心肌缺血心電圖PPT課件

1、心肌缺血心電圖心肌缺血心電圖 基本概念 u 醫(yī)匯心臟健康介紹當(dāng)冠狀動(dòng)脈的血流量相對(duì)或絕對(duì)減少，不能滿(mǎn)足心肌代謝需要，心肌消耗其糖原儲(chǔ)備進(jìn)行無(wú)氧代謝時(shí)稱(chēng)為心肌缺血。無(wú)氧代謝不能充分供給心肌代謝所需的能量，只能維持心肌的存活，故缺血心肌只能維持電活動(dòng)，而不能參與心臟機(jī)械活動(dòng)。心肌缺血多為可逆性。如果心肌缺血時(shí)間較長(zhǎng)，心肌細(xì)胞的糖原儲(chǔ)備大部分被消耗，即使心肌供血恢復(fù)，心肌細(xì)胞也不能立即恢復(fù)收縮能力，這種情況稱(chēng)為心肌頓抑。如果心肌缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，心肌細(xì)胞的糖原儲(chǔ)備完全耗盡，可發(fā)生不可逆的心肌損害，導(dǎo)致心肌壞死（梗死）。u 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈狹窄是心肌缺血最重要的病因。當(dāng)冠狀動(dòng)脈的血流量減少70

2、%時(shí)，心臟的負(fù)荷稍有增加，就會(huì)發(fā)生心肌缺血。此外，冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈微血管病變（X綜合征）也是心肌缺血的常見(jiàn)病因。非冠狀動(dòng)脈因素，如嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型梗阻性心肌病等也可引起心肌缺血。心肌缺血心電圖u 心肌缺血是否發(fā)生，取決于冠狀動(dòng)脈的供血量、左心室負(fù)荷和血氧水平三者之間的平衡，其中最重要的因素是冠狀動(dòng)脈的供血量。臨床上多見(jiàn)的情況是冠狀動(dòng)脈供血不足引起心肌缺血。因?yàn)橹鲃?dòng)脈壓力高于肺動(dòng)脈壓力，左心室泵血的負(fù)荷明顯大于右心室，再加上左心室壁的厚度約為右心室的三倍，代謝的氧需量也大，故心肌缺血多發(fā)生于左心室，很少發(fā)生于右心室。根據(jù)心肌缺血的部位可分為：心內(nèi)膜下心肌缺血、心外膜下心

3、肌缺血、透壁性心肌缺血。左心室缺血多見(jiàn)于心內(nèi)膜下心肌，因?yàn)樾膬?nèi)膜下血管承受的壓力明顯大于心外膜下心肌。當(dāng)一支較大的冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣或阻塞時(shí)，則可發(fā)生心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血。心肌缺血心電圖心電圖改變的機(jī)制u 心肌缺血的心電圖主要表現(xiàn)為復(fù)極過(guò)程變化，如ST段的偏移、T波的改變、U波改變、QT間期延長(zhǎng)，有時(shí)也可影響QRS波群。 一、T波改變的機(jī)制u 1.心外膜下心肌缺血 心外膜下心肌缺血時(shí)，缺血區(qū)的心肌復(fù)極延遲，使復(fù)極由心內(nèi)膜向心外膜進(jìn)行，復(fù)極時(shí)電穴在前，電源在后，面向外膜缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。u 2.心內(nèi)膜下心肌缺血 心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，心內(nèi)膜下心肌復(fù)極延遲，復(fù)極仍從心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)

4、行，復(fù)極時(shí)電穴在前，電源在后，面向缺血心外膜的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波直立。由于缺血部位的復(fù)極推遲，當(dāng)其復(fù)極時(shí)，與其對(duì)應(yīng)方向相反的T向量已不復(fù)存在，故直立的T波通常高聳。心肌缺血心電圖二、ST段偏移的機(jī)制u 心肌缺血時(shí)ST段常常下移，但也可抬高。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心肌缺血發(fā)生的ST段偏移是由于心肌損傷電流所致，常用“舒張期損傷電流”、“收縮期損傷電流”等學(xué)說(shuō)加以解釋。u 1.ST段壓低的機(jī)制 目前認(rèn)為，心肌缺血很輕時(shí)常常出現(xiàn)ST段的壓低，與缺血時(shí)細(xì)胞膜的過(guò)度極化有關(guān)。u 心肌缺血無(wú)氧酵解大量消耗糖原儲(chǔ)備葡萄糖、K+大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外、內(nèi)K+濃度差缺血區(qū)靜息膜電位（過(guò)度極化)4相對(duì)應(yīng)的TP段（等電位線(xiàn)）心電

5、圖ST段相對(duì)。u 2.ST段抬高的機(jī)制 嚴(yán)重缺血細(xì)胞膜受損細(xì)胞內(nèi)K+外溢細(xì)胞內(nèi)外K+濃度差靜息膜電位4相對(duì)應(yīng)的TP段心電圖ST段相對(duì)。心肌缺血心電圖心肌缺血的心電圖改變 心肌缺血的主要心電圖表現(xiàn)為復(fù)極過(guò)程的變化，如ST段改變、T波改變、U波改變、QT間期延長(zhǎng)，有時(shí)也影響到QRS波群。臨床上，心肌缺血呈發(fā)作性，而且持續(xù)時(shí)間多比較短暫（多15min），因此心電圖的改變也呈發(fā)作性出現(xiàn)，診斷心肌缺血時(shí)要注意缺血發(fā)作時(shí)與未發(fā)作時(shí)的心電圖對(duì)比。心肌缺血心電圖一、ST段改變 心肌缺血時(shí)的主要心電圖改變是ST段的變化，表現(xiàn)為ST段形態(tài)的變化以及ST段的偏移，后者更為重要，ST段的偏移又可分為ST段抬高和ST段

6、降低。u （一）ST段形態(tài)改變 正常情況下，ST段在基線(xiàn)持續(xù)時(shí)間很短，逐漸與T波升支融合，ST-T的交角較鈍，不易識(shí)別。心肌缺血時(shí)，可出現(xiàn)ST段的水平性延長(zhǎng)，當(dāng)超過(guò)0.12s，伴ST-T交角變銳。ST段的水平延長(zhǎng)提示心肌缺血，但不能作為診斷的依據(jù)。u （二）ST段壓低 1.ST段壓低的分型 ST段壓低反映心內(nèi)膜下心肌缺血，是心肌缺血最重要的心電圖表現(xiàn)。ST段壓低有五種類(lèi)型，但典型的心肌缺血的ST段壓低的類(lèi)型主要是下斜行和水平型。心肌缺血心電圖 一、 ST段改變u （1)下斜行ST段下移：J點(diǎn)明顯下移，ST段從J點(diǎn)開(kāi)始向下呈下斜行下移，直至與T波交接。下移的ST段與R波頂點(diǎn)的垂線(xiàn)形成的夾角90。

7、u （2）水平型ST段下移：J點(diǎn)明顯下移，ST段從J點(diǎn)開(kāi)始水平下移，直至與T波交接。下移的ST段與R波頂點(diǎn)的垂線(xiàn)形成的夾角90。u （3)緩慢上升連接點(diǎn)型ST段下移：J點(diǎn)明顯下移，從J點(diǎn)開(kāi)始ST段緩慢升至基線(xiàn)。一般在J點(diǎn)后0.08s處測(cè)量ST段下移的程度。u （4）快速上升連接點(diǎn)型ST段下移：J點(diǎn)下移明顯，從J點(diǎn)開(kāi)始ST段快速升至基線(xiàn)。u （5）假性ST段下移：由于Ta向量的加大，可延伸至ST段的近段，形成J點(diǎn)型ST段下移，容易被誤診為病理情況。鑒別的方法如下：PR段向下延伸和ST段、T波的升支相連形成假想的拋物線(xiàn)，拋物線(xiàn)不中斷提示為生理性，拋物線(xiàn)中斷（PR段延長(zhǎng)線(xiàn)與ST段相差0.5mm以上）

8、則為病理性，反映心肌缺血（圖13-1）。心肌缺血心電圖 圖13-1 生理性和病理性連接點(diǎn)型ST段下移的鑒別 A.生理性連接點(diǎn)型ST段下移 B.病理性連接點(diǎn)型ST段下移 心肌缺血心電圖一、ST段改變u ST段下移的診斷標(biāo)準(zhǔn) 上述的ST段下移，以下斜型診斷的意義最大，水平型次之。一般認(rèn)為，下斜型、水平型ST段下移0.050.1mV有診斷價(jià)值。ST段在J點(diǎn)之后0.08s處下移0.2mV也有診斷價(jià)值。心絞痛發(fā)作時(shí)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)ST段下移比較顯著。 （三）ST段抬高u ST段抬高反映心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血，缺血性ST段抬高主要見(jiàn)于變異型心絞痛。典型的缺血性ST段抬高呈弓背向上型，伴有對(duì)應(yīng)性ST段

9、的壓低。u ST段抬高和ST段壓低?？梢?jiàn)于同一患者的不同導(dǎo)聯(lián)，ST段偏移程度大者往往為原發(fā)性改變，偏移程度小者為對(duì)應(yīng)性改變。有時(shí)ST段的抬高和ST段的壓低程度相同，則提示兩個(gè)不同部位均發(fā)生心肌缺血。當(dāng)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度與V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的程度相等時(shí)，提示下壁和后壁均發(fā)生透壁性心肌缺血。心肌缺血心電圖 二、T波改變u 心肌缺血常可出現(xiàn)T波變化，典型的缺血性T波為“冠狀T波”，不論直立或倒置，T波的雙支對(duì)稱(chēng)，頂端或底端尖銳，呈箭頭樣。心肌缺血時(shí)，冠狀T波出現(xiàn)的機(jī)會(huì)不多，在多數(shù)場(chǎng)合，T波呈“非特異性改變”，故T波變化對(duì)心肌缺血的診斷價(jià)值有限。u 1.T波高聳 一般認(rèn)為，肢

10、體導(dǎo)聯(lián)T波0.5mV，胸前導(dǎo)聯(lián)T波1.0mV為T(mén)波高聳。但有些正常人V3V4導(dǎo)聯(lián)的T波可高達(dá)1.5mV。因此，T波高聳的動(dòng)態(tài)變化更有意義。u T波高聳見(jiàn)于心肌缺血或急性心肌梗死的超急性期，但發(fā)生率并不太高。若高聳的T波呈冠狀T波，或伴有ST段的壓低、U波倒置，則高度提示心肌缺血。缺血性T波高聳需要與高鉀血癥、腦出血等鑒別。u T波倒置 T波倒置是心肌缺血最常見(jiàn)的T波改變，不僅見(jiàn)于心外膜下心肌缺血，也見(jiàn)于心內(nèi)膜下心肌缺血。T波倒置可有多種表現(xiàn)，但對(duì)稱(chēng)性、深倒置（冠狀T波）較多見(jiàn)于心肌缺血。心肌缺血心電圖 二、T波改變u 3.QRS-T的夾角增大 心肌缺血的早期還可出現(xiàn)QRS-T的夾角增大，但僅能

11、提示可能存在心肌缺血，而不能作為診斷的依據(jù)。u 4.T波偽性改善 急性心肌缺血發(fā)作時(shí)，可使原來(lái)倒置的T波轉(zhuǎn)為直立，稱(chēng)為偽性改善或偽正?；藭r(shí)可能伴有ST段壓低的改善。這可能是由于與T波倒置導(dǎo)聯(lián)相對(duì)應(yīng)的部位發(fā)生心肌缺血，產(chǎn)生的T向量指向T波倒置的導(dǎo)聯(lián)，故可使T波轉(zhuǎn)為直立。u 5.QT間期延長(zhǎng) 心肌缺血?？梢餛T間期的延長(zhǎng)。心肌缺血心電圖 三、U波改變u 在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，T、U波均應(yīng)直立，若出現(xiàn)U波倒置應(yīng)視為異常。U波倒置常提示冠心病多支血管病變、乳頭肌受累、室壁運(yùn)動(dòng)異常。但U波倒置還可見(jiàn)于高血壓、左心室肥大的患者，因此其診斷心肌缺血的特異性差。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)U波由直立轉(zhuǎn)為倒置時(shí)，高度提示發(fā)生

12、心肌缺血。 四、其他改變u QRS波群的變化 心肌缺血時(shí)QRS波群也可出現(xiàn)一過(guò)性Q波，在心絞痛發(fā)作時(shí)，病理Q波一旦出現(xiàn)，則提示缺血嚴(yán)重。u 心律失常 發(fā)生心肌缺血時(shí)，除上述的心電圖改變外，還可出現(xiàn)一過(guò)性心律失常，包括房室阻滯、室內(nèi)阻滯、早搏、心房顫動(dòng)、陣法性心動(dòng)過(guò)速（特別是室性心動(dòng)過(guò)速），甚至心室顫動(dòng)。但是，出現(xiàn)心律失常尚不能作為心肌缺血的直接依據(jù)。心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖特點(diǎn)u 典型心絞痛常因冠狀動(dòng)脈狹窄（狹窄70%)引起，發(fā)作多與勞累有關(guān)，同時(shí)出現(xiàn)一系列的心電圖改變，這些改變絕大多數(shù)為暫時(shí)性，在心肌缺血消失后很快恢復(fù)原來(lái)的狀態(tài)。 （一）心電圖表現(xiàn)u 1.ST段壓低。u 2.T波變?yōu)榈推?、雙向或

13、倒置。u 3.U波倒置。u 4.原有ST-T改變者，缺血發(fā)作時(shí)心電圖改變更加典型，或者出現(xiàn)“偽正?；?。u 5.其他改變 出現(xiàn)一過(guò)性Q波、短陣心律失常發(fā)作、QT間期延長(zhǎng)等。 部分患者心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖也可完全正常，可能由于缺血面積過(guò)小或兩個(gè)相對(duì)應(yīng)的部位發(fā)生心肌缺血所致。當(dāng)不發(fā)作急性心肌缺血時(shí)，心電圖可能大致正常，也可能出現(xiàn)“非特異性的ST-T改變”。心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖特點(diǎn)（二）臨床特點(diǎn) 除了心電圖的改變外，心肌缺血的診斷一定要結(jié)合臨床心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)。u 1.多因勞累或情緒激動(dòng)而誘發(fā)。u 2.發(fā)作時(shí)胸痛的表現(xiàn)。u 3.休息或含化硝酸甘油后胸痛可以迅速緩解。u 4.胸痛持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)15m

14、in。u 5.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)多呈陽(yáng)性。u 6.冠狀動(dòng)脈造影多提示存在70%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。變異性心絞痛 變異性心絞痛的主要發(fā)生機(jī)制是冠狀動(dòng)脈的痙攣引起大面積心肌血流灌注暫時(shí)性的突然中斷，其心電圖變現(xiàn)為一過(guò)性的ST段抬高，與典型心絞痛發(fā)作及心電圖表現(xiàn)明顯不同。 （一）心電圖特點(diǎn) 1.ST段呈弓背向上型抬高。嚴(yán)重者可與QRS波群融合形成單相曲線(xiàn)，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低。心絞痛緩解后，ST段可迅速回降至基線(xiàn)（圖13-2）。 圖13-2 變異性心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖改變 患者男，54歲。發(fā)作性心前區(qū)疼痛史2個(gè)月，多在凌晨5點(diǎn)發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間820min，含服硝酸甘油有效。本圖為患者胸痛發(fā)作時(shí)Holter記錄。心電圖表現(xiàn)：A：未發(fā)作時(shí)的Holter記錄，大致正常；B：胸痛發(fā)作時(shí)的Holter記錄，可以看出，ST段抬高，并與R波融合形成單相曲線(xiàn)，伴室性期前收縮（室性早搏）。心電圖診斷：竇性心律，缺血性ST段抬高，室性期前收縮（室性早搏）變異性心絞痛u 2.T波增高，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為高聳甚至典型的直立的“冠狀T波”。u 3.R波增高、變寬，S波變淺甚至消失，見(jiàn)于嚴(yán)重發(fā)作的病例。u 4.U波倒置 見(jiàn)于少數(shù)患者。u 5.心律失常 半數(shù)病例在心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)室性早搏，少數(shù)患者可出現(xiàn)房室阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)、猝死。左胸