卵巢良性腫瘤臨床路徑

1、WORD格式-可編輯卵巢良性腫瘤臨床路徑2021年版一、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象.第一診斷為卵巢良性腫瘤ICD-10： D27行經(jīng)腹/腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù) ICD-9-CM-365.29/65.51二診斷依據(jù).根據(jù)?臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi) 生出版社1. 婦科檢查提示.2. 盆腔超聲提示.三治療方案的選擇.根據(jù)?臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi) 生出版社1. 手術(shù)方式：卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù).2. 手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹.四標(biāo)準(zhǔn)住院日為 11天.五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1. 第一診斷符合ICD-10:D27卵巢良

2、性腫瘤疾病編碼.2. 符合手術(shù)適應(yīng)證,無(wú)手術(shù)禁忌證.3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑.六術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估3天.1. 所必須的檢查工程：1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；3血清腫瘤標(biāo)記物；4感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；5宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：TCT或巴氏涂片；6盆腔超聲、心電圖、胸部X片.2. 根據(jù)患者病情可選擇的工程：腹部超聲,盆腔CT或MRI檢查, 腸道、泌尿系造影,心、肺功能測(cè)定等.七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī).抗菌藥物使用：根據(jù)?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2

3、004285號(hào)執(zhí)行,并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時(shí)間.八手術(shù)日為入院第3-5天.1. 麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉.2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥.3. 輸血：視術(shù)中情況而定.4. 病理：術(shù)中冰凍切片.九術(shù)后住院恢復(fù) 7天.1. 必須復(fù)查的檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī).專業(yè)知識(shí)-整理分享2. 術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水和電解質(zhì)平 衡治療.3. 抗菌藥物使用：根據(jù)?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行,并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間.十出院標(biāo)準(zhǔn).1. 病人一般情況良好,體溫正常,完成復(fù)查工程.2傷口愈合好.3. 沒

4、有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥.十一變異及原因分析.1. 因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查,導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng).2. 有影響手術(shù)的合并癥,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療.3. 因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療.4. 術(shù)后病理提示為惡性腫瘤,那么轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療二、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單(A)適用對(duì)象：第一診斷為 卵巢良性腫瘤(ICD-10 : D27)行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)(ICD-9-CM-365.29/65.51)患者姓名：性別：_年齡： _門診號(hào)：住院號(hào)： 住院日期：年月 日出院日期： 年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院-10天時(shí)間住院第1-3天金額住院第1-3天金額住院第1-3天金額詢問(wèn)病史、體格檢

5、查實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)三級(jí)醫(yī)師檢診下達(dá)醫(yī)囑、開岀各項(xiàng)檢查單檢查進(jìn)行術(shù)前討論主完成首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)要完成入院記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備簽署“手術(shù)知情同意書診 療完成初步診斷簽署“輸血知情同意書開始術(shù)前準(zhǔn)備,連續(xù) 3天完成術(shù)前準(zhǔn)備工下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑,并提交手術(shù)通知單作麻醉醫(yī)師查看患者,簽署“麻醉知情同意書完成術(shù)前小結(jié)長(zhǎng)期醫(yī)囑：r長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：婦科常規(guī)護(hù)理婦科常規(guī)護(hù)理擬明日在會(huì)診麻醉下行經(jīng)腹盆 U級(jí)護(hù)理6口級(jí)護(hù)理6腔包塊切除術(shù)普食普食擬明日全麻下行腹腔鏡下盆腔陰道擦洗陰道擦洗包塊切除術(shù)陪客陪客明晨禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：備皮婦科檢查保存導(dǎo)尿細(xì)菌性陰道炎聯(lián)合化學(xué)檢測(cè)

6、45O紅細(xì)胞2單位650血細(xì)胞分析15頭抱呋辛皮試：16.7重血型15生理鹽水10ml,皮試用1.39占八、尿液分析46 09% NS 100ml+ 頭抱呋辛 2.535.78醫(yī)大便常規(guī)8ivgtt 術(shù)前30分鐘囑凝血功能137 5%pt 500ml+ 阿奇霉素 0.5,70.21肝功能92ivgtt ,術(shù)前30分鐘腎功能63聚乙二醇電解質(zhì)散*3盒,po,115.2血糖20腸道準(zhǔn)備3電解質(zhì)40輸血前檢查145心電圖27胸部X光片84肝膽胰脾泌尿系 +子宮附件 彩超222宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查170按入院流程做入院介紹靜脈抽血介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻入院評(píng)估指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)醉方式主 要 護(hù) 理

7、 工 作進(jìn)行入院健康宣教行檢查并講明各種檢查的指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法目的排便法術(shù)前陰道沖洗、上藥術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進(jìn)食 后禁食水腸道準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜,患者口服 鎮(zhèn)靜藥入睡主要 收費(fèi) 工程住院診查費(fèi) 體檢費(fèi)一婦檢 健康咨詢 無(wú)菌擴(kuò)張器 醫(yī)用手套 腕帶小產(chǎn)墊塑具陰道灌洗上藥無(wú)菌擴(kuò)張器 手術(shù)室床單 衛(wèi)生垃圾處置費(fèi) 陪護(hù)費(fèi) 床位費(fèi)三人間床位費(fèi) 普通間床位費(fèi) O三人間取暖費(fèi) O三人間降溫費(fèi)15294.751.382.490.891.065.04101.382.7621372844健康咨詢住院診查費(fèi)靜脈采血靜脈采血每增加一個(gè)試管1*5

8、陰道灌洗上藥無(wú)菌擴(kuò)張器小產(chǎn)墊醫(yī)用手套衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)陪護(hù)費(fèi)床位費(fèi)三人間床位費(fèi)普通間床位費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O三人間降溫費(fèi)4.751545101.381.062.4921372844健康咨詢住院診查費(fèi) 皮試O靜脈輸液 O靜脈注射O肌肉注射O灌腸陰道灌洗上藥 無(wú)菌擴(kuò)張器 小產(chǎn)墊醫(yī)用手套衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)陪護(hù)費(fèi)床位費(fèi)三人間床位費(fèi) 普通間床位費(fèi) O三人間取暖費(fèi) O三人間降溫費(fèi)4.751526439.5101.381.062.4921372844病情 變異 記錄無(wú) 有,原因：1.2.無(wú)有,原因：1.2.無(wú) 有,原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第2-4日手術(shù)

9、當(dāng)日金額住院第3-5日術(shù)后第1日金額住院第4-6日術(shù)后第2日金額完成手術(shù)治療醫(yī)師查房及病程記錄醫(yī)師查房及病程記錄主要診 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預(yù)防感染療工作術(shù)后查房并完成術(shù)后病程記錄抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時(shí)切口換藥向患者家屬交待術(shù)后考前須知必要時(shí)切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理12二級(jí)護(hù)理6二級(jí)護(hù)理6術(shù)后鎮(zhèn)痛流食半流食保存導(dǎo)尿陪客陪客注意切口滲血 0.9%NS 100ml+頭抱呋辛 2.5107.3 0.9%NS 100ml+ 頭抱呋107.34陪客ivgtt , tid4辛 2.5 i

10、vgtt , tidO心電監(jiān)護(hù)24小時(shí) 5%pt 500ml+阿奇霉素70.21 5%pt 500ml+阿奇霉素70.21 0.9%NS 100ml+ 頭抱呋辛107.340.5ivgtt qd5.850.5 ivgtt qd5.852.5 ivgtt tid 5%pt 500ml+ 維生素 C 3.0+ 維 5%pt 500ml+ 維生素 C 5%pt 500ml+ 阿奇霉素 0.570.21生素 B6 0.3 ivgtt,qd4.373.0+ 維生素 B6 0.3 ivgtt4.37重ivgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑:5.7qd5.7 5%pt 500ml+ 維生素 C 3.0+5.85 5%pt

11、 500ml+10%氯化鉀 10ml ,臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)維生素 B6 0.3 ivgtt , qdivgtt , st10 5%pt 500ml+10%氯化鉀15醫(yī)禁食水6小時(shí)后改流質(zhì)復(fù)方氯化鈉 500ml+10%氯化4010ml, ivgtt , st46囑測(cè)血壓q1/2h*6次后改q4h鉀,ivgtt , st16.67復(fù)方氯化鈉 500ml+10%O甲硝唑 250ml ivgtt, qd4.6O血細(xì)胞分析氯化鉀,ivgtt , st必要時(shí)O電解質(zhì)血細(xì)胞分析臨時(shí)醫(yī)囑：O止血藥物 5%pt 500ml+氨甲環(huán)尿液分析O硬腰聯(lián)合麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)O全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)平臥位6小時(shí) 5%pt 500ml+

12、 氨甲環(huán)酸 0.516.67酸 0.5 , ivgtt , st切口中換藥ivgtt , 5%pt 500ml ivgtt , st2.97復(fù)方氯化鈉500ml , ivgtt , st4.3囑患者術(shù)晨禁食水保持尿管通暢,觀察尿色、尿:拔除尿管并協(xié)助患者排協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備量并記錄小便主術(shù)畢回病房,交接患者,了會(huì)陰擦洗保持外陰清潔叩背及術(shù)后呼吸鍛煉要解麻醉及術(shù)中情況取半臥位并告知患者半臥位術(shù)后飲食指導(dǎo)按醫(yī)囑進(jìn)行治療的好處了解患者術(shù)后心理狀態(tài)護(hù)隨時(shí)觀察患者情況指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻并給予正確的指導(dǎo)理術(shù)后6小時(shí)翻身身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)下給患者講解各項(xiàng)治療及工作手術(shù)后心理與生活護(hù)理地活動(dòng)護(hù)理

13、舉措晨晚間護(hù)理、夜間巡視術(shù)后健康教育及術(shù)后飲食指 導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視晨晚間護(hù)理、夜間巡視主要收費(fèi)工程超滑導(dǎo)尿管引流袋導(dǎo)尿O次性導(dǎo)尿包小產(chǎn)墊留置導(dǎo)尿一般專項(xiàng)會(huì)陰沖洗 一般專項(xiàng)尿量檢測(cè)7.5*6備皮包醫(yī)用手套透氣膠布 加厚護(hù)理墊靜脈輸液靜脈輸液自第二瓶起加收動(dòng)靜脈置管護(hù)理一次性肝素帽健康咨詢O般專項(xiàng)擦浴O般專項(xiàng)尿量檢測(cè)O電極片0.9*5O心電監(jiān)護(hù) 5元/h*24O血氧飽和度監(jiān)測(cè)3元/h*24O供養(yǎng)鼻塞O中央加壓吸氧 2.5/h*6衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)陪護(hù)費(fèi)住院診查費(fèi)床位費(fèi)三人間床位費(fèi)普通間床位費(fèi) O三人間取暖費(fèi) O三人間降溫費(fèi)6.361.279.526.51.0617.5452.33

14、2.492.766.89674.53.714.757.57.54.5120721.17152115372844O般專項(xiàng)會(huì)陰沖洗一般專項(xiàng)尿量檢測(cè)7.5*6留置導(dǎo)尿引流袋引流袋更換健康咨詢靜脈輸液動(dòng)靜脈置管護(hù)理*3靜脈輸液自第二瓶起加收O次性肝素帽O(jiān)靜脈留置針穿刺靜脈輸液靜脈穿刺置管術(shù)靜脈留置針透明敷料動(dòng)靜脈置管護(hù)理一次性肝素帽衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)陪護(hù)費(fèi)住院診查費(fèi)床位費(fèi)三人間床位費(fèi)普通間床位費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O三人間降溫費(fèi)7.54511.2734.75613.563.7153.6462016.4334.53.712115372844健康咨詢靜脈輸液靜脈輸液自第二瓶起加 收動(dòng)靜脈置管護(hù)理*3O次性肝素帽中換

15、藥O無(wú)菌敷貼*4O靜脈留置針穿刺靜脈輸液靜脈穿刺置管術(shù)靜脈留置針透明敷料動(dòng)靜脈置管護(hù)理一次性肝素帽衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)陪護(hù)費(fèi)O般專項(xiàng)擦浴住院診查費(fèi)床位費(fèi)三人間床位費(fèi)普通間床位費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O三人間降溫費(fèi)4.756513.53.71198.0453.6462016.4334.53.71217.515372844病情變異記錄無(wú) 有,原因：1.2.無(wú)有,原因：1.2.無(wú) 有,原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5-7日術(shù)后第3日金額住院第9-11日術(shù)后7日金額主醫(yī)師查房 檢查切口愈合情況與拆線要停預(yù)防性靜脈抗菌藥物,必要時(shí)口服抗菌藥物 確定患者出院日期診必要時(shí)切口換藥 向患者交代岀院考前須知及復(fù)查日期療 通知岀院處工 開具出院診斷書作完成岀院記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：重婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)今日出院占八、二級(jí)護(hù)理6醫(yī)半流食囑 5%pt 500ml+維生素C 3.0+維生素B65.850.3 , ivgtt qd給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理舉措?yún)f(xié)助患者辦理出院手續(xù)晨晚間護(hù)理、夜間巡視主要護(hù)理工作健康咨詢4.75中換藥19靜脈采血4O無(wú)菌敷貼*48.04靜脈采血-每增加一個(gè)試管1無(wú)菌