骨痹中醫(yī)診療方案

1、骨痹(骨關(guān)節(jié)病)中醫(yī)診療方案骨痹屬于五體痹之一。凡由六淫之邪侵?jǐn)_人體筋骨關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)脈氣血，出 現(xiàn)肢體沉重、關(guān)節(jié)劇痛，甚至發(fā)生肢體拘攣屈曲，或強直畸形者謂之骨痹。西醫(yī) 骨關(guān)節(jié)病屬于中醫(yī)骨痹范疇(osteoarthritis, OA),它是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。一、診斷(一)疾病診斷：1、中醫(yī)診斷參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) (ZY/T001.1-94 )及臨床診療指南一骨科學(xué)分冊 (ISBN: 9787117102599初起多見腰腿、腰脊、膝關(guān)節(jié)等隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利，輕 微活動稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。 起病隱襲，

2、發(fā)病緩慢，多見于中老年。局部關(guān)節(jié)可輕度月中脹，活動時關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲。嚴(yán)重者可見肌 肉萎縮。關(guān)節(jié)畸形，腰彎背駝。X線攝片檢查：示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨 質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。(5)查血沉、抗 O、粘蛋白、類風(fēng)濕因子等與風(fēng)濕痹、廷痹相鑒別。2、西醫(yī)診斷參照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會骨關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)及 2005年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng) 濕病學(xué)分會骨關(guān)節(jié)病診斷及治療指南。 該病患者血尿常規(guī)檢查和血沉、粘蛋白、類風(fēng)濕因子等均在正常范圍?；ひ簷z查色澤、透明度及粘蛋白凝塊試驗正常，白細(xì)胞計數(shù)為(0.22.0) X109/L,鏡檢無細(xì)菌或結(jié)晶，但可見到軟骨碎片和纖維，從碎片

3、的數(shù)目可粗略估 計軟骨退化程度。X線平片：一般有典型表現(xiàn)，主要為關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化， 邊緣唇樣變及骨贅形成，關(guān)節(jié)周圍骨內(nèi)囊狀改變等。在脊柱除上述改變外，如髓核突出至上下椎體內(nèi)形成軟骨下結(jié)節(jié)，即所謂許莫氏結(jié)節(jié)( Schmorl s nodes ), 有時須與脊椎占位性病變鑒別。CT和MRI檢查：能清晰顯關(guān)節(jié)病變，椎間盤突出，MRI還可發(fā)現(xiàn)軟骨破壞、韌帶病變、滑囊炎、滑膜病變等，大大提高了骨關(guān)節(jié)病的早期診斷率。分期標(biāo)準(zhǔn)Kellgren 和 Lawrence 放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)(Nigle Aden,Michael C.Nevitt.Osteothritis:Epidemiology.Best

4、 Practice& Research ClinicalRheumagy.200。，根據(jù)骨贅形成及關(guān)節(jié)間隙改變情形，將骨性關(guān)節(jié)炎分為5級：0級：正常。1級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。2級：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄。3級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變。4級：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，有嚴(yán)重的硬化性病變及明顯畸形(二)、癥候分型(1)腎虛髓虧：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利。伴 有頭暈，耳鳴，耳聾，目眩。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。(2)陽虛寒凝：肢體關(guān)節(jié)疼痛，重著，屈伸不利，天氣變化加重，晝輕夜 重，遇寒痛增，得熱稍減。舌淡，苔白，脈沉細(xì)緩。(3)瘀血阻滯：關(guān)

5、節(jié)刺痛，痛處固定，關(guān)節(jié)畸形，活動不利，或腰彎背駝， 面色晦暗。唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀。(4)痰濕淤阻：肢體關(guān)節(jié)沉重酸脹疼痛，甚者關(guān)節(jié)月中脹，重者不移，四肢 活動不便。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緩濡。(三)、鑒別診斷(1)中醫(yī)鑒別診斷：本病可與痹證相鑒別，二者均有關(guān)節(jié)月中脹疼痛并運動 受限。痹病系外感風(fēng)寒，風(fēng)熱或正虛血瘀發(fā)病，疼痛一般脊柱或鼾骼關(guān)節(jié)，臨床 表現(xiàn)涼、麻、月中痛等；而骨痹可在全身任何關(guān)節(jié)發(fā)病，多由腎虛髓虧，骨脈失養(yǎng) 發(fā)病，臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和活動受限。(2)西醫(yī)鑒別診斷：本病可于強直性脊柱炎相鑒別，二者共有局部月中脹，疼 痛，活動受限。后者疼痛多在脊柱與鼾骼關(guān)節(jié)，晨起僵硬?？捎醒?，C反應(yīng)蛋白等

6、生化檢查異常。而本病生化檢查一般無異常，X線檢查多有關(guān)節(jié)周圍退行性改變。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1、腎虛髓虧證：治法：補益肝腎，強筋健骨。方藥：獨活寄生湯加減組成：獨活、秦荒、桑寄生、防風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、茯苓、川茸、白芍、肉桂、 杜仲、牛膝、人參、干地黃、甘草。加減：兼潮熱盜汗加知母、黃柏、龜板、龍骨；氣陰兩虛加生地、慧四仁、黃黃；陽氣虛，關(guān)節(jié)疼痛加附子、干姜、巴戟天。2、陽虛寒凝證：治法：溫陽散寒，除濕活絡(luò)。方藥：溫陽湯組成：熟地、肉桂、麻黃、鹿角膠、白芥子、姜炭、生甘草。加減：兼肝腎虧虛者加牛膝、杜仲；脾虛濕盛者加蒼術(shù)、白術(shù)；風(fēng)盛者加 羌活、獨活。該方藥為繼承河南省洛陽正骨醫(yī)院

7、第五批名中醫(yī)仝允輝學(xué)術(shù)思想。3、瘀血阻滯證：治法：活血祛瘀，通絡(luò)止痛。方藥：化瘀通痹湯加減。組成：當(dāng)歸、丹參、雞血藤、制乳香、制沒藥、元胡、香附、透骨草。加減：兼寒凝者加制附子、細(xì)辛；氣血虛者加黃黃、白芍；痰濁者加半更、 白芥子。4、痰濕淤阻證治法：化痰除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：慧四仁湯加減。組成：慧四仁、蒼術(shù)、羌活、獨活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、制川烏、當(dāng)歸、川 苜、甘草。加減：局部刺痛者加延胡索；下肢沉重者加牛膝：月中脹甚者，加單薜，通草、五加皮（二）辯證使用中成藥或靜脈滴注中藥注射劑1、強骨膠囊 功效：補腎、壯骨、強筋、止痛。用法：口服，每次 0.25, 每日3次。適用于腎虛髓虧型。2、藤黃健骨丸

8、功效：補腎，活血，止痛。用法：口服，每次 15丸，每日 2次。適用于肝腎不足，淤血阻絡(luò)型。3、復(fù)方夏天無片 功效：驅(qū)風(fēng)逐濕，舒筋活絡(luò)，行血止痛。用法：口服，一次 2片，一日3次。適用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)月中痛，坐骨神經(jīng)痛。4、散痛舒膠囊 功效：祛風(fēng)除濕，活血止痛。用法：口服：一次 35粒， 一日3次，飯后服。適用于風(fēng)濕瘀阻，關(guān)節(jié)肌肉痹痛及跌打損傷，瘀血月中痛。5、壯骨關(guān)節(jié)膠囊 功效：補益肝腎，養(yǎng)血活血，舒筋活絡(luò)，理氣止痛。用 法：口服：一次6g, 一日2次，飯后服。用于肝腎不足，氣滯血瘀。6、丹參注射液，疏血通注射液 功效：活血化瘀。用法：每次20-30ml加入 液體靜脈點滴，每日一次。適用于淤血阻滯

9、癥。7、黃黃注射液 功效：益氣扶正，每次20-40ml加入液體靜脈點滴，每日一 次。適用于腎虛髓虧的患者。（三）中醫(yī)特色療法：1、中藥熏蒸利用中藥在高溫加熱水蒸氣通過皮膚離子滲透，機體吸收發(fā)揮 藥效的原理。熏蒸藥中獨活、秦荒、桑寄生為治腎虛髓虧型骨痹，關(guān)節(jié)疼痛麻木 外用要藥；乳香、沒藥、紅花、牛膝、土鱉蟲活血通絡(luò)，化瘀止痛；川斷、桑寄 生、補骨脂、千年健、補肝腎，強筋骨；威靈仙、羌活、獨活、宣木瓜、伸筋草 具有祛風(fēng)行氣，通絡(luò)止痛；桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒。全方促進血液循環(huán)，緩解疼痛, 有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。禁忌癥：皮膚過敏者忌用。2、中頻治療儀：采用硅導(dǎo)電橡膠電極治療，操作簡單安全。 可根據(jù)患者的病

10、情選用不同的電流處方，將兩個電極對置或者并置與治療部位。 治療電流的強度 以患者耐受為度，一般0.10.3mA/c褶，通電時電極下有震顫、抽動感或肌肉收 縮，易于耐受。一般每個處方治療 1520分鐘，每日一次，715為一療程（每 個療程中間，停用1天）o其主要治療作用為：鎮(zhèn)痛；促進局部組織血液循環(huán)和 淋巴回流；引起骨骼肌收縮，可以鍛煉肌肉，防止肌肉萎縮。適應(yīng)癥：頸椎病， 腰痛病，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。禁忌癥：惡性月中瘤、急性炎癥、出血傾向、局部金屬異物、心臟部位、孕婦腰腹部、帶有心臟起搏器者（四）關(guān)節(jié)腔注射：透明質(zhì)酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān) 節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補充劑。糖皮質(zhì)

11、激素，對NSAIDs藥物7B療46周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān) 節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。，一般每年最多不超過3次。（五）手術(shù)治療：早、中期患者可行關(guān)節(jié)清理術(shù)，關(guān)節(jié)鏡術(shù)、減壓術(shù)，晚期 及部分中期患者可行關(guān)節(jié)置換術(shù)、截骨矯形術(shù)及軟骨移植術(shù)等。三、康復(fù)訓(xùn)練與患者教育病情平穩(wěn)后進行康復(fù)訓(xùn)練。自我行為療法（減少不合理的運動，適量活動， 避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動，以保 持關(guān)節(jié)最大活動度），肌力訓(xùn)練（如牌關(guān)節(jié) OAS注意外展肌群的訓(xùn)練）等。 四、辨證施護

12、1 .按骨科一般護理常規(guī)進行。2 .患者住院后提供一個理想的治療環(huán)境，建立良好的護患關(guān)系，作好一切 生活護理并且加強基礎(chǔ)護理。有計劃的進行護理工作。3 .觀察患者眼、舌、舌苔、脈象以及關(guān)節(jié)疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及 情志、飲食、睡眠、四肢活動度、精神狀態(tài)等相關(guān)因素以利于維醫(yī)護理。4 .情志護理：進行健康教育時要注意病人情緒最佳時間。注意說話方式， 語氣。在護理過程中應(yīng)多給病人安慰和關(guān)懷， 耐心的向患者用通暢的語言詳細(xì)講 解膝骨關(guān)節(jié)病的知識。如發(fā)病因素、對機體的影響、治療目的、現(xiàn)狀、目前治療 中存在的問題及注意事項、預(yù)后、飲食、生活習(xí)慣等情況，要做好思想疏導(dǎo)，樹 立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立良好的護

13、患關(guān)系，盡量滿足患者的需要進行功能鍛煉時 播放舒緩音樂穩(wěn)定患者心態(tài)從而使患者積極配合治療及護理工作。5 .飲食護理與忌口：骨關(guān)節(jié)病患者一般多見老年人，所以更注重飲食。清淡、 低蛋白、低熱量、易消化食物。特別要注意食物的煮熟。要及時進餐，不可暴飲 暴食。進食時充分咀嚼食物，盡量避免攝取高熱量、高蛋白及寒涼等刺激性強食 物。如：抓飯、烤肉、羊肉湯等。內(nèi)服消除劑的階段給予營養(yǎng)豐富的食物.如：牛奶，羊蹄，羊肉湯等，適量增加食用蔬菜、水果及纖維等食物。孕婦、兒童、老人、發(fā)熱、體弱、消化道疾病患者有營養(yǎng)科更進一步配合調(diào)整飲食。忌口：生冷、辛辣等刺激性強食物，包括涼皮、海鮮、辣椒、酒、酸奶等。6 .給藥護理

14、：給病人調(diào)藥時要注意藥物的使用方法。湯劑官溫服。觀察并記錄患者的用藥量和用藥時間，用藥方式。 用藥后的效果及反應(yīng)。合并用藥時要注 意前后時間問隔(1520分鐘)，以避免患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)，對于一些口服苦 澀藥物時加入檸檬蒸儲水或檀香蒸儲水以減輕藥物的苦澀感。五、療效評定 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) (ZY/T001.1-94 )1 .治愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，活動功能恢復(fù)正常。2 .好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、月中脹減輕，活動功能好轉(zhuǎn)。3 .未愈：關(guān)節(jié)疼痛及月中脹無變化。六、難點分析病因尚不明確，發(fā)病多與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、遺傳因素有關(guān)，治療比較棘手，目前中西醫(yī)治療主要目標(biāo)：1、控

15、制疾??；2、改善疾病過程，保護關(guān)節(jié) 功能。其難點主要體現(xiàn)在：1、骨贅形成、軟骨退變是 OA生、復(fù)發(fā)加重、晚期關(guān)節(jié)畸形的重要原因， 如何運用中醫(yī)藥解決骨贅、延緩軟骨退變，避免本病發(fā)生、發(fā)展、致殘，是中醫(yī) 藥防治OAS臨的主要問題。2、OA晚期關(guān)節(jié)磨損破壞，變形致殘、中藥治療難以見效：西醫(yī)手術(shù)治療， 部分癥狀或功能得到緩解，但并非治療本病的根本，臨床仍有部分患者手術(shù)治療 后癥狀無好轉(zhuǎn)。3、中醫(yī)內(nèi)治以湯劑為主，缺乏方便劑型，中醫(yī)外用制劑多為膏劑，刺激皮 膚、污染衣物，影響患者治療依從性。針對難點的中醫(yī)治療應(yīng)對思路：1、中醫(yī)藥干預(yù)骨贅形成、軟骨退變的臨床研究。中醫(yī)認(rèn)為OA的發(fā)病與腎虛、痰濁及血瘀有關(guān)，年齡的增長、 損傷和氣候 變化等促使病情的發(fā)展。開展以中醫(yī)益腎健骨、補益氣血、祛痰通絡(luò)、軟堅散結(jié) 為治法的臨床研究。2、對本病晚期畸形，殘廢患者，開展以中醫(yī)藥為主減輕關(guān)節(jié)疼痛，盡可能改善關(guān)節(jié)功能的臨床研究。3、劑型改革及新藥開發(fā)研究改進目前中醫(yī)藥劑型和使用方法， 開發(fā)方便使用、易于接受、不減低療效的 中成藥，如膠囊、丸劑等。七、療效分析中醫(yī)藥治療骨痹具有良好的臨床療效，主要體現(xiàn)在：（1）消除關(guān)節(jié)月中脹、疼痛、改善關(guān)節(jié)功能；（2）控制病情進展，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量；（3）增強 體質(zhì)，預(yù)防、延緩骨痹發(fā)生；（4）