分子病理診斷試驗室建設指引試行

1、v1.0可編輯可修改隨著疾病個體化治療的開展, 分子病理診斷已越來越多地應用于臨床.分子病理診斷主要是指基于疾病組織和細胞等標本的分子遺傳學檢測,用于協(xié)助病理診斷和分型、指導靶向治療、預測治療反響及判斷預后等.分子病理診斷實驗室的標準化建設包括實驗室 的設置和治理、人員、工程和試劑的準入、質量保證和質量限制體系的建立等多個方面, 是準確實施分子病理診斷的關鍵環(huán)節(jié),目前國內這一領域尚處于起步階段,缺乏相應的準入要求.為保證我國臨床分子病理診斷的質量,中華醫(yī)學會病理學分會、中國醫(yī)師協(xié) 會病理科醫(yī)師分會、中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會、國家衛(wèi)生和方案生育委員會病理質量限制與評價中央、全國分子病理指導

2、委員會聯(lián)合制訂分子病理診斷實驗室建設指 南.一總那么1、本指南根據(jù)?醫(yī)療機構治理條例?醫(yī)療機構臨床實驗室治理方法?醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室治理方法?醫(yī)療技術臨床應用治理方法?和衛(wèi)生部?病理科建設與治理指南試行?等文件制定.2、醫(yī)療機構應當統(tǒng)一治理分子病理檢測工程,在標準的分子病理診斷實驗室進行 檢測.3、 以科研為目的的檢測工程不得向臨床出具檢測報告,不得向患者收取任何費用, 不得作為臨床診治的依據(jù).二醫(yī)院準入 三級甲等醫(yī)院病理科應設置分子病理診斷實驗室,符合條件的其他醫(yī)院也可設置.三人員準入1、分子病理診斷實驗室工作人員均應經(jīng)過有資質的培訓機構培訓合格,并取得上崗證前方可上崗.2、實驗

3、室不得使用非本單位技術人員從事相關檢測工作.3、實驗室負責人應具有臨床醫(yī)學和病理專業(yè)背景、具有分子生物學相關工作經(jīng)歷、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱、從事本專業(yè)的本單位在職醫(yī)師,主要責任是監(jiān)督實 驗室運行、實施質量限制、開展新工程等.4、授權簽字人應是取得臨床病理學或遺傳學?執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書?、具有中級或 以上專業(yè)技術職稱、從事本專業(yè)的本單位在職醫(yī)師或技術人員.5、分子病理技術員應具備病理學、分子生物學的根本知識,大專以上學歷,并進 行過相關專業(yè)技術的技能培訓或進修學習,獲得相應的上崗資格證書.6、對實驗室工作人員應制定工作水平評審的內容和方法,每年評審,對新進工作 人員在最初6個月內應至少進

4、行2次水平評審,保存評審記錄.當責任變更時,或離崗 6個月以上再上崗時,或政策、程序、技術有變更時,應對相關工作人員進行再培訓和 再評審.合格后才可繼續(xù)上崗,并記錄.四實驗室的設置要求分子病理診斷實驗室應根據(jù)開展的工程進行相應實驗室或實驗區(qū)的設置,實驗室設置能滿足檢測要求.最常用的設置如下：1、標本前處理區(qū)的設置：所有分子病理診斷實驗室均應設置獨立的標本前處理區(qū), 用于組織切片、脫蠟、水化、染色等.1標本前處理區(qū)場地根本要求：有保證開展 工作的空間,且不影響工作質量、質量限制程序和人員平安.應包括切片區(qū)和脫蠟區(qū), 其中脫蠟、水化及染色須在通風設施中進行.2標本前處理區(qū)的設備：應包括切片 機、裱

5、片機、切片刀及防樣本交叉污染的消毒用具、紫外燈、電熱恒溫箱、脫蠟缸、水 化缸及HE染色缸.2、臨床基因擴增實驗室設置：對于涉及基因擴增的工程均應設置臨床基因擴增實 驗室.臨床基因擴增實驗室標準化設置詳見?臨床基因擴增實驗室治理暫行方法?和ISO015189/CNAS95. 2設施和環(huán)境條件,簡述如下：1場地根本要求：應有保證開展工作的空間,且不影響工作質量、質量限制程序和人員平安.設 計與環(huán)境應適合所從事的工作.實驗室設施宜保證能正確進行操作,設施包括能源、光 照、通風、供水、廢棄物處置及環(huán)境條件等.2區(qū)域劃分要求：原那么上,臨床基因 擴增實驗室應當設置標本前處理區(qū)、試劑儲存和準備區(qū)、標本制備

6、區(qū)、擴增區(qū)、擴增產(chǎn) 物分析區(qū).各區(qū)有獨立的通風系統(tǒng),并有緩沖間.根據(jù)使用儀器的功能,區(qū)域可適當合 并.例如使用實時熒光PCR儀,擴增區(qū)、擴增產(chǎn)物分析區(qū)可合并；采用樣本處理、核 酸提取及擴增檢測為一體的自動化分析儀,那么標本制備區(qū)、擴增區(qū)、擴增產(chǎn)物分析區(qū)可 合并.3空氣流向要求：各實驗區(qū)與緩沖間應有一定的通風壓力差,保證合理的空 氣流向,預防污染.實驗室空氣流向可根據(jù)試劑儲存和準備區(qū)f標本制備區(qū)f擴增區(qū)f 擴增產(chǎn)物分析區(qū)進行,預防擴增產(chǎn)物順空氣氣流進入擴增前的區(qū)域.4設備要求： 臨床基因擴增實驗室應配置檢測工作所需的全部設備,按實驗室工作區(qū)域劃分,儀器設 備根本配置標準如下：試劑儲存和準備區(qū)：應

7、包括28C和20C以下冰箱、混 勻器、微量加樣器覆蓋0. 21 0 0 0 口 L、固定紫外燈和可移動紫外燈近工作臺面、消耗品、專用工作服、工作鞋套和專用辦公用品.標本制備區(qū)：應包 括28C冰箱、20C或80C冰箱、低溫高速離心機、混勻器、水浴箱或加熱 模塊、微量加樣器、可移動紫外燈近工作臺面、二級生物平安柜、紫外分光光度計、 消耗品、專用工作服和工作鞋套和專用辦公用品.擴增區(qū)：應包括各種核酸擴增 儀、微量加樣器、可移動紫外燈近工作臺面；消耗品、專用工作服和工作鞋和專用 辦公用品.產(chǎn)物分析區(qū)：應包括與檢測工程相一致的設備、微量加樣器、電泳儀器設 備、凝膠成像系統(tǒng)、可移動紫外燈近工作臺面、消耗品

8、、專用工作服、工作鞋和專 用辦公用品.3、原位雜交實驗室設置：1場地根本要求：應有保證開展工作的空間,且不 影響工作質量、質量限制程序和人員平安,應包括實驗區(qū)和圖像采集與分析區(qū).實驗 區(qū)：用于標本預處理、消化、變性雜交、洗滌和封片等.使用熒光標記探針的檢測應保 證可以避光操作；圖像采集與分析區(qū)：用于閱片、圖像采集、分析和出具報告等.使用熒光標記探針的檢測應保證可以避光操作.2設備要求：各區(qū)應配備以下相關儀器設備：實驗區(qū)：應包括電磁爐,水浴鍋,離心機,pH計；雜交儀,冰箱2 0 4C;圖像采集與分析區(qū)：熒光顯微鏡,電腦及圖像采集分析軟件.4、免疫組織化學實驗室設置：1場地根本要求：應有保證開展工

9、作的空間,且不影響工作質量、質量限制程序和人員平安,應包括實驗區(qū)和圖像采集與分析區(qū). 實驗區(qū)：用于標本預處理、抗原修復、滴加一抗及二抗、DAB顯色、蘇木素比照染色、 洗滌、脫水和封片等；圖像采集與分析區(qū)：用于閱片、圖像采集、分析和出具報告等.2設備要求：各區(qū)應配備以下相關儀器設備：實驗區(qū)：應包括切片機、烤片機、不銹鋼高壓鍋、醫(yī)用微波爐、水浴鍋、pH計、濕盒；全自動免疫組織化學儀,冰箱2 04C;圖像采集與分析區(qū)：光學顯微鏡,電腦及圖像采集分析軟件.五實驗室生物平安應符合國家實驗室生物平安有關規(guī)定,具體可參照CNAS- CL05：2 0 0 9?實驗室生物平安認可準那么?.實施生物平安風險評估,

10、針對各工作 區(qū)制定針對性的防護舉措及限制進入的標識和舉措.各工作區(qū)域應有明確的標記,不同工作區(qū)域內的設備、物品不能混用.六檢測工程準入1、開展工程：應為“全國醫(yī)療效勞價格工程標準中列入的工程,以及經(jīng)當?shù)貦?威機構技術準入評估后開展的工程.2、工作量要求：應有一定工作量,至少開展1項分子病理檢測工程,每年檢測量 不少于10 0例.七質量保證和質量限制任何分子病理診斷工程應建立完善的質量保證和質量限制體系.質量保證應貫穿實驗前、中、后各個環(huán)節(jié)以保證實驗過程的合理有效.質量限制包括室內質評和室間質評, 以保證結果的準確可靠.相關內容較多,不同工程有不同的具體要求,特別強調以下幾 占：八、1、檢測水平

11、和檢測體系評估：在正式開展新工程之前,必須對實驗室的檢測水平 和檢測體系儀器、試劑、耗材進行評估,應選擇12家已開展且已獲得資質的實 驗室進行比對驗證,其一致性應在95%以上.建立標準操作程序,有完整的檢測記錄 和技術檔案.2、病理評估：任何病變組織或細胞在檢測前,均要求有病理醫(yī)師進一步明確病變 組織是否與病理診斷一致,并評價標本有無出血、壞死和不利于核酸檢測的前處理例 如含HCL的脫鈣液處理,預防由于標本處理方法的不當而出現(xiàn)假陰性結果,評估標本 中病變細胞如腫瘤細胞的總量和比例是否到達檢測要求.3、室內質評和室間質評：定期開展實驗室內部質量限制,做好相應記錄,及時解 決出現(xiàn)的問題.參加外部質

12、量限制活動,每年應進行12次,外部質控陽性和陰性結 果的一致性應到達9 0%以上.4、設備強檢：應對分析設備如加樣系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)進行校準.應定期 對PCR儀、加樣器、溫度計和恒溫設備進行校準并有校準記錄和報告.局部設備根據(jù) 檢測目的和要求,可按制造商校準程序進行,如生物平安柜、切片機、顯微鏡等.八試劑和消耗品準入和治理1、試劑選擇：首選具有CFDA認證的試劑.應建立一套完整的試劑進購與質檢 標準操作規(guī)程,并嚴格實施和記錄.2、試劑和消耗品的使用和記錄：應在有效期內使用,并有試劑和耗材檢查、接收 或拒收、貯存和使用的記錄.商品化試劑使用記錄還應包括使用效期和啟用日期.自配試劑記錄應包括

13、試劑名稱或成分、規(guī)格、儲存要求、制備或復融的日期、有效期及配制人.3、試劑和消耗品應有庫存限制系統(tǒng)：庫存限制系統(tǒng)應當包括所有相關試劑、限制物質和校準品的批號記錄,實驗室接收日期及投入使用日期記錄.4、試劑和消耗品的質量評價：實驗室應對影響檢測質量的關鍵試劑、消耗品及服務的供給商進行評價；保存評價記錄并列出核準使用的名錄.九報告格式及內容1、分子病理診斷報告應有完善的報告格式和內容.應包括患者根本信息、標本信 息部位、類型、固定時間和固定方法等、使用方法、主要試劑來源、對照設置情況、 病理評估情況、檢測結果、結論及必要的解釋.2、免疫組織化學報告應作為常規(guī)病理報告的一局部,不宜單獨簽發(fā)免疫組織化

14、學 報告,應根據(jù)常規(guī)病理報告進行評估檢測結果、結論及必要的解釋.十分子病理診斷實驗室治理應具備完善的質量治理體系,包括文件限制、合同的評審、外部效勞和供給、投訴的處理、不符合的識別和限制、糾正舉措、預防舉措、持續(xù) 改良、質量和技術記錄、內部審核和治理評審,相關規(guī)定詳見CNAS- 0 2:2 0 08?醫(yī)學實驗室質量和水平認可準那么?.?分子病理診斷實驗室建設指南試行?編寫組成員姓名按漢語拼音字母順序排列卞修武第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院步 宏四川大學華西醫(yī)院陳 杰中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院丁彥青南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院丁 偉浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院杜 祥復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院侯英勇復旦大學附屬中山醫(yī)院賴仁勝江蘇省中醫(yī)院劉彤華中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院劉衛(wèi)平四川大學華西醫(yī)院劉艷輝廣東省人民醫(yī)院梁智勇中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院毛崢嶸浙江大學醫(yī)學部戚基萍哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院邱雪杉中國醫(yī)科大