝等其他單核巨噬系統(tǒng) 原位溶血（無效RBC生成） 循環(huán)血流中血管外溶血血管內(nèi)溶血遺球、AIHA、血型不合、PNH發(fā)病機制RBC衰老和清除RBCHb血紅素珠蛋白膽綠素Fe 2+間接膽紅素+葡萄糖醛酸直接膽

2、紅素經(jīng)膽汁分泌肝腸循環(huán)腸菌糞、尿膽元場所：單核巨噬系統(tǒng)（血管外）血管內(nèi)溶血血漿游離Hb高鐵Hb高鐵血紅素腎尿含鐵血黃素結(jié)合珠蛋白（1糖蛋白）白蛋白血結(jié)素（糖蛋白）肝臟氧化分解高鐵HbHb尿、糞膽元臨床分類 先天、后天 血管內(nèi)、外 RBC內(nèi)在缺陷、外在因素臨床表現(xiàn)急性溶血（血管內(nèi)） 寒戰(zhàn) 腰酸背痛 面白、黃疸 頭痛、嘔吐 濃茶色尿、腎衰 嚴重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿慢性溶血（血管外） 貧血、黃疸 脾肝腫大 膽石癥 肝功能損害 深黃色尿?qū)嶒炇覚z查血常規(guī) Hb RBC形態(tài)異常 (多染性、Howell-Jolly小體、cabot環(huán)、紅細胞碎片) 外周血出現(xiàn)幼紅細胞 Howell-Jolly小體ca

3、bot環(huán)紅細胞碎片鐮狀紅細胞球形紅細胞實驗室檢查 網(wǎng)織紅細胞實驗室檢查 BM 紅系增生明顯活躍實驗室檢查 血液生化 游離Hb 血清珠蛋白 膽紅素 尿液 含鐵血黃素（Rous試驗）+ 尿膽紅素+ 尿膽元+ 尿隱血+ RBC壽命測定診斷步驟肯定溶血證據(jù) RBC破壞血管外 高膽紅素血癥 糞、尿膽元血管內(nèi) Hb血癥/尿 血清結(jié)合珠蛋白 含鐵血黃素尿 RBC代償增生 網(wǎng)織紅細胞外周血出現(xiàn)幼紅細胞BM幼紅細胞增生 RBC壽命縮短RBC形態(tài)異常 吞噬RBC及自身凝集反應(yīng) Heinz小體 滲透脆性改變 RBC壽命縮短確定溶血部位血管外 高膽紅素血癥 糞、尿膽元血管內(nèi) Hb血癥/尿 血清結(jié)合珠蛋白尋找溶血原因病

4、史明確不明Coombs test(+)(-)AIHARBC形態(tài)Hams test糖水T熱溶血T 畸形正常RBC脆性Hb電泳等Hb病 Hb電泳G6PD高鐵Hb還原TPNH治療 祛除病因 糖皮質(zhì)激素 AIHA、PNH 脾切除 免疫抑制劑 輸血 RBC懸液 洗滌RBC懸液 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）因某種原因產(chǎn)生紅細胞自身抗體使紅細胞破壞加速所引起的溶血性貧血 由于引起紅細胞破壞的自身抗體在37溫度下對紅細胞膜抗原的親和力最強而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型 溫抗體型是AIHA中

5、最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見溫抗體型AIHA原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、 SLE、感染、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細胞表面，激活補體常見藥物：利福平病 因診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1. 起病 發(fā)病多較緩慢，可反復(fù)發(fā)作. 急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)2. 癥狀 慢性輕至中度貧血，黃疸,肝脾可呈輕至中度腫大3. 繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病4. 特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征（二）實驗室檢查1.血常規(guī) Hb；Ret.； 紅細胞形態(tài) 球形RBC,體積較大的RBC,

6、有核RBC2.骨髓象 以紅細胞系增生為主3.血清膽紅素 間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗） 直接陽性，間接大多陰性。少數(shù)Coombs試驗呈陰性，但激素治療有效治 療去除病因、治療原發(fā)病感染(應(yīng)積極控制)，可疑藥物(立即停用)腫瘤（如卵巢腫瘤等，可行手術(shù)切除)糖皮質(zhì)激素溫抗體型AIHA的首選藥物治療潑尼松1-1.5mg/kg/dHb、Ret正常后1周減量,最初藥物可每兩周左右減量5-10mg，20mg/d以下劑量時減量速度應(yīng)更緩慢，以防止病情反復(fù)。小量(5-10mg/d)維持(=6月)脾切除糖皮質(zhì)激素治療無效需要15mg天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者不能耐受激素副作用者免疫

7、抑制劑（應(yīng)用指征）激素或脾切除均不能緩解者；其他藥物治療無效，而脾切除又有禁忌證者；急性溶血危象靜脈激素治療無效或常規(guī)激素治療須較大劑量維持者，如潑尼松量10mg/d以上才能維持者。其它治療：大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對溫抗體型AIHA可能有效，但價格昂貴，只有短暫療效血漿置換術(shù)：用于治療無效的危重病例達那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA支持治療洗滌紅細胞葉酸 由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對不足陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH是一種后天獲得性造血干細胞基因突變引起的溶血病。異常血細胞缺乏一組通過糖化肌醇磷脂(GPI)連接在細胞表面的膜蛋白，導(dǎo)致細胞功能發(fā)生變化。臨床上常有

8、慢性貧血及血管內(nèi)溶血發(fā)作，溶血重時則有血紅蛋白尿。診斷要點診斷要點（一）臨床表現(xiàn) 慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便） 以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染 再障-PNH綜合征 全血細胞（二）實驗室檢查： 血象：Hb，全血細胞，小細胞低色素 骨髓象：紅系增生 血管內(nèi)溶血證據(jù) 特異性血清學(xué)試驗 酸化血清溶血試驗（Ham試驗）：+ 蔗糖溶血試驗：+ 蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血試驗：+ 膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺乏治治 療療預(yù)防急性溶血發(fā)作的誘因急性溶血的處理： 去除誘因 糖皮質(zhì)激素 6%右旋糖酐 5001000ml靜脈滴注 預(yù)防急性腎衰竭：堿化尿液血栓形

9、成的防治貧血的治療 雄激素、葉酸、補充鐵劑、洗滌紅細胞異基因骨髓移植臨床表現(xiàn)急性溶血（血管內(nèi)） 寒戰(zhàn) 腰酸背痛 面白、黃疸 頭痛、嘔吐 濃茶色尿、腎衰 嚴重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿?qū)嶒炇覚z查 血液生化 游離Hb 血清珠蛋白 膽紅素 尿液 含鐵血黃素（Rous試驗）+ 尿膽紅素+ 尿膽元+ 尿隱血+ RBC壽命測定尋找溶血原因病史明確不明Coombs test(+)(-)AIHARBC形態(tài)Hams test糖水T熱溶血T 畸形正常RBC脆性Hb電泳等Hb病 Hb電泳G6PD高鐵Hb還原TPNH診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1. 起病 發(fā)病多較緩慢，可反復(fù)發(fā)作. 急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)2. 癥狀 慢性輕至中度貧血，黃疸,肝脾可呈輕至中度腫大3. 繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)