骨痹中醫(yī)診療方案

1、骨痹(骨關(guān)節(jié)病)中醫(yī)診療方案骨痹屬于五體痹之一。凡由六淫之邪侵?jǐn)_人體筋骨關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)脈氣血，出 現(xiàn)肢體沉重、關(guān)節(jié)劇痛，甚至發(fā)生肢體拘攣屈曲，或強(qiáng)直畸形者謂之骨痹。西醫(yī) 骨關(guān)節(jié)病屬于中醫(yī)骨痹范疇(osteoarthritis, OA),它是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。一、診斷(一)疾病診斷：1、中醫(yī)診斷參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) (ZY/T001.1-94 )及臨床診療指南一骨科學(xué)分冊(cè) (ISBN: 9787117102599初起多見(jiàn)腰腿、腰脊、膝關(guān)節(jié)等隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利，輕 微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。 起病隱襲，

2、發(fā)病緩慢，多見(jiàn)于中老年。局部關(guān)節(jié)可輕度月中脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲。嚴(yán)重者可見(jiàn)肌 肉萎縮。關(guān)節(jié)畸形，腰彎背駝。X線攝片檢查：示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨 質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。(5)查血沉、抗 O、粘蛋白、類風(fēng)濕因子等與風(fēng)濕痹、廷痹相鑒別。2、西醫(yī)診斷參照1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)及 2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng) 濕病學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)病診斷及治療指南。 該病患者血尿常規(guī)檢查和血沉、粘蛋白、類風(fēng)濕因子等均在正常范圍?；ひ簷z查色澤、透明度及粘蛋白凝塊試驗(yàn)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(0.22.0) X109/L,鏡檢無(wú)細(xì)菌或結(jié)晶，但可見(jiàn)到軟骨碎片和纖維，從碎片

3、的數(shù)目可粗略估 計(jì)軟骨退化程度。X線平片：一般有典型表現(xiàn)，主要為關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化， 邊緣唇樣變及骨贅形成，關(guān)節(jié)周圍骨內(nèi)囊狀改變等。在脊柱除上述改變外，如髓核突出至上下椎體內(nèi)形成軟骨下結(jié)節(jié)，即所謂許莫氏結(jié)節(jié)( Schmorl s nodes ), 有時(shí)須與脊椎占位性病變鑒別。CT和MRI檢查：能清晰顯關(guān)節(jié)病變，椎間盤(pán)突出，MRI還可發(fā)現(xiàn)軟骨破壞、韌帶病變、滑囊炎、滑膜病變等，大大提高了骨關(guān)節(jié)病的早期診斷率。分期標(biāo)準(zhǔn)Kellgren 和 Lawrence 放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)(Nigle Aden,Michael C.Nevitt.Osteothritis:Epidemiology.Best

4、 Practice& Research ClinicalRheumagy.200。，根據(jù)骨贅形成及關(guān)節(jié)間隙改變情形，將骨性關(guān)節(jié)炎分為5級(jí)：0級(jí)：正常。1級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。2級(jí)：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄。3級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變。4級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，有嚴(yán)重的硬化性病變及明顯畸形(二)、癥候分型(1)腎虛髓虧：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利。伴 有頭暈，耳鳴，耳聾，目眩。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。(2)陽(yáng)虛寒凝：肢體關(guān)節(jié)疼痛，重著，屈伸不利，天氣變化加重，晝輕夜 重，遇寒痛增，得熱稍減。舌淡，苔白，脈沉細(xì)緩。(3)瘀血阻滯：關(guān)

5、節(jié)刺痛，痛處固定，關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)不利，或腰彎背駝， 面色晦暗。唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀。(4)痰濕淤阻：肢體關(guān)節(jié)沉重酸脹疼痛，甚者關(guān)節(jié)月中脹，重者不移，四肢 活動(dòng)不便。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緩濡。(三)、鑒別診斷(1)中醫(yī)鑒別診斷：本病可與痹證相鑒別，二者均有關(guān)節(jié)月中脹疼痛并運(yùn)動(dòng) 受限。痹病系外感風(fēng)寒，風(fēng)熱或正虛血瘀發(fā)病，疼痛一般脊柱或鼾骼關(guān)節(jié)，臨床 表現(xiàn)涼、麻、月中痛等；而骨痹可在全身任何關(guān)節(jié)發(fā)病，多由腎虛髓虧，骨脈失養(yǎng) 發(fā)病，臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。(2)西醫(yī)鑒別診斷：本病可于強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別，二者共有局部月中脹，疼 痛，活動(dòng)受限。后者疼痛多在脊柱與鼾骼關(guān)節(jié)，晨起僵硬?？捎醒?，C反應(yīng)蛋白等

6、生化檢查異常。而本病生化檢查一般無(wú)異常，X線檢查多有關(guān)節(jié)周圍退行性改變。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1、腎虛髓虧證：治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。方藥：獨(dú)活寄生湯加減組成：獨(dú)活、秦荒、桑寄生、防風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、茯苓、川茸、白芍、肉桂、 杜仲、牛膝、人參、干地黃、甘草。加減：兼潮熱盜汗加知母、黃柏、龜板、龍骨；氣陰兩虛加生地、慧四仁、黃黃；陽(yáng)氣虛，關(guān)節(jié)疼痛加附子、干姜、巴戟天。2、陽(yáng)虛寒凝證：治法：溫陽(yáng)散寒，除濕活絡(luò)。方藥：溫陽(yáng)湯組成：熟地、肉桂、麻黃、鹿角膠、白芥子、姜炭、生甘草。加減：兼肝腎虧虛者加牛膝、杜仲；脾虛濕盛者加蒼術(shù)、白術(shù)；風(fēng)盛者加 羌活、獨(dú)活。該方藥為繼承河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院

7、第五批名中醫(yī)仝允輝學(xué)術(shù)思想。3、瘀血阻滯證：治法：活血祛瘀，通絡(luò)止痛。方藥：化瘀通痹湯加減。組成：當(dāng)歸、丹參、雞血藤、制乳香、制沒(méi)藥、元胡、香附、透骨草。加減：兼寒凝者加制附子、細(xì)辛；氣血虛者加黃黃、白芍；痰濁者加半更、 白芥子。4、痰濕淤阻證治法：化痰除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：慧四仁湯加減。組成：慧四仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、制川烏、當(dāng)歸、川 苜、甘草。加減：局部刺痛者加延胡索；下肢沉重者加牛膝：月中脹甚者，加單薜，通草、五加皮（二）辯證使用中成藥或靜脈滴注中藥注射劑1、強(qiáng)骨膠囊 功效：補(bǔ)腎、壯骨、強(qiáng)筋、止痛。用法：口服，每次 0.25, 每日3次。適用于腎虛髓虧型。2、藤黃健骨丸

8、功效：補(bǔ)腎，活血，止痛。用法：口服，每次 15丸，每日 2次。適用于肝腎不足，淤血阻絡(luò)型。3、復(fù)方夏天無(wú)片 功效：驅(qū)風(fēng)逐濕，舒筋活絡(luò)，行血止痛。用法：口服，一次 2片，一日3次。適用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)月中痛，坐骨神經(jīng)痛。4、散痛舒膠囊 功效：祛風(fēng)除濕，活血止痛。用法：口服：一次 35粒， 一日3次，飯后服。適用于風(fēng)濕瘀阻，關(guān)節(jié)肌肉痹痛及跌打損傷，瘀血月中痛。5、壯骨關(guān)節(jié)膠囊 功效：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血活血，舒筋活絡(luò)，理氣止痛。用 法：口服：一次6g, 一日2次，飯后服。用于肝腎不足，氣滯血瘀。6、丹參注射液，疏血通注射液 功效：活血化瘀。用法：每次20-30ml加入 液體靜脈點(diǎn)滴，每日一次。適用于淤血阻滯

9、癥。7、黃黃注射液 功效：益氣扶正，每次20-40ml加入液體靜脈點(diǎn)滴，每日一 次。適用于腎虛髓虧的患者。（三）中醫(yī)特色療法：1、中藥熏蒸利用中藥在高溫加熱水蒸氣通過(guò)皮膚離子滲透，機(jī)體吸收發(fā)揮 藥效的原理。熏蒸藥中獨(dú)活、秦荒、桑寄生為治腎虛髓虧型骨痹，關(guān)節(jié)疼痛麻木 外用要藥；乳香、沒(méi)藥、紅花、牛膝、土鱉蟲(chóng)活血通絡(luò)，化瘀止痛；川斷、桑寄 生、補(bǔ)骨脂、千年健、補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；威靈仙、羌活、獨(dú)活、宣木瓜、伸筋草 具有祛風(fēng)行氣，通絡(luò)止痛；桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒。全方促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛, 有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。禁忌癥：皮膚過(guò)敏者忌用。2、中頻治療儀：采用硅導(dǎo)電橡膠電極治療，操作簡(jiǎn)單安全。 可根據(jù)患者的病

10、情選用不同的電流處方，將兩個(gè)電極對(duì)置或者并置與治療部位。 治療電流的強(qiáng)度 以患者耐受為度，一般0.10.3mA/c褶，通電時(shí)電極下有震顫、抽動(dòng)感或肌肉收 縮，易于耐受。一般每個(gè)處方治療 1520分鐘，每日一次，715為一療程（每 個(gè)療程中間，停用1天）o其主要治療作用為：鎮(zhèn)痛；促進(jìn)局部組織血液循環(huán)和 淋巴回流；引起骨骼肌收縮，可以鍛煉肌肉，防止肌肉萎縮。適應(yīng)癥：頸椎病， 腰痛病，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。禁忌癥：惡性月中瘤、急性炎癥、出血傾向、局部金屬異物、心臟部位、孕婦腰腹部、帶有心臟起搏器者（四）關(guān)節(jié)腔注射：透明質(zhì)酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān) 節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑。糖皮質(zhì)

11、激素，對(duì)NSAIDs藥物7B療46周無(wú)效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān) 節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。，一般每年最多不超過(guò)3次。（五）手術(shù)治療：早、中期患者可行關(guān)節(jié)清理術(shù)，關(guān)節(jié)鏡術(shù)、減壓術(shù)，晚期 及部分中期患者可行關(guān)節(jié)置換術(shù)、截骨矯形術(shù)及軟骨移植術(shù)等。三、康復(fù)訓(xùn)練與患者教育病情平穩(wěn)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。自我行為療法（減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)， 避免不良姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，以保 持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度），肌力訓(xùn)練（如牌關(guān)節(jié) OAS注意外展肌群的訓(xùn)練）等。 四、辨證施護(hù)

12、1 .按骨科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。2 .患者住院后提供一個(gè)理想的治療環(huán)境，建立良好的護(hù)患關(guān)系，作好一切 生活護(hù)理并且加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。有計(jì)劃的進(jìn)行護(hù)理工作。3 .觀察患者眼、舌、舌苔、脈象以及關(guān)節(jié)疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及 情志、飲食、睡眠、四肢活動(dòng)度、精神狀態(tài)等相關(guān)因素以利于維醫(yī)護(hù)理。4 .情志護(hù)理：進(jìn)行健康教育時(shí)要注意病人情緒最佳時(shí)間。注意說(shuō)話方式， 語(yǔ)氣。在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)多給病人安慰和關(guān)懷， 耐心的向患者用通暢的語(yǔ)言詳細(xì)講 解膝骨關(guān)節(jié)病的知識(shí)。如發(fā)病因素、對(duì)機(jī)體的影響、治療目的、現(xiàn)狀、目前治療 中存在的問(wèn)題及注意事項(xiàng)、預(yù)后、飲食、生活習(xí)慣等情況，要做好思想疏導(dǎo)，樹(shù) 立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立良好的護(hù)

13、患關(guān)系，盡量滿足患者的需要進(jìn)行功能鍛煉時(shí) 播放舒緩音樂(lè)穩(wěn)定患者心態(tài)從而使患者積極配合治療及護(hù)理工作。5 .飲食護(hù)理與忌口：骨關(guān)節(jié)病患者一般多見(jiàn)老年人，所以更注重飲食。清淡、 低蛋白、低熱量、易消化食物。特別要注意食物的煮熟。要及時(shí)進(jìn)餐，不可暴飲 暴食。進(jìn)食時(shí)充分咀嚼食物，盡量避免攝取高熱量、高蛋白及寒涼等刺激性強(qiáng)食 物。如：抓飯、烤肉、羊肉湯等。內(nèi)服消除劑的階段給予營(yíng)養(yǎng)豐富的食物.如：牛奶，羊蹄，羊肉湯等，適量增加食用蔬菜、水果及纖維等食物。孕婦、兒童、老人、發(fā)熱、體弱、消化道疾病患者有營(yíng)養(yǎng)科更進(jìn)一步配合調(diào)整飲食。忌口：生冷、辛辣等刺激性強(qiáng)食物，包括涼皮、海鮮、辣椒、酒、酸奶等。6 .給藥護(hù)理

14、：給病人調(diào)藥時(shí)要注意藥物的使用方法。湯劑官溫服。觀察并記錄患者的用藥量和用藥時(shí)間，用藥方式。 用藥后的效果及反應(yīng)。合并用藥時(shí)要注 意前后時(shí)間問(wèn)隔(1520分鐘)，以避免患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)，對(duì)于一些口服苦 澀藥物時(shí)加入檸檬蒸儲(chǔ)水或檀香蒸儲(chǔ)水以減輕藥物的苦澀感。五、療效評(píng)定 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) (ZY/T001.1-94 )1 .治愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常。2 .好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、月中脹減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)。3 .未愈：關(guān)節(jié)疼痛及月中脹無(wú)變化。六、難點(diǎn)分析病因尚不明確，發(fā)病多與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、遺傳因素有關(guān)，治療比較棘手，目前中西醫(yī)治療主要目標(biāo)：1、控

15、制疾??；2、改善疾病過(guò)程，保護(hù)關(guān)節(jié) 功能。其難點(diǎn)主要體現(xiàn)在：1、骨贅形成、軟骨退變是 OA生、復(fù)發(fā)加重、晚期關(guān)節(jié)畸形的重要原因， 如何運(yùn)用中醫(yī)藥解決骨贅、延緩軟骨退變，避免本病發(fā)生、發(fā)展、致殘，是中醫(yī) 藥防治OAS臨的主要問(wèn)題。2、OA晚期關(guān)節(jié)磨損破壞，變形致殘、中藥治療難以見(jiàn)效：西醫(yī)手術(shù)治療， 部分癥狀或功能得到緩解，但并非治療本病的根本，臨床仍有部分患者手術(shù)治療 后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。3、中醫(yī)內(nèi)治以湯劑為主，缺乏方便劑型，中醫(yī)外用制劑多為膏劑，刺激皮 膚、污染衣物，影響患者治療依從性。針對(duì)難點(diǎn)的中醫(yī)治療應(yīng)對(duì)思路：1、中醫(yī)藥干預(yù)骨贅形成、軟骨退變的臨床研究。中醫(yī)認(rèn)為OA的發(fā)病與腎虛、痰濁及血瘀有關(guān)，年齡的增長(zhǎng)、 損傷和氣候 變化等促使病情的發(fā)展。開(kāi)展以中醫(yī)益腎健骨、補(bǔ)益氣血、祛痰通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié) 為治法的臨床研究。2、對(duì)本病晚期畸形，殘廢患者，開(kāi)展以中醫(yī)藥為主減輕關(guān)節(jié)疼痛，盡可能改善關(guān)節(jié)功能的臨床研究。3、劑型改革及新藥開(kāi)發(fā)研究改進(jìn)目前中醫(yī)藥劑型和使用方法， 開(kāi)發(fā)方便使用、易于接受、不減低療效的 中成藥，如膠囊、丸劑等。七、療效分析中醫(yī)藥治療骨痹具有良好的臨床療效，主要體現(xiàn)在：（1）消除關(guān)節(jié)月中脹、疼痛、改善關(guān)節(jié)功能；（2）控制病情進(jìn)展，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量；（3）增強(qiáng) 體質(zhì)，預(yù)防、延緩骨痹發(fā)生；（4）