中小學(xué)心理健康教育來訪者臨床資料登記表

1、太原市 來訪者臨床資料登記表(保密)時間:來訪者:(師/生)所屬班級:一，來訪者一般資料：1,來訪者人口學(xué)資料：(1) 姓名，性別，年齡，出生地，出生日期.(2) 職業(yè)，收入，經(jīng)濟狀況,受教育狀況.(3) 宗教，民族，婚姻狀況.(4) 住址，鄰里關(guān)系，社區(qū)文化狀況(工業(yè)，商業(yè)，文化，農(nóng)城結(jié)合),聯(lián)系方式.2,來訪者的生活狀況：(1) 居住條件.(2) 日?；顒觾?nèi)容和場所.(3) 生活方式和習(xí)慣.(4) 近期生活方式有無重大改變 3,婚姻家庭：(1) 一般婚姻狀況(自由戀愛，他人介紹，包辦，買賣婚姻),關(guān)系滿意度(性生活，心理相容度).(2) 婚姻中有無重大事件發(fā)生，事件原因有無道德文化因素.(

2、3) 家庭組成成員，對各成員看法，各成員在日常生活的分工，自己在家庭中的作用.(4) 家庭中發(fā)生的重要事件和原因，有無道德和文化因素4,工作學(xué)習(xí)記錄:(1) 對工作或?qū)W習(xí)的態(tài)度，興趣，滿意度.(2) 是否改變過職業(yè)或轉(zhuǎn)過學(xué)校，理由何在.5,社交：社交網(wǎng)以及社交內(nèi)容，興趣大??；社交最多最密切的人有幾個；能給予來訪者 幫助和來訪者幫助的人有幾個；社交中的相互影響；相互在道德和法律方面 的責任感；參加集體活動的興趣.6,娛樂活動：最令來訪者感到愉快的活動；對愉快情緒的描述.7,自我描述：優(yōu)缺點的敘述特點在各方面是否有夸張或縮小8,求助者個人內(nèi)在世界的重要特點：想像力，創(chuàng)造性，價值觀，理想,對未來白看法(希望明年和數(shù)年后發(fā)生什么事 對此的判斷依據(jù)和現(xiàn)由，對現(xiàn)實能否捕捉住關(guān)鍵和重點).,來訪者成長史資料：嬰幼兒期，童年期，少年期，青年期.三，來訪者的目前綜合狀態(tài)：1,精神X態(tài)：感知覺，注意品質(zhì)，記憶和思維狀態(tài)；情緒和情感表現(xiàn)；意志行為 （自控能力，言行一致性等）;人格完整性，相對穩(wěn)定性等.2,身體狀態(tài)：有無軀體異常感覺，近期體檢報告.3,社會工作與交往：工作動機和考勤狀態(tài)，社會交往狀況.四，對資料來源的可靠性進行說明五，了解來訪者以