內(nèi)科學(xué)課件-支氣管哮喘--北京大學(xué)人民醫(yī)院 呼吸科

1、支氣管哮喘支氣管哮喘北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院 呼吸科呼吸科主講人：何權(quán)瀛教授主講人：何權(quán)瀛教授本次講授的主要內(nèi)容本次講授的主要內(nèi)容n支氣管哮喘的定義、本質(zhì)支氣管哮喘的定義、本質(zhì)n哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制n哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷n哮喘的治療哮喘的治療n哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理n特殊人群哮喘處理特殊人群哮喘處理n哮喘的三級(jí)預(yù)防哮喘的三級(jí)預(yù)防 患者劉患者劉，男，男，3333歲，漢族，已歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳嗽、咳痰伴發(fā)作性喘憋咳痰伴發(fā)作性喘憋1010余年余年”于于20052005年年10

2、10月月2727日收入院日收入院。 病歷摘要病歷摘要 患者于患者于1010余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰量較少，為白粘痰，不易咳出，發(fā)作作性喘憋，痰量較少，為白粘痰，不易咳出，發(fā)作性喘憋，活動(dòng)后及聞刺激性氣味后加重，休息后減性喘憋，活動(dòng)后及聞刺激性氣味后加重，休息后減輕。發(fā)作時(shí)無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳血，無(wú)心慌、大汗，輕。發(fā)作時(shí)無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳血，無(wú)心慌、大汗，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴(yán)無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴(yán)重，但無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)患者自重，但無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)患者自己可聞及哮鳴音，最

3、長(zhǎng)可持續(xù)數(shù)天，無(wú)口唇、甲床己可聞及哮鳴音，最長(zhǎng)可持續(xù)數(shù)天，無(wú)口唇、甲床紫紺，言語(yǔ)可連貫，未予治療。紫紺，言語(yǔ)可連貫，未予治療。 1 1周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽、周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活動(dòng)后喘憋加重，無(wú)其他癥咳少量白痰，伴喘憋，活動(dòng)后喘憋加重，無(wú)其他癥狀，為進(jìn)一步診治收入院。狀，為進(jìn)一步診治收入院。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史: : 1 51 5 年 前 發(fā) 現(xiàn) 高 血 壓 ， 血 壓 最 高年 前 發(fā) 現(xiàn) 高 血 壓 ， 血 壓 最 高150/110mmHg，未予系統(tǒng)治療。否認(rèn)冠，未予系統(tǒng)治療。否認(rèn)冠心病、糖尿病、腎病病史，否認(rèn)結(jié)核病及心病、糖尿病、腎

4、病病史，否認(rèn)結(jié)核病及親密接觸史。親密接觸史。 對(duì)煙霧及刺激性氣味過(guò)敏，否認(rèn)藥物食對(duì)煙霧及刺激性氣味過(guò)敏，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，不吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三物過(guò)敏史，不吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三只小貓。只小貓。既往史：既往史：T36.5，P84次次/分，分，R20次次/分，分，BP130/90 mmHg口唇無(wú)發(fā)紺，胸廓對(duì)稱無(wú)桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)口唇無(wú)發(fā)紺，胸廓對(duì)稱無(wú)桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音、濕羅音及胸膜摩擦音，雙肺語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異及哮鳴音、濕羅音及胸膜摩擦音，雙肺語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。心界不大，心率常。心界不

5、大，心率6666次次/ /分，律齊，未聞及病理性分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部檢查雜音。腹部檢查(-)(-)。雙下肢無(wú)水腫，杵狀指趾。雙下肢無(wú)水腫，杵狀指趾(-)(-)。輔助檢查：輔助檢查：1 1、X X線胸片：雙肺紋理增粗線胸片：雙肺紋理增粗2 2、肺功能測(cè)定：肺通氣功能大致正常，彌散功能正、肺功能測(cè)定：肺通氣功能大致正常，彌散功能正常常 查體：查體：1 1、該患者初步診斷是什么？、該患者初步診斷是什么？2 2、此患者確診需要做哪些檢查？、此患者確診需要做哪些檢查？3 3、確診后如何進(jìn)行治療及如何評(píng)、確診后如何進(jìn)行治療及如何評(píng)估療效？估療效？問(wèn)題：?jiǎn)栴}：重要性重要性1.1.哮喘是一種常見(jiàn)病

6、、多發(fā)病哮喘是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病2.2.嚴(yán)重危害人民群眾的健康和社會(huì)勞動(dòng)力，造嚴(yán)重危害人民群眾的健康和社會(huì)勞動(dòng)力，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3.3.認(rèn)真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿意的認(rèn)真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿意的效果效果4.4.目前防控哮喘中存在許多問(wèn)題，診治不規(guī)目前防控哮喘中存在許多問(wèn)題，診治不規(guī)范，假藥泛濫范，假藥泛濫定義定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞和和T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞、氣道氣道上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎氣道慢性炎癥癥使易感者對(duì)各

7、種激發(fā)因子具有使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南 2002.102002.10）引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽 等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限可逆性氣流受限多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南 2002.102002.10）定義定義特征特征可逆性氣道阻

8、塞可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高氣道反應(yīng)性增高和和支氣管支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性和和氣道阻塞氣道阻塞的主要原因是氣道的主要原因是氣道炎癥炎癥由于哮喘的本質(zhì)為由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎因而最根本的治療是抗炎而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療的全過(guò)程而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療的全過(guò)程特征特征 病理病理早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)n支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多n氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)n氣道平滑肌痙攣等氣道平滑肌痙攣等后期表現(xiàn)后期表現(xiàn)氣道重塑氣道重塑 基底膜增厚基底膜增厚

9、 支氣管平滑肌增生支氣管平滑肌增生 血管增生血管增生 病理病理哮喘病人哮喘病人正常人正常人氣道炎癥氣道炎癥病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制易感者易感者環(huán)境危險(xiǎn)因素環(huán)境危險(xiǎn)因素誘因誘因氣道炎癥氣道炎癥氣道高反氣道高反應(yīng)性應(yīng)性氣道阻塞氣道阻塞氣道癥狀氣道癥狀激發(fā)因子激發(fā)因子誘因（一）誘因（一）室塵螨（成蟲(chóng)、分泌物、尸體）室塵螨（成蟲(chóng)、分泌物、尸體）恒溫動(dòng)物，如貓、狗、鳥(niǎo)恒溫動(dòng)物，如貓、狗、鳥(niǎo) （皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）（皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）蟑螂蟑螂蠶絲蠶絲誘因（二）誘因（二） 風(fēng)媒花粉風(fēng)媒花粉 真菌真菌誘因（三）誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐

10、煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆涂料、汽油、油漆滅蟲(chóng)藥氣霧（滅蟲(chóng)藥氣霧（DDVDDV）、蚊香、來(lái)蘇水）、蚊香、來(lái)蘇水化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）誘因（四）誘因（四） 冷空氣冷空氣 氣候驟然變化氣候驟然變化誘因（五）誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流胃食管反流月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠極度的精神波動(dòng)（大哭、大笑）極度的精神波動(dòng)（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運(yùn)動(dòng)（打球、跑步）、過(guò)度通氣劇烈運(yùn)動(dòng)（打球、跑步）、過(guò)度通氣誘因（六）誘因（六）阿司匹林

11、或含有阿司匹林的復(fù)方制劑阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛、布洛芬、芬必得消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂(lè)克心得安、氨酰心安、倍他樂(lè)克誘因（七）誘因（七）魚(yú)、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、魚(yú)、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子桃子食品添加劑：酒石黃食品添加劑：酒石黃 亞硝酸鹽亞硝酸鹽哮喘哮喘的病理生理的病理生理 氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 氣流受限的可逆性氣流受限的可逆性 氣道重構(gòu)氣道重構(gòu)氣道炎癥學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)炎癥相關(guān)細(xì)胞炎癥相關(guān)細(xì)胞單核單核-巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞（AP

12、C）淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 Th1、Th2、 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 組織胺組織胺 前列腺素（前列腺素（PG） 血小板活化因子（血小板活化因子（PAF） 白三烯白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4） 緩激肽緩激肽 腺苷腺苷 趨化因子趨化因子細(xì)胞因子細(xì)胞因子白介素（白介素（IL4、IL5、IL13等）等）粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF） 干擾素（干擾素（IFN- ）細(xì)胞間粘附分子（細(xì)胞間粘附分子（ICAM-1）內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（ET）腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因

13、子（TNF- ）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō) 外源性變應(yīng)原進(jìn)入病人體內(nèi)外源性變應(yīng)原進(jìn)入病人體內(nèi)產(chǎn)生的產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)抗體吸附在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面胞表面變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)并與變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后抗體結(jié)合后肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性）和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（粒細(xì)胞趨化因子（ECF）等介質(zhì)）等介質(zhì) （immediate asthmatic reaction,IAR）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)支氣管腔狹窄支氣管腔狹窄速發(fā)相哮喘反應(yīng)速發(fā)相哮喘反應(yīng)微血管滲

14、漏微血管滲漏黏膜水腫黏膜水腫分泌增多分泌增多支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)腎上腺素能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng) 受體受體膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)M2受體受體VIP受體受體腎上腺素能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng) 受體受體膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)M1和和M3受體受體 P物質(zhì)受體物質(zhì)受體收縮氣道平滑肌的受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)外源性過(guò)敏性哮喘外源性過(guò)敏性哮喘 發(fā)作先兆發(fā)作先兆 噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳 典型哮喘發(fā)作癥狀典型哮喘發(fā)作癥狀 呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽 有時(shí)

15、咳痰有時(shí)咳痰癥狀癥狀雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數(shù)呼吸頻數(shù)嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈奇脈晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征特殊類型哮喘特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘阿司匹林性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘職業(yè)性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘妊娠期哮喘老年哮喘老年哮喘 癥狀癥狀肺功能受損肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 氣流受限氣流受限氣道炎癥氣道炎癥（粘液分泌（粘液分泌、水腫水腫、血漿滲出）血漿滲出）引起慢性

16、氣道炎癥的危險(xiǎn)因素引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔哮喘發(fā)病金字塔實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液常規(guī)血液常規(guī) 嗜酸粒細(xì)胞增多（嗜酸粒細(xì)胞增多（10） 合并感染時(shí)合并感染時(shí)WBC或嗜中性粒細(xì)胞增多或嗜中性粒細(xì)胞增多 全身使用全身使用GCS后可使后可使WBC、Ne%增多增多2.痰檢痰檢 嗜酸粒細(xì)胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓嗜酸粒細(xì)胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓 透明的哮喘珠透明的哮喘珠實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 3.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?早期、輕度早期、輕度 晚期、重度晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼堿呼堿 PaCO2呼酸或呼堿代酸呼酸或呼堿代

17、酸 PH PH 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定nFEV1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降下降n相當(dāng)數(shù)量患者的相當(dāng)數(shù)量患者的FEV1 、 PEFR呈明顯晝夜節(jié)呈明顯晝夜節(jié)律（律（46AM最低、最低、46PM最高）最高）n PEFR晝夜波動(dòng)率晝夜波動(dòng)率20% 400 320Diurnal variation= X100%=22% 360實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn) FEV1 或或 PEFR改善率改善率15%支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn) FEV1 占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值70%者方可進(jìn)行者方可進(jìn)行激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運(yùn)動(dòng)激發(fā)物

18、：特異、非特異性藥物，運(yùn)動(dòng)指標(biāo)：指標(biāo)： PC20- FEV1 （使使FEV1下降下降20%所需吸入激發(fā)物濃度所需吸入激發(fā)物濃度 ）PD20- FEV1 His PC207.8mmol 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.5.胸部胸部X線檢查線檢查n發(fā)作期：呈過(guò)度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增發(fā)作期：呈過(guò)度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加加n緩解期：可無(wú)異常緩解期：可無(wú)異常6.6.皮膚敏感試驗(yàn)皮膚敏感試驗(yàn)用于確定引起哮喘發(fā)作的過(guò)敏源用于確定引起哮喘發(fā)作的過(guò)敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)）（劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷診斷診斷步驟和要求診斷步驟和要求1.1.明確有無(wú)支氣管哮喘明確有無(wú)支氣管哮喘2.2

19、.確定其病因、誘因、分型確定其病因、誘因、分型3.3.臨床分期、分度臨床分期、分度診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)刺激物有關(guān)2.2.發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音呼氣相為主的哮鳴音3.3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5.癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）癥狀不典

20、型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性基礎(chǔ)基礎(chǔ)FEV1(PEFR)80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PEFR日變率日變率20%支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性哮喘分型哮喘分型過(guò)去分為過(guò)去分為 外源型外源型 內(nèi)源型內(nèi)源型 混合型混合型 特殊型特殊型 分型的局限性，目前少用分型的局限性，目前少用支氣管哮喘分期支氣管哮喘分期急性發(fā)作期急性發(fā)作期n患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀n其發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異其發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異支氣管哮喘分期支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期在相當(dāng)長(zhǎng)

21、一段時(shí)間內(nèi)不同頻率、不同在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持至少維持4 4周周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平支氣管哮喘分期支氣管哮喘分期緩解期緩解期哮喘病情評(píng)估哮喘病情評(píng)估治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級(jí)治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級(jí)間歇發(fā)作間歇發(fā)作輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，間歇出現(xiàn)癥狀，80%個(gè)人最佳個(gè)人最佳值，值，PEF或或FEV1 變異率變異率20%病情分級(jí)病情分級(jí) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)癥狀癥狀 每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%病情分級(jí)病情分級(jí) 臨床特點(diǎn)臨

22、床特點(diǎn)每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動(dòng)受限，哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動(dòng)受限， FEV160%預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或PEF30%治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 目前患者的癥狀和目前患者的癥狀和肺功能分級(jí)肺功能分級(jí)原設(shè)定的治療級(jí)別原設(shè)定的治療級(jí)別間歇發(fā)作間歇發(fā)作輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作( (第第1 1級(jí)級(jí)) )輕度持續(xù)輕度持續(xù)( (第第2 2級(jí)級(jí)) )中度持續(xù)中度持續(xù)( (第第3 3級(jí)級(jí)) )重度持續(xù)重度持續(xù)( (第第4 4級(jí)級(jí)) )間歇發(fā)作間歇發(fā)作輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度

23、持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù) 重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重氣短氣短體位體位講話方式講話方式精神狀態(tài)精神狀態(tài)出汗出汗呼吸頻率呼吸頻率步行、上樓時(shí)步行、上樓時(shí)可平臥可平臥連續(xù)成句連續(xù)成句可有焦慮可有焦慮尚安靜尚安靜無(wú)無(wú)輕度增加輕度增加稍事活動(dòng)稍事活動(dòng)喜坐位喜坐位常有中斷或單詞常有中斷或單詞時(shí)有焦慮時(shí)有焦慮或煩躁或煩躁有有增加增加休息時(shí)休息時(shí)端坐呼吸端坐呼吸單字單字常有焦慮常有焦慮、煩躁、煩躁大汗淋漓

24、大汗淋漓常常3030次次/ /分分哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重輔助呼吸肌輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征活動(dòng)及三凹征哮鳴音哮鳴音脈率脈率奇脈奇脈常無(wú)常無(wú) 散在呼吸散在呼吸末期末期100100次次/ /分分無(wú)無(wú)10mmHg120120次次/ /分分常有常有25mmHg25mmHg減弱減弱乃至無(wú)乃至無(wú)變慢變慢哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重使用使用 2激動(dòng)劑后激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值占正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人平時(shí)最佳值或個(gè)人平時(shí)最佳值%PaO2（吸空氣）（

25、吸空氣） PaCO2SaO2（吸空氣）（吸空氣） 80% 正常正常95% 可有可有 60mmHg91%95%常有常有90%PH45mmHg45mmHg20%20%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性PEFPEF波動(dòng)率波動(dòng)率15%20%Dlco多正常多正常多陰性，多陰性，15%RV、TLC、RV/TLC%升高升高Dlco降低降低支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘支氣管哮喘急性左心衰急性左心衰 起病年齡起病年齡病史病史發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié)誘因誘因 嬰幼兒時(shí)期多嬰幼兒時(shí)期多中老年人中老年人哮喘發(fā)作病史哮喘發(fā)作病史其它過(guò)敏疾病史、其它過(guò)敏疾病史、過(guò)敏史、家庭史過(guò)敏史

26、、家庭史高血壓、冠心病高血壓、冠心病糖尿病、風(fēng)心病糖尿病、風(fēng)心病以及多次心衰史以及多次心衰史多有季節(jié)性多有季節(jié)性不明顯不明顯接觸過(guò)敏原、上感、接觸過(guò)敏原、上感、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入非特異性刺激物非特異性刺激物感染、勞累感染、勞累過(guò)量或過(guò)快輸液過(guò)量或過(guò)快輸液支氣管哮喘支氣管哮喘急性左心衰急性左心衰 緩解辦法緩解辦法 體征體征心電圖心電圖 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 呼氣相延長(zhǎng)呼氣相延長(zhǎng)雙肺彌漫性哮鳴音雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音雙肺底濕羅音左心擴(kuò)大、奔馬律左心擴(kuò)大、奔馬律心臟雜音心臟雜音脫離過(guò)敏原脫離過(guò)敏原吸入平喘藥吸入平喘藥坐起，應(yīng)用快速洋地黃坐起，應(yīng)用快速洋地黃利尿劑、擴(kuò)血管藥物利尿劑、擴(kuò)

27、血管藥物可有一過(guò)性肺型可有一過(guò)性肺型P P波波心律失?；蚍渴覕U(kuò)大心律失?；蚍渴覕U(kuò)大正常正常心臟解剖學(xué)上異常心臟解剖學(xué)上異常支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘與其他疾病鑒別支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他原因引起的上氣道阻塞原因引起的上氣道阻塞2.2.肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PIEPIE），變態(tài)反應(yīng)性），變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、肉芽支氣管肺曲菌病，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、肉芽腫性肺病腫性肺病3.3.彌漫性泛細(xì)支氣管炎（彌漫性泛細(xì)支氣管炎（D

28、PBDPB）、肺栓塞）、肺栓塞4.4.支氣管肺癌、縱隔腫瘤等支氣管肺癌、縱隔腫瘤等治治 療療治療目標(biāo)治療目標(biāo)哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病顯影響的慢性疾病 氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征， 是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ) 存在于哮喘的所有時(shí)段存在于哮喘的所有時(shí)段 雖然目前尚無(wú)根治辦法雖然目前尚無(wú)根治辦法 以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療通?？梢砸种茪獾姥装Y為主的適當(dāng)治療通?？梢允共∏榈玫娇刂埔允共∏榈玫娇刂浦委熌繕?biāo)治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥有效控制急

29、性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無(wú)任何癥狀狀，甚至無(wú)任何癥狀2防止哮喘的加重防止哮喘的加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1. 最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無(wú)需因哮喘而急診無(wú)需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按

30、需使用 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑5沒(méi)有活動(dòng)沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng)包括運(yùn)動(dòng))限制限制6PEF晝夜變異率晝夜變異率1000布地奈德布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 治療治療腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑口服劑 強(qiáng)的松（強(qiáng)的松（5mg) 強(qiáng)的松龍（強(qiáng)的松龍（5mg) 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍(4mg)治療治療腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑靜脈用針劑 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍(40mg) 氫化可的松氫化可的松(20mg) 地塞米松（地塞米松（0.75mg）治療治療 2受體激

31、動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞介質(zhì)釋放細(xì)胞介質(zhì)釋放治療治療 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑吸入吸入2受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類 起效時(shí)間起效時(shí)間作用維持時(shí)間作用維持時(shí)間短短 效效46h長(zhǎng)長(zhǎng) 效效12h速效速效510min沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅丙卡特羅丙卡特羅福莫特羅福莫特羅慢效慢效34h沙美特羅沙美特羅治療治療 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 口服：舒喘靈口服：舒喘靈 博利康尼博利康尼 美喘清美喘清口服緩釋劑：全特寧口服緩釋劑：全特寧不良

32、反應(yīng)不良反應(yīng) 肌顫、頭痛、惡心、心悸肌顫、頭痛、惡心、心悸 2 2受體數(shù)量下調(diào)受體數(shù)量下調(diào)復(fù)合型制劑復(fù)合型制劑舒利迭舒利迭 沙美特羅氟地卡松沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可信必可 福莫特羅布地奈得福莫特羅布地奈得4.5/80治療治療茶堿類茶堿類抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌興奮呼吸中樞和呼吸肌興奮呼吸中樞和呼吸肌抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用治療治療茶堿類茶堿類片劑：氨茶堿片劑：氨茶堿 舒氟美舒氟美 葆樂(lè)輝葆樂(lè)輝靜脈用針劑：靜脈用針劑：46mg/kg0.60.8mg/kgh血藥濃度檢測(cè)：血藥濃度檢測(cè)：510ug/ml不良反

33、應(yīng)：消化系不良反應(yīng)：消化系 心血管心血管 CNS治療治療M膽堿受體阻斷劑膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）（溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）（M1 M2 M3)思利華思利華(M3) 主要用于夜間哮喘和多痰者主要用于夜間哮喘和多痰者治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5 5脂氧脂氧化酶抑制劑化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司特（特（20mg,Bid20mg,Bid），孟魯司特），孟魯司特(10mg,Qd(10mg,Qd）對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性鼻炎治療治療白三烯

34、調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑可減輕過(guò)敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘可減輕過(guò)敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘有效地抑制有效地抑制LTD4誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹林哮喘）林哮喘）對(duì)輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）對(duì)輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少ICSICS用量用量口服口服2 2小時(shí)后起效，一周內(nèi)癥狀改善小時(shí)后起效，一周內(nèi)癥狀改善治療治療其他抗炎劑其他抗炎劑 色甘酸鈉：抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)色甘酸鈉：抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)抗組織胺類抗組織胺類 酮替芬酮替芬 曲尼司特曲尼司特哮喘的吸入療法哮喘的吸入療法優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 吸入劑量小吸入劑量小 全身不良反應(yīng)少全身不良

35、反應(yīng)少 藥物直接到達(dá)靶位藥物直接到達(dá)靶位 起效快起效快哮喘的吸入療法哮喘的吸入療法吸入方法：吸入方法：MDI霧化吸入霧化吸入存在問(wèn)題與對(duì)策存在問(wèn)題與對(duì)策 吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān)吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān) 主要問(wèn)題是吸氣與撳藥同步性差主要問(wèn)題是吸氣與撳藥同步性差哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑積極使用支氣管舒張劑有指證時(shí)，及時(shí)應(yīng)用全身激素有指證時(shí)，及時(shí)應(yīng)用全身激素吸氧（有需要時(shí)）吸氧（有需要時(shí)）做好人工通氣的準(zhǔn)備做好人工通氣的準(zhǔn)備哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：要點(diǎn)：1.1.首先明確診斷

36、，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)價(jià)2.2.急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限流受限、糾、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長(zhǎng)期管正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長(zhǎng)期管理方案理方案3.3.給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的治療流程4.4.反復(fù)吸入反復(fù)吸入2 2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中 度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及 時(shí)足量使用全身性激素、氧療時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染

37、征象或危及生抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生 命發(fā)作的患者命發(fā)作的患者 哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 第級(jí)間歇發(fā)作第級(jí)間歇發(fā)作 第級(jí)輕度持續(xù)第級(jí)輕度持續(xù)每天控制每天控制 不不 必必治療藥物治療藥物其它治療選擇其它治療選擇吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當(dāng)劑量）或相當(dāng)劑量）緩釋茶堿，或緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或色甘酸鈉，或白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 第第3級(jí)中度持續(xù)級(jí)

38、中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素（吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑或相當(dāng)劑量），合用長(zhǎng)效口服量），合用長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑，或吸入大劑激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑每天控每天

39、控制治療制治療藥物藥物其它治其它治療選擇療選擇哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 第第4 4級(jí)重度持續(xù)級(jí)重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP1000ug BDP或相當(dāng)或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2 2激動(dòng)劑，需激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加要時(shí)可再增加1 1種或種或1 1種以上下列藥物種以上下列藥物緩釋茶堿緩釋茶堿 白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效口服長(zhǎng)效口服2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素每天控每天控制治療制治療藥物藥物緩解期治療緩解期治療鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)n 盡力脫離過(guò)敏源，脫敏治療盡力脫離過(guò)敏源，脫敏治療n

40、預(yù)防病毒性上呼吸道感染預(yù)防病毒性上呼吸道感染n 忌用可誘發(fā)哮喘藥物忌用可誘發(fā)哮喘藥物緩解期治療緩解期治療避免劇烈運(yùn)動(dòng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)避免不良精神刺激，保持樂(lè)觀情緒避免不良精神刺激，保持樂(lè)觀情緒治療胃食道反流，過(guò)敏性鼻炎治療胃食道反流，過(guò)敏性鼻炎藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素隨隨 訪訪開(kāi)始開(kāi)始 重度：每周一次重度：每周一次穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 每月一次每月一次時(shí)間間隔與頻度時(shí)間間隔與頻度隨訪隨訪用藥情況用藥情況吸入技術(shù)吸入技術(shù)病情變化（見(jiàn)病情分度）病情變化（見(jiàn)病情分度） PEF 預(yù)防措施落實(shí)情況預(yù)防措施落實(shí)情況內(nèi)容內(nèi)容隨訪隨訪1. 突

41、發(fā)重度以上哮喘突發(fā)重度以上哮喘2. 中度哮喘治療后中度哮喘治療后57天無(wú)減輕或重度持續(xù)哮天無(wú)減輕或重度持續(xù)哮喘喘3. 進(jìn)入紅區(qū)的哮喘患者進(jìn)入紅區(qū)的哮喘患者4. 既往一年內(nèi)曾使用呼吸機(jī)、急診、住院病史、既往一年內(nèi)曾使用呼吸機(jī)、急診、住院病史、長(zhǎng)期口服長(zhǎng)期口服ICS5. 合并其它臟器功能不全（心、肝、腎）合并其它臟器功能不全（心、肝、腎）轉(zhuǎn)診指證轉(zhuǎn)診指證 常見(jiàn)并發(fā)癥及康復(fù)常見(jiàn)并發(fā)癥及康復(fù)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫肺部感染肺部感染肺不張肺不張藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理常見(jiàn)并發(fā)癥及處理適當(dāng)體育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)適當(dāng)體育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)科學(xué)飲食科學(xué)飲食 ，食品增加劑，食品增

42、加劑忌用藥物忌用藥物家養(yǎng)寵物（犬，貓）家養(yǎng)寵物（犬，貓）避免理化刺激避免理化刺激哮喘的康復(fù)哮喘的康復(fù)中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥規(guī)范治療，辨證施治規(guī)范治療，辨證施治客觀評(píng)估療效客觀評(píng)估療效不要輕信虛假?gòu)V告，避免上當(dāng)受騙不要輕信虛假?gòu)V告，避免上當(dāng)受騙哮喘的康復(fù)哮喘的康復(fù) 對(duì)未來(lái)充滿信心對(duì)未來(lái)充滿信心 保持樂(lè)觀情緒保持樂(lè)觀情緒 避免過(guò)度緊張勞累避免過(guò)度緊張勞累 多與人溝通，交流多與人溝通，交流哮喘的康復(fù)哮喘的康復(fù)心理治療心理治療特殊人群保健特殊人群保健老年人生理特點(diǎn)及哮喘的不典型老年人生理特點(diǎn)及哮喘的不典型提高早期診斷水平提高早期診斷水平用藥中注意事項(xiàng)用藥中注意事項(xiàng)對(duì)心血管系統(tǒng)不良影響對(duì)心血管系統(tǒng)不良影響老年骨質(zhì)疏松老年骨質(zhì)疏松老年哮喘老年哮喘1 1、育齡婦女懷孕后對(duì)哮喘的影響、育齡婦女懷孕后對(duì)哮喘的影響2 2、育齡期婦女懷孕后用藥的原則及注意事項(xiàng)、育齡期婦女懷孕后用藥的原則及注意事項(xiàng)哮喘對(duì)于母體、胎兒的影響哮喘對(duì)于母體、胎兒的影響治療哮喘用藥對(duì)胎兒的影響治療哮喘用藥對(duì)胎兒的影響3 3、育齡期婦女懷孕后禁止應(yīng)用的藥物、育齡期婦女懷孕后禁止應(yīng)用的藥物妊娠婦女妊娠婦女