骨科住院病歷書寫規(guī)范及案例(精華版)

1、骨科病歷書寫規(guī)范及案例一、 現(xiàn)病史1 ?損傷：損傷情況（時間、地點(diǎn)、致傷種類、受傷姿勢），局部及全身癥狀，現(xiàn)場救治情況。2 ?炎癥：發(fā)病緩急、發(fā)熱情況、腫塊性質(zhì)，竇道有無死骨排出及畸形情況。3 ?有疼痛、跛行、畸形、關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細(xì)記錄其特點(diǎn)、演變過程、治療經(jīng)過和療效。'? 腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、部位、大小、生長速度，有無疼痛及與運(yùn)動的關(guān)系等。二、 過去史1. 結(jié)核病人應(yīng)了解肺、淋巴結(jié)及其他臟器結(jié)核病史。2 ?有腫塊者應(yīng)了解腫瘤史、外傷史或感染情況。3 ?損傷史：了解既往損傷情況及治療結(jié)果。三、 個人史與職業(yè)有關(guān)者應(yīng)了解其工作環(huán)境、狀況。工種、操作方式，有無毒物接觸史及同車

2、間工人健康四、 家族史1 ?先天性或遺傳性疾病患者要詢問家族中有無類似病人。2 . 結(jié)核病人要了解家族成員中有無肺結(jié)核史、淋巴結(jié)核史。五、 體格檢查1?一般情況（1 ）視診：病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、創(chuàng)面（肉芽及分泌物性質(zhì)） 竇道、瘢痕、皮下靜脈等，患肢的姿勢、步態(tài)和活動情況。（2） 觸診：壓痛及其范圍，有無放射痛，腫塊（部位、大小、形狀、質(zhì)地、邊界、表面情況、活動度、深度、與骨關(guān)節(jié)的關(guān)系）、局部皮溫、全身或局部淋巴結(jié)腫大等。（3） 運(yùn)動：自主運(yùn)動與被動運(yùn)動，靜態(tài)和動態(tài)的檢查（需與健側(cè)對比）。上肢包括手功能的檢查，下肢包括步態(tài)檢查，脊柱包括站立活動檢查。（ 4） 測量：肢體：測量長

3、度和周徑。關(guān)節(jié)活動：角度以關(guān)節(jié)中立位為Oo, 以此為起點(diǎn)，測量其伸、屈、外展、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋等角度。記錄方法：膝、肘關(guān)節(jié)記錄如下：Oo （伸） T 30o （屈） 25 o （收） T 30o （展）脊柱活動：記錄如下：450 （屈） 30o （左） 30o （ 右） 20o （伸）助幾測定：可用 6 級分類法。感覺消失區(qū)測定法：觸覺邊緣標(biāo)記用斷續(xù)直線（），痛覺邊緣標(biāo)記用銳角（），溫度覺邊緣標(biāo)記用繼續(xù)波良線（-）, 深感覺邊緣標(biāo)記用圓圈（00000 ）, 位置感覺邊緣標(biāo)記用三角（）表示。植物神經(jīng)檢查：觀察皮膚干燥、出汗、溫度、色澤、角化等情況。2 . 各部位的檢查（1）肩部：視診：有無腫脹、

4、方肩”、肌萎縮、畸形和竇道等。觸診：肩三角位置、壓痛、腫塊。運(yùn)動：關(guān)節(jié)活動范圍，搭肩試驗(yàn)（征）。（ 2 ）肘關(guān)節(jié)與上臂 :視診：觀察提攜角，有無肘內(nèi)翻或外翻畸形，有無腫脹、淤班或竇道等。觸診：壓痛點(diǎn)、腫塊、骨摩擦感。運(yùn)動：關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍、腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)（征）。測量：財后三角和肘線（ H u 線）。（3）前臂：有無成角畸形，旋轉(zhuǎn)活動角度測定與并對測對比。（4 ）腕關(guān)節(jié)：視診：鼻煙”窩有無腫脹，有無腫塊（大小、性質(zhì)等）、餐叉樣畸形、腕下垂。觸診：壓痛點(diǎn)翩骨莖突與尺骨莖突的關(guān)系。握拇尺偏試驗(yàn)（征）。運(yùn)動和測量：關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍。叩診：第三掌骨頭向近側(cè)叩擊有無疼痛。（5） 手部：視診：有無爪形手，平手或其他

5、畸形，有無腫脹、腫塊、竇道、肌萎縮。觸診：壓痛點(diǎn)、腫塊大小、手觸覺和痛覺檢查。運(yùn)動：關(guān)節(jié)活動范圍、功能檢查與握力。（6） 脊柱：站立位：視診：生理弧度有無改變，有無后突及側(cè)彎，兩側(cè)椎旁有無肌痙攣、膿腫或 竇道 ?兩側(cè)胸廓是否對稱，骨盆有無傾斜、腫塊。觸診：棘突上劃線測量脊柱軸線，叩、 壓痛點(diǎn)，有無放射痛和腫塊。運(yùn)動：脊柱活動范圍，抬物試驗(yàn)。臥位：直腿抬高試驗(yàn)：斜板試驗(yàn)，床邊試驗(yàn)（征）。坐位：壓頸試驗(yàn)（征），臂叢牽拉試驗(yàn)（征）（7）髖關(guān)節(jié)：視診：有無腫脹、竇道、下肢短縮、肌肉萎縮等；能行走者，觀察步態(tài)（蹣跚、搖擺、跛行）?；危ㄇ?、外展、內(nèi)旋、外旋）及腰椎有無代償性前突。觸診：有無壓痛，有無腫

6、塊，恥骨下方內(nèi)收肌有無痙攣。運(yùn)動：關(guān)節(jié)強(qiáng)直，測量關(guān)節(jié)治動范圍，并作下列各項(xiàng)試驗(yàn)或檢查：滾動試驗(yàn)，4 ”子試驗(yàn)，外展試驗(yàn)（征），髖關(guān)節(jié)屈伸畸形試驗(yàn)（征），單腿直立試驗(yàn)（），奧伯（）征，艾利斯（）征。測量：肢體長度，線。叩診：捶跟試驗(yàn)。（8 ）膝關(guān)節(jié)：視診：有無膝內(nèi)翻、膝外翻、屈曲、過伸等畸形，色澤，有無腫脹，靜脈怒張、積液、竇道、腫塊及股四頭肌萎縮。觸診：皮溫，浮髕試驗(yàn)，有無腫塊、壓痛、活動時摩擦感，股四頭肌抗阻力試驗(yàn)，半蹲試驗(yàn)，髕骨與股骨髁摩擦，膝交叉韌帶推拉試驗(yàn)（抽屈試驗(yàn)），膝過伸試驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)過屈試驗(yàn)，研磨試驗(yàn)，膝回旋擠壓試驗(yàn)（征），內(nèi)、外側(cè)副韌帶分離試驗(yàn)。測量：周徑，活動范圍。（ 9）、小

7、腿：觀察下肢的軸線，有無腫塊、竇道和肌萎縮。（ 10 、踝部與足：視診：有無畸形（下垂足、先天性馬蹄內(nèi)翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、（、外翻和控狀趾等）。觸診：有無壓痛，有無足背動脈、腔后動脈搏動。運(yùn)動：關(guān)節(jié)活動范圍（包括距下關(guān)節(jié)）?！纠摹咳朐翰v姓名 XXX性別男年齡X歲婚否已主訴左小腿跌傷、疼痛、活動障礙3 小時。現(xiàn)病史患者今晚 20 :00 因工作中不慎，雙足誤踏在快速轉(zhuǎn)動的機(jī)器皮帶上，被絆倒于地，當(dāng)即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹；被人救起后，未作任何處理，即用車送來本院急診室。傷后意識始終清楚，無惡心、嘔吐等現(xiàn)象、除左小腿痛外無其他不適。近日來飲食、大小便均

8、如常，經(jīng)本院急診室醫(yī)師檢查并攝X 線片后，診斷左腔，肋骨骨折而入院。過去史平素身體健康。 20 歲時曾患黃疸型肝炎”，治療3 個月痊愈。否認(rèn)其他傳染病史。系統(tǒng)回顧五官器：頭部無瘡癤及外傷史，雙眼視力好，無限痛、流淚、耳痛、耳流膿、鼻塞、流涕，無咽痛，兩耳聽覺如常。呼吸系：無氣急、胸痛、無咳嗽、咯痰、咯血史。循環(huán)系：無氣悸、氣短、下肢水腫、發(fā)縱呼吸困難，無心前區(qū)痛、高血壓病史。消化系：無反酸、暖氣、嘔血，大便正常，無腹瀉、便秘、便血史。血液系：皮膚、粘膜無出血、瘀點(diǎn)、瘀斑，無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿病、排尿異常，無顏面浮腫、腰痛史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、意識喪失、精神錯亂史

9、。運(yùn)動系：無運(yùn)動障礙，無關(guān)節(jié)脫位、骨折、關(guān)節(jié)腫痛史。外傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物過敏史：無。個人史生于上海， 1976 1977 年間曾短期去過廣東省，無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好，無食生魚、生肉史。參加工作十余年，一直是鉗工，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無結(jié)核、麻風(fēng)病患者接觸史。 1990 年結(jié)婚，未有生育。家族史父于 12 年前患 肝病”去世，母健在，一弟、一妹身體均健康。體格檢查一般狀況 體溫 37C,脈搏 80/, 呼吸 16/, 血壓 14 . 6/9 . 3(110 / 70), 身高. 1168 ，體重 55 。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平臥位，表情痛苦。神志清楚，回答正確，檢查配合。

10、皮膚色澤正常，彈性好，無水腫、紫癜、血管蛛。淋巴結(jié)頜下、鎖骨上、腋下、腹肌溝等處淺表淋巴結(jié)構(gòu)未觸及。頭部頭顱：外觀無畸形，發(fā)黑，分布均勻。眼部：眼瞼無水腫，眼球運(yùn)動自如，結(jié)膜無充血、鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓，對光反射正常。耳部：耳郭無異常，外耳道分泌物，孔突無壓痛，聽力正常。鼻部：無畸形，通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味，口唇、口角正常，牙齒正常，牙齦無滲血，舌質(zhì)紅，舌苦薄白，伸舌居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽部無充血。頸部：雙側(cè)對稱，軟，無抵抗，無壓痛，運(yùn)動自如，未見頸靜脈怒張及異常腫塊，氣管居中；甲狀腺不腫大。胸部胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動

11、正常，肋弓角約血管，無90 。，胸壁無腫塊及擴(kuò)張壓痛。肺臟 視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱。觸診：反響正常，肺下界在肩腫下角線第10 肋間，呼吸移動度5。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無摩擦音及干、濕羅音。心臟 視診：心尖搏動不明顯，心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線處最強(qiáng)，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9。右（）肋間左（）2 n 2. 03 川3.54 IV6.0V 8. 0聽診：心率 80 /, 律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。未聞及心包摩擦音。腹部 視診：平坦，雙側(cè)對稱。未見腹壁淺靜脈曲張，未見腸型及蠕動波

12、。觸診：腹軟，無壓痛加塊，肝脾未觸及。叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無叩擊痛，無腹部移動性濁音。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，無皮疹。紅腫、潰瘍、結(jié)外，外尿道口無分泌物。肛區(qū)無痔及痿管。脊柱及四肢見?？魄闆r神經(jīng)系手、足自主運(yùn)動及感覺正常，肱二頭肌腱、三頭肌腱反射存在，膝、跟腱反射正常，腹壁反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。骨科情況左小腿外旋 30 。，左小腿中段腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，無破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環(huán)形壓痛及縱向擠壓痛，有異常活動，骨傳導(dǎo)音中斷。左排骨小頭下方3 處亦有明顯壓痛。左患肢比健側(cè)縮短2。左足背動脈可捫及，左足五個趾末梢色澤。皮溫與健側(cè)同，足趾自主活動，且感覺正常。左膝、踝、髖關(guān)節(jié)外觀無畸形，被動活動可達(dá)正常范圍。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛。雙上肢對稱，活動及感覺均正常。右下肢各關(guān)節(jié)活動及感覺亦正常。檢驗(yàn)及其他檢查血像：白細(xì)胞計數(shù)6 X109 /L , 中性 73 %,淋巴 27 %,紅細(xì)胞 4 XI012 , 血紅蛋白 125g /L。X 線攝片：在膠骨中段有一外上向內(nèi)下走行的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5,遠(yuǎn)端上移 2.5，力線不正，內(nèi)成角約150, 前成角約 50, 左臟骨小頭下方 3 處有一短斜形骨折線，遠(yuǎn)端外側(cè)移位。左腔骨平臺