尿管脫落個案分析

1、留置導(dǎo)尿管脫落原因分析討論時間： 2017年 5 月 6 日 地點(diǎn)：骨外二科醫(yī)辦室 主持人：王小明、況曉梅 主查人：況曉梅 參加人員：王小明、況曉梅、尹仁群、王亞利、徐佩佩、沈艷、劉佩、唐萍、 尹玉梅、楊金秀、徐靜、李靜、謝露、劉珊珊、王美倩 況曉梅：患者，女，邱桂銀， 84 歲，以“摔傷至右髖部腫痛、活動受限 2 小時”之主訴，于 2017-04-26 13:33 收入我科。入院時神志清，精神差， 患者近幾年出現(xiàn)記憶力減退，認(rèn)人識物功能減退，生活能力部分自理?；颊?于4月30日12:15分突然出現(xiàn)嘔吐，嘔吐咖啡色胃液約200ml。意識呈嗜睡 狀，雙瞳孔等大等圓約0.2cm,對光反射遲鈍，P

2、104次/分，R 21次/分， Bp 80/50mmH，g 立即報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、給保護(hù)胃粘 膜、止吐、補(bǔ)液對癥治療,告病危,遵醫(yī)囑行留置導(dǎo)尿,嚴(yán)格記錄出入量。 防脫管 16分,床尾懸掛醒目標(biāo)識,給予宣教。于 5 月 4 日 22:20 呈嗜睡狀, 陣陣躁動,自行將尿管拔除,拔除后自行小便一次,量少。 5 月 5 日 10:00 因膀胱充盈,誘導(dǎo)排尿無效后遵醫(yī)囑再次行留置導(dǎo)尿?，F(xiàn)對此不良事件進(jìn)行 討論分析,提出整改措施,防止此類意外事件再次發(fā)生。 王美倩：值班人員未履行本班職責(zé),未按分級護(hù)理及時巡視病房。 劉珊珊：該患者意識不清醒,有躁動,未使用約束帶。謝露：兩頭班和夜班未

3、及時評估患者病情,對有躁動和意識改變的患者未嚴(yán) 格執(zhí)行交接班制度。李靜：患者及家屬遵醫(yī)依從性差，對其不重視。 徐靜：患者睡眠晝夜顛倒，夜間患肢疼痛難以睡眠。 楊金秀：陪護(hù)人員更換頻繁，不固定。 尹玉梅：陪護(hù)人員白天上班，夜間照顧患者，身心憔悴，兒女因其母住院意 見不統(tǒng)一有所怨言而照顧不周。唐萍：護(hù)理人員對其家屬宣教次數(shù)不夠，告知注意事項(xiàng)不夠詳細(xì)。 劉佩：護(hù)理人員未將導(dǎo)管脫落導(dǎo)致的不良后果告知患者家屬，未引起家屬的 重視。沈艷：床尾懸掛防脫管標(biāo)示不夠醒目，未起到警示作用。 徐佩佩：患者大便失禁，家屬為其擦洗方便，不愿使用約束帶，將其自行拆 除。王亞利：放置尿管的位置不當(dāng)。 尹仁群：患者尿道口松弛

4、，插尿管前未認(rèn)真評估患者，未選擇合適的尿管型 號，氣囊注水量不夠。尿管置入時間過長，對尿管氣囊未進(jìn)行再次評估。 況曉梅：大家分析的很實(shí)際，也很全面，下面我來補(bǔ)充幾點(diǎn)：1、作為科室護(hù)士長， 首先我監(jiān)管不力。 2、對脫管等意外事件的學(xué)習(xí)、 培訓(xùn)次數(shù)不夠； 3、 質(zhì)控員未履行職責(zé)，處罰力度不夠； 4、護(hù)理人員“以病人為中心”的服務(wù) 理念不強(qiáng)； 5、護(hù)士自負(fù)，不重視患者家屬的宣教； 6、患者衣物不合理； 7、 護(hù)士對患者躁動原因未進(jìn)行分析，是否因夾閉尿管時間過長，膀胱充盈； 8、 患者留置尿管時間過長，是否存在泌尿系感染，是否有尿痛現(xiàn)象；9、護(hù)患溝通時間、技巧不當(dāng)。王小明：大家分析的很全面，護(hù)士長總結(jié)

5、的也很到位，下面我也說一下醫(yī)生 方面的原因：首先，醫(yī)生對留置尿管時間長的患者，沒有嚴(yán)格掌握拔管的指 針；醫(yī)生在開具留置尿管后未對家屬告知其風(fēng)險；對意識障礙、躁動的患者 未及時使用鎮(zhèn)靜藥物。改進(jìn)措施：1 、各班應(yīng)床頭交接管道的位置及通暢情況，經(jīng)常巡視，防止管道脫出。 ?2、告之患者及家屬保持管道的妥善位置，避免導(dǎo)管受壓、扭曲，翻身 時注意勿牽拉。? ?3 、患者躁動時， 應(yīng)有專人看護(hù)或進(jìn)行肢體約束， 以免患者自行拔 出。? 4 、對外出檢查或下床活動的患者， 應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜 接牢固；進(jìn)行各種護(hù)理操作時，注意避免牽拉。? ?5 、對存在管路滑脫危險的患者， 應(yīng)告知本人及家屬， 使其充分

6、了 解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。?6、必要時在家屬同意情況下采取適當(dāng)?shù)募s束，并做好交接班。出 現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。心電監(jiān)護(hù)模式調(diào)節(jié)錯誤原因分析時間： 2017年 7月 17日 地點(diǎn)：骨外二科醫(yī)辦室 主持人：王小明、況曉梅 主查人：況曉梅 參加人員：王小明、況曉梅、尹仁群、徐佩佩、沈艷、劉佩、唐萍、尹玉梅、楊金秀、徐靜、李靜、劉珊珊、王美倩 況曉梅：患者，陳朝洪，男， 47 歲，于 2017 年 7 月 13 日 21:00 以“摔傷致 頭痛頭暈 4 小時”之主訴入院。入院時神志清，精神差，雙瞳孔等大等圓約 0.3cm,對光反射靈敏。T 36.3 ° C, P 8

7、6次/分，R20次/分，Bp176/110mmHg 患者血壓高，立即報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護(hù)。于 7 月 14 日 20:00 測血壓 180/101mmH,g 報告值班醫(yī)生,遵醫(yī)囑給口服硝苯地平控釋片10mg,于21:00患者血壓將至163/93mmHg 7月15日09:00徐佩佩護(hù)士測患者血 壓為 170/100mmH,g 發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)模式為小兒,調(diào)節(jié)至成人模式后再次測血 壓為142/96mm Hg此次事件雖未給患者造成不良后果，但屬于皿級不良事件。 現(xiàn)就此次不良事件進(jìn)行討論、分析,提出整改措施,再次防止不良事件的發(fā) 生。唐萍：做為責(zé)任人,未嚴(yán)格執(zhí)行心電監(jiān)護(hù)的操作流程。 尹玉梅：測量

8、血壓高時,未認(rèn)真查找、分析原因,行成慣性思維。 李靜：各班護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng),觀察病情不仔細(xì)。 劉珊珊：科室對心電監(jiān)護(hù)的培訓(xùn)、考核頻次少。 王美倩：護(hù)士進(jìn)行操作前,未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。徐靜：科室的考核力度不夠。 楊金秀：護(hù)士對心電監(jiān)護(hù)的操作流程不夠熟練。 沈艷：科室質(zhì)控護(hù)士監(jiān)管力度不夠,未履行本班職責(zé)。 劉佩：在同一時間段對同一病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),調(diào)節(jié)至成人或小兒模式監(jiān)測 血壓時所得數(shù)據(jù)未進(jìn)行比對,未引起大家重視。徐佩佩：夜班護(hù)士分管及收治病人多,忙于治療,忘記調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)模式 況曉梅：大家說的比較全面，分析比較透徹。我總結(jié)幾點(diǎn)：一、我們對成人 和小兒模式測得血壓值未進(jìn)行對比， 未引起大家重視。 二

9、、工作責(zé)任心不強(qiáng)， 未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。三、對心電監(jiān)護(hù)操作流程不熟悉。四、科室培訓(xùn)、考 核頻次少。王小明：各位護(hù)士分析很全面，護(hù)士長總結(jié)很到位。就此事件反應(yīng)出我們護(hù) 士工作還是很認(rèn)真，發(fā)現(xiàn)問題能及時查找原因，減少及杜絕不良事件發(fā)生， 以后大家工作要認(rèn)真、仔細(xì)。改進(jìn)措施： 1、科室加強(qiáng)對心電監(jiān)護(hù)使用的培訓(xùn)及考核 ;2 、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查力度；3 、科室建立獎懲制度，與績效掛鉤；4 、各班在使用心電監(jiān)護(hù)時，根據(jù)患者年齡選擇相應(yīng)模式。5 、進(jìn)行各種操作前，要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；6、各班進(jìn)行交接時，要認(rèn)真檢查及查對心電監(jiān)護(hù)使用情況?？诜幏缅e誤原因分析時間： 2017年 7月 19日地點(diǎn)：骨外二科醫(yī)辦室

10、 主持人：王小明、況曉梅主查人：況曉梅 參加人員：王小明、況曉梅、尹仁群、王亞利、徐佩佩、沈艷、劉佩、唐萍、 尹玉梅、楊金秀、徐靜、李靜、謝露、劉珊珊、王美倩 況曉梅：患者，吳遠(yuǎn)鳳，女， 76歲，于 2017年 7月 13日14:00 以“摔傷致 左膝部腫痛、活動受限5小時”之主訴入院。T 36.5 ° C, P 94次/分，R20 次/分，Bp200/142mmH?；颊哐獕焊撸⒓磮蟾嬷蛋噌t(yī)生，遵醫(yī)囑行心電監(jiān) 護(hù)。于當(dāng)日15:05分請內(nèi)二科急會診，遵醫(yī)囑口服硝苯地平控釋片30mg美 托洛兒 12.5 mg 。當(dāng)日下午血壓仍高， 內(nèi)三科會診后，給辛伐他汀膠囊 10mg 睡前服用。于

11、7月17日 10:30 責(zé)任護(hù)士巡視病房，詢問口服藥服用情況時， 發(fā)現(xiàn)患者近兩日將辛伐他汀膠囊服用為一日兩次，一次一片。此事件為給藥 錯誤事件，雖未給患者造成不良后果，但屬于皿級不良事件?，F(xiàn)就此次不良 事件進(jìn)行討論、分析，提出整改措施，防止不良事件再次發(fā)生。劉佩：做為此次事件的主要負(fù)責(zé)人， 首先，執(zhí)行醫(yī)囑時未認(rèn)真進(jìn)行查對制度； 其次，藥盒外未標(biāo)注睡前服用，書寫字跡欠規(guī)范，未一目了然；再者，未進(jìn) 行口頭交接班。沈艷：做為患者的責(zé)任護(hù)士， 對患者用藥情況掌握不夠。 該藥是下午班發(fā)放， 我就不知道患者有該種口服藥。徐佩佩：責(zé)任護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，對新入患者、陪護(hù)更換頻繁或有特殊藥物的 患者，未及時詢問服

12、用情況及詳細(xì)交接班。王亞利：對口服藥種類多的患者，責(zé)任班未在床頭粘貼口服藥單。 李靜：患者陪護(hù)更換頻繁，更換陪護(hù)時雙方未做好交接。楊金秀： 對新入患者及陪護(hù)人員， 要認(rèn)真做好評估。 如：年齡大、 聽力下降、 文化程度低的患者及陪護(hù)人員。劉珊珊：患者陪護(hù)人員更換頻繁。 徐靜：患者及家屬文化程度低，不識字。 尹仁群：責(zé)任護(hù)士未及時對患者服用方法進(jìn)行追蹤、檢查、評價，詢問患者 是否掌握正確服用的方法。況曉梅： 大家分析的很實(shí)際也很全面。 下面我來總結(jié)幾點(diǎn)： 首先，工作再忙， 我們都要把每件事做好，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。其次，此次不良事件的發(fā)生反 應(yīng)出一個問題，我們未對告知內(nèi)容進(jìn)行追蹤、檢查、評價。再者，可能我平 時忙于業(yè)務(wù)，監(jiān)管、督導(dǎo)力度不夠。王小明：大家分析很透徹，護(hù)士長總結(jié)很全面。在今后的工作中，大家要認(rèn) 真查對，工作認(rèn)真仔細(xì)，杜絕此類不良事件再次發(fā)生。整改措施： 1、責(zé)任人發(fā)放口服藥時，在藥盒外書寫字跡要工整、規(guī)范。例 如：一日三次，一次一片。 2、發(fā)放口服藥時，要認(rèn)真查對醫(yī)囑，堅決不執(zhí) 行模糊醫(yī)囑。 3、對特殊藥品要及時詢問醫(yī)生服用方法，確認(rèn)無誤后方可執(zhí) 行