口腔正畸方絲弓矯正技術

1、方絲弓矯正器 (edgewiseappliance)是 Angle 醫(yī)師經過多年的鉆研和嘗試于1928 年推出的正畸矯治裝置。 這種矯正器的托槽溝為長方形，早期的矯正弓絲也多是矩形的，其主要特點是能控制牙齒在不同方向上的運動。20 世紀 40 年代初， Tweed 在 Angle 的方絲弓技術的基礎上加以改革，提出了Tweed 方絲弓技術。方絲弓矯正技術隨著正畸學理論的發(fā)展和臨床實踐的深入，不斷地變化和改進，并且吸收了許多其他技術的優(yōu)點，使該技術不斷得到完善，至今已成為眾多國家臨床上廣泛應用的正畸固定矯正器之一，在美國、日本等國的口腔正畸臨床上使用率超過95。目前應用的方絲弓矯正技術中，雖均使

2、用方托槽，但在整個矯治過程中不僅使用方弓絲而且使用圓絲，尤其是在矯治開始階段，因此其矯正技術中包括了細絲弓和方絲弓的原理，故可稱之為方絲弓細絲弓矯正技術，簡稱為方絲弓矯正技術。我國于20 世紀 80 年代初開始引進該項矯正技術，隨后在國內不斷推廣發(fā)展，并已使該矯正器器材國產化，從而使方絲弓矯正技術成為目前主要的正畸矯正技術，在臨床中廣泛開展。 二、方絲弓矯正器的組成部分方絲弓矯正器主要由帶環(huán)(band)、托槽 (bracket) 、磨牙頰面管和其他附件組成。(一 )帶環(huán)最初方絲弓矯正器要求在所有萌出完全的牙上粘著帶環(huán)，帶環(huán)上焊接托槽或矯正附件，矯正弓絲被結扎在托槽上發(fā)揮控制牙齒移動的作用。20

3、 世紀 70 年代以來隨著釉質粘結技術的發(fā)展， 正畸托槽可直接粘著在牙齒上。但多數正畸醫(yī)師在磨牙上仍使用帶環(huán)，因為它具有良好的固位， 能抵抗后牙區(qū)較大的咀嚼力而不致脫落。帶環(huán)應與牙齒緊密貼合，邊緣不應妨礙咬牙合，對牙齦無刺激。目前已有不同型號的預成帶環(huán)供臨床使用。(二 )托槽托槽是方絲弓矯正器的重要組成部分。弓絲通過托槽對牙齒施加各種類型的矯治力。托槽通過粘合劑直接粘結固定在牙齒上。其基本結構為，在托槽中部有容納弓絲的水平槽溝，槽溝的寬度及深度有兩類：一類寬為0018 英寸，深為0025 英寸； 另一類寬為0022英寸，深為0 028 英寸。兩種類型的托槽分別簡稱為0 018 托槽和 0 02

4、2 托槽，配合相應規(guī)格的方弓絲使用。托槽的兩端有為固定弓絲所用的結扎絲溝，按托槽的形態(tài)和制作材料可將其分為不同類型。1按托槽的形態(tài)分類英寸是非法定計量單位，但作為醫(yī)療器械規(guī)格的單位臨床上仍在使用，1 英寸 =2.54cm 。(1) 雙翼托槽：有兩對托槽翼，托槽翼之間有127mm的間隙。該托槽較寬，有利于矯正扭 轉牙，但由于其托槽間距較小，對弓絲的柔韌性有一定的不利影響。這是目前應用最為廣泛的一類托槽。(2) 單翼托槽：僅有一對托槽翼。與雙翼托槽相比，該托槽較窄。其優(yōu)點是托槽間距較大，可增加弓絲的柔韌性和改善彈性。不足之處是對于扭轉牙的矯治有一定困難。(3) 其他托槽：包括 Lewis 托槽、

5、Bmussard 托槽和舌側托槽等。2按不同的制作材料分類(1) 金屬托槽：由不銹鋼材料制成，具有工藝精度高和材料強度大的優(yōu)點，但其顏色不美。(2) 陶瓷托槽：由高強度的生物陶瓷制成，其特點是材料強度高、色澤美觀，但其價格昂貴且拆除時較金屬托槽困難。(3) 復合樹脂托槽：由高強度的透明或牙色復合樹脂制成，美觀。有些復合樹脂托槽的槽溝部分采用金屬襯里以增強其強度。3托槽的位置 托槽在牙冠唇面上應有正確的位置，否則會影響矯治的效果。托槽在牙面上的位置有以下要求。(1) 高度：指由牙尖或切端至托槽槽溝的殆向底面間的距離。一般常用的高度。(2) 近遠中向位置：應處于牙冠唇面和頰面的中央。(3) 軸傾度

6、：正常排列的牙長軸有一定的傾斜度，因而托槽的位置也應有一定的傾斜度。(三 )矯治弓絲根據弓絲的材質可將方絲弓矯正器所使用的矯治弓絲分為不銹鋼絲和鎳鈦合金絲等。不銹鋼絲有較大的強度和剛度，對控制牙弓形態(tài)和牙齒的精確定位有利，常作為矯治過程中的穩(wěn)定弓絲。鎳鈦合金絲有很好的回彈性及低剛度，能產生較弱的力，而且可維持力的恒定，對早期牙齒嚴重不齊的矯治效果好，治療過程中需重新排齊牙齒時也最常選擇它。鎳鈦絲常作為矯治過程中的彈性弓絲。根據弓絲截面形狀將矯治弓絲分為圓絲和方絲。常用的圓絲直徑為0 35-0 50mm ，常用方絲截面尺寸為0 016 英寸 X0 022 英寸、 0017 英寸 X0 022 英

7、寸、 0 018 英寸X0 025 英寸和 0019 英寸 X0 025 英寸。圓絲多用于治療早期排齊和整平牙弓，以及完成階段進行頜間垂直牽引。方絲用于對牙齒的控根移動，在關閉拔牙間隙和完成階段均可使用。(四 )磨牙頰面管頰面管 (molartube) 多焊接在帶環(huán)上，頰面管分為單管式(只有一個方形管)、雙管式 (方管+口外唇弓管或方管 +輔弓管 )以及三管式 (方管 +口外唇弓管 +輔弓管 )。頰面管的齦方焊有牽引鉤。臨床上可根據不同需要選擇。(五 )其他附件其他附件包括舌側扣狀小拉鉤、弓絲上的牽引鉤、彈力鏈狀橡皮圈、彈力線、螺旋彈簧(拉簧和推簧 )、結扎絲、彈力結扎圈、分牙簧和分牙橡皮圈、

8、頜間牽引橡皮圈、口外唇弓、“ J形”鉤和頭帽等。這些附件在矯治過程中可靈活應用。三、方絲弓矯正器的特點和基本原理(一 )主要特點1控制矯治牙的移動方向方絲弓矯正器能使牙齒做近遠中向、唇(頰 )舌向和齦抬向移動，并且在牙齒移動時能做到整體移動和控根移動(牙冠相對不動而只移動牙根或根尖相對固定而只移動牙冠)。上述作用的原理在于所有牙齒上均有托槽，方絲弓嵌入槽溝后與之吻合。 牙齒水平向移動時托槽沿弓絲滑動，前牙唇舌向移動時弓絲沿方形頰面管移動。牙齒齦牙合向移動時弓絲對托槽槽溝壁施以伸長或壓低的力。牙齒做控根移動時弓絲前部做適當調整加入轉矩后再嵌入槽溝，使牙齒受到一定方向的轉矩力，產生冠根反向移動。當

9、同時對前牙施加頜內牽引力和轉矩力并且適當調整兩力的大小時，可使前牙做整體移動或只有牙冠(牙根 )移動的控根移動。因此方絲弓矯正器以轉矩作為其特點，而能控制矯治牙在各個方向的移動。2充足的支抗 由于每個牙齒上的托槽均與弓絲結扎固定， 牙弓由弓絲連成一個整體，具有較大的支抗， 故能減少支抗牙的移動。 在上下牙弓分別成一整體時進行牙合間牽引， 有利于牙弓及頜骨位置關系的矯正。(二 )牙齒移動的原理方絲弓矯正器使牙齒移動的原理：一是被彎曲的矯治弓絲的形變復位使牙齒產生移動；二、是應用穩(wěn)定性弓絲做固定和引導，利用矯正器的附件 (彈力圈或螺旋彈簧 )使牙齒移動或改變頜間關系。四、方絲弓矯正器矯治弓絲彎制的

10、基本要求由于正常的牙弓具有一定的形態(tài)，每個牙齒在牙弓中有特定的位置 (包括近遠中向、唇舌向和齦牙合向 ) ，因此需將矯治弓絲預先彎制成標準形態(tài)，以利于對錯抬畸形的矯治。方絲弓矯正器的弓絲彎制有如下要求：(一 )第一序列彎曲第一序列彎曲(fIntorderbend) 是在矯治弓絲上做水平向的彎曲，用于牙弓中牙齒水平向的調整。第一序列彎曲主要有以下兩種基本類型：內收彎(inset)，所成彎曲的弧度向內凹；外展彎 (offset) ，所成彎曲的弧度向外凸。上頜矯治弓絲的第一序列彎曲包括中切牙與側切牙之間的內收彎、 側切牙與尖牙之間的外展彎和第二雙尖牙與第一磨牙間的外展彎，并在弓絲插入頰面管的部位向舌

11、向彎曲。下頜弓絲的第一序列彎曲包括在側切牙與尖牙間的外展彎，第一雙尖牙近中面后移05mm 處的外展彎，及第二雙尖牙與第一磨牙鄰接點后移1mm 處的外展彎。弓絲末端也需做舌向彎曲。(二 )第二序列彎曲第二序列彎曲(secondorderbend)是矯治弓絲在垂直向的彎曲，用于牙弓中牙齒垂直向的調整。 這類彎曲可使牙升高或壓低，也可使牙前傾或后傾，包括前傾彎、后傾彎及前牙軸傾彎等。選用前傾彎還是后傾彎依錯抬類型而定。1后傾彎可使后牙升高，前牙壓人，同時可防止支抗牙前傾，常置于第一、第二雙尖牙和第一磨牙的部位。在前牙深覆殆及需要增強后牙支抗的病例常規(guī)應用。2前傾彎可用于壓人后牙，伸長前牙，故常用于前

12、牙開牙合的病例。3前牙軸傾彎只用于上前牙。正常上前牙有一定的軸傾度，而且側切牙軸傾度略大于中切牙。第一、二序列彎曲可在圓絲和方絲上完成。(三 )第三序列彎曲第三序列彎曲(thirdorderbend) 只能在方絲上完成。這類彎曲是在方絲上做轉矩(torque)，產生轉矩力， 使牙做控根移動。用于對牙弓中不同的牙齒唇舌向的調整。轉矩可分為根舌向轉矩及根唇向轉矩。根舌向轉矩可使牙根舌向移動和牙冠唇向移動，根唇向轉矩的作用與上述相反。 第三序列彎曲是方絲弓矯正器中的一個重要特征，是對牙齒進行控根移動的關鍵所在。五、方絲弓矯正器的基本矯治步驟(一 )第一階段：排齊和整平排齊是指水平方向上矯治錯位的牙齒

13、(包括頰舌向、近遠中向和扭轉錯位等)，形成正常的牙弓形態(tài)。 整平指的是在垂直方向上矯正牙齒的高低和牙弓不正常的牙合曲線。排齊和整平常同時開始， 有時整平牙弓所需時間較長，對一些嚴重的深覆抬或開牙合病例，整平的過程應貫穿矯治的始終。 只有經過排齊和整平后方可進入第二階段。矯治弓絲的使用應遵循“從軟到硬、從細到粗、從圓到方”的原則。1排齊牙齒在排齊的過程中牙齒的移動主要是唇舌向、近遠中向的傾斜移動和扭轉。此期多使用剛度小、回彈性好、 作用范圍大的鎳鈦絲以及多股麻花絲等。初始弓絲一般選用直徑 0 35mm 或 0 40m 的鎳鈦絲。對一些錯位較嚴重的牙齒，弓絲不用完全人槽，只需輕輕戴上或僅結扎一個翼

14、即可。用鎳鈦絲將牙弓排齊后，再換用直徑040mm 或 045mm帶有第一序列彎曲的不銹鋼絲。排齊牙齒的原理是利用弓絲形變產生的回復力作用于牙齒使其移動，同時利用牙齒相互作用 (即相互支抗 )而使擁擠的牙齒散開。在排齊前牙時會造成前牙唇傾，對于拔牙病例會增加后牙支抗的負擔。故此時弓絲末端應在緊靠頰面管后端處回彎，以控制牙弓長度，通過拔牙間隙來解除前牙擁擠。對于嚴重擁擠的病例，應先擴展擁擠處的間隙再行排齊。對于扭轉的牙齒應在早期進行過矯正。輕度的扭轉可通過將高彈性弓絲結扎入槽來矯正，較嚴重的扭轉錯位可在牙的舌側放置舌側扣，通過交互牽引來糾正。這時應用較粗的不銹鋼絲，且在錯位牙的鄰牙處彎制阻擋曲。2

15、整平殆曲線整平殆曲線應根據不同的錯抬畸形機制和病人的生長發(fā)育而采取不同的方法。 這里主要討論深覆牙合病人牙弓的整平。對于前牙段齒槽過長或下頜平面角較大而生長發(fā)育已停止的深覆抬病人，整平應以壓低前牙為主；對于后牙段齒槽過低或下頜平面角較小的深覆牙合病人，則以升高后牙為主。整平牙弓可用以下方法：(1) 搖椅形唇弓：上頜唇弓用加大的Spees曲線唇弓，下頜則用反 Spees。曲線唇弓，通過壓低前牙和升高后牙來整平牙弓的殆曲線。 這種方法適用于一般的病人， 但不適用于下頜平面角較大而生長發(fā)育已基本停止的病人。(2) 多用唇弓：多用唇弓繞開尖牙和雙尖牙，僅與第一磨牙和四個切牙發(fā)生作用，對前牙施加壓人力，

16、 只要使用得當， 前牙壓低和后牙升高的比值大于搖椅形唇弓。對下頜平面角較大的病例適用。(3)平面導板： 主要通過后牙升高來配合方絲弓矯正器共同整平牙合曲線。適用于下頜平面角較低的病例。(4)J 形鉤：通過J 形鉤在尖牙近中部位進行高位牽引，從而利用口外力來壓低上前牙。適用于前部齒槽過高，有露齦微笑的病人。另外如果病人牙弓狹窄，則需在排齊整平前矯正。常用的擴弓方法有打開腭中縫和單純擴展牙弓， 如有埋伏阻生齒也應在此期通過外科開窗正畸牽引到位， 如有后牙鎖抬可通過擴大牙弓和上下后牙交互牽引來解除。(二 )第二階段：關閉拔牙間隙和磨牙關系的調整在第二階段通過前牙的適度內收及上下頜前后牙齒移動的協(xié)調配

17、合，獲得正常的覆抬覆蓋和磨牙的關系，同時減少牙弓凸度，改善軟組織側貌。這一階段是矯治過程的關鍵， 應控制好前后牙移動的比例以及牙齒移動后的正常位置。1關閉拔牙間隙方絲弓矯正技術中常用的間隙關閉方法是關閉曲法，具體的方式有兩種。其一是先在圓絲上用滑動法整體后移尖牙，再使用方絲利用關閉曲完成4 個切牙的后移和控根； 其二是在方絲上應用關閉曲一次完成6 個前牙的后移和控根。第一種方法前牙后移較后牙前移稍多，前后牙移動的比例為 3：2；第二種方法前牙后牙移動的比例約為1：1。臨床中可根據不同的磨牙支抗來選擇關閉拔牙間隙的方法。臨床上還能遇到以下兩種情況：需要后牙強支抗：為最大程度的內收前牙，使前后牙移

18、動比例為3：1 或 4： 1。這時應采用不同方法來增強后牙支抗。主要以后牙前移來關閉拔牙間隙：此時應增強前牙支抗。 可采用分次前移后牙和在前牙區(qū)弓絲上加根舌向轉矩來解決。遠中移動尖牙一般采用彈力牽引，使尖牙在弓絲上滑動。 應注意在牽引前需完全排齊和整平牙弓，選用較粗的不銹鋼圓絲或方絲作為穩(wěn)定弓絲，牽引力不宜過大(80-120g 為宜 )，牽引位置盡量靠近齦向，防止上下頜尖牙的咬牙合干擾等。用于關閉間隙的方絲應選擇0 018 英寸 X0 025 英寸或0 019 英寸 X0 025英寸的不銹鋼方絲。關閉曲應靠近間隙近中牙齒托槽的遠中部位。選擇產生力值較柔和的“T”曲作為關閉曲。弓絲上應有三個序形

19、列彎曲，包括前后牙段的轉矩，關閉曲前后的 “人 ”字形曲，為進一步整平牙弓所需的搖椅形彎曲，以及磨牙頰面管前方的外展彎和舌向彎曲。此期牙齒移動量較大， 而且以組牙移動方式為主。關鍵要控制好前后牙支抗的分配比例，促進有利的牙齒移動，避免不利的牙齒移動。在正畸臨床工作中常遇到需要增強后牙支抗的問題， 這里簡單敘述，供臨床參考。 可增加支抗牙數并將需要移動的牙齒分開移動。例如第二磨牙上帶環(huán)， 使其盡早加入矯正器系統(tǒng)。另外關閉拔牙間隙時，先移動尖牙向遠中再移動切牙，雖然治療時間增加了，但卻有利于保護支抗。利用頜間牽引調整支抗。類錯抬常配合使用類頜間牽引， 保護和增強上頜后牙支抗；類錯牙合配合類牽引，保

20、護下頜支抗。在支抗磨牙間使用腭桿或舌弓。兩側磨牙通過腭桿或舌弓連成整體，支抗作用增強，上頜橫腭桿常被使用。 利用口外力增強口內支抗。 口外唇弓是最有效增強上頜支抗的方法，但其需要病人良好的配合。 在某些情況時也可使用 J 形鉤后移前牙來節(jié)省對后牙支抗的需求。當通過內收前牙來關閉拔牙間隙時，應控制其唇舌向的傾斜度。只有當前牙傾斜度大而且所需內收距離小時，才可使用圓絲或在方絲上不加前牙區(qū)轉矩。當前牙較直立或需內收距離較大時， 應使用帶有前牙轉矩的方絲來內收前牙，從而對前牙進行控制移動，這一點很重要。2矯正磨牙關系正畸拔牙的目的之一是為調整磨牙關系提供間隙。因此異常磨牙關系的矯正是第二期的一個重要目

21、的。磨牙關系的調整有以下幾種方法：(1) ”生長改型：對于處于生長發(fā)育期的青少年可以使用口外力改變頜骨的生長發(fā)育，以達到調整磨牙關系的目的。類病人采用頭帽 口外弓抑制上頜發(fā)育；類病人通過前方牽引促進上頒發(fā)育，抑制下頒發(fā)育。(2) 通過關閉間隙時上下頜前后牙齒的分差移動來調整磨牙關系：類病例，應該增大上頜前牙后移，減少后牙前移；增大下頜后牙前移，減少前牙后移。對于類病例則采取相反的措施。(3) 通過頜間牽引來矯正磨牙關系：在關閉拔牙間隙的同時使用頜間牽引，能有助于磨牙關系的調整。類牽引能遠中移動上前牙，近中移動下后牙，有助于改善磨牙遠中關系。類牽引能遠中移動下前牙， 近中移動上后牙， 有利于改善

22、磨牙近中關系。 但不可忽視頜間牽引力垂直向的效果， 對于有頜面部垂直關系不調的病人應慎用， 例如下頜平面角大的病人。如果必須使用，則應盡可能減少牽引時間，同時采用一些措施，預防牽引造成的不利影響。這里還需強調在矯治中要控制好支抗，盡量避免支抗喪失，這有利于磨牙關系的矯正。(三 )第三階段：牙牙合關系的精細調整此階段所進行的牙殆關系的精確調整，對于最終牙殆關系的確立和穩(wěn)定有重要的意義。第三階段需要從事以下工作：1確定切牙的正確轉矩對切牙轉矩的控制最好在第二階段進行，在間隙關閉后再進行控根則難度較大。 但當原始切牙位置較直立而且需較大內收時，最終切牙的轉矩常常不足。這時要確立正確的轉矩需要在原弓絲

23、上增大轉矩，或使用控根輔弓。 一般需要3 個月或更長的時間起作用。2拔牙區(qū)兩側牙齒的根平行拔牙區(qū)兩側的牙齒應以整體移動的形式進入拔牙區(qū)，如果牙齒在移動中發(fā)生傾斜，治療結束時將出現(xiàn)拔牙區(qū)兩側牙齒的牙冠接觸而牙根分開。這在曲面體層片上可以清楚地顯示。此時可在弓絲上彎制匣形曲或水平曲來正軸，但需確保在正軸的同時保持關閉拔牙間隙后的牙弓長度，以防拔牙間隙復發(fā)。3確定正確的牙齒鄰面接觸關系相鄰牙齒接觸點關系不正常表現(xiàn)在個別牙齒位置不正常， 這大多是由于托槽位置不正常造成的，最常見于第二雙尖牙。糾正的方法是重新粘貼托槽于正確位置。4牙齒大小不調的處理常遇到上頜側切牙為過小牙，下前牙牙量過多。這時可保留側切牙兩旁間隙，以后進行修復，也可對下前牙片切。5中線不正的矯治明顯的中線偏斜應在治療設計、治療早期開始處理，在關閉拔牙間隙時應盡可能利用牙齒的不對稱移動來加以糾正。在第三期只能對小量的中線不正進行矯正。如果