幼兒園新生調查問卷(1)

1、幼兒園新生入園調查問卷涪陵區(qū)幼兒園：龍代瓊尊敬的各位家長：你們好！歡迎您和您的寶貝來到本園，為了更好地了解寶寶入園之前在家中的生活習慣、個性特點、身體狀況、自理能力、飲食衛(wèi)生習慣，以便我們能夠根據(jù)每位孩子的特點有針對性地開展教育，促進孩子全面和諧健康發(fā)展，特做此項問卷調查，同時也為我們的工作提供強有力的第一手資料。謝謝您的合作！預祝您可愛的寶寶們在我園老師的精心呵護下茁壯成長。（在括號內打勾或在空白欄填寫文字）一、基本情況：幼兒姓名： 性別：出生于： 年 月 日父親姓名： 工作單位:學歷 電話母親姓名： 工作單位學歷 電話家庭詳細住址：孩子的昵稱（小名）是：孩子在家喜愛的玩具： 入園前孩子由誰

2、照顧？父母（ ）爺爺奶奶（ ）外公外婆（ ）保姆（ ）三口之家（ ）三代同?。?）其他人（ ）入園后主要由誰接送？父母（ ）爺爺奶奶（ ）外公外婆（ ）保姆（ ）三口之家（ ）三代同?。?）其他人（ ）在家使用何種語言？重慶話( ) 普通話（ ）其他:2、 健康狀況：1.是否生??？很少生病（ ） 有時生?。?） 經(jīng)常生?。?）2. 曾經(jīng)患過疾病，可多選水痘（ ） 腮腺炎（ ） 麻疹（ ） 百日咳（ ）肝炎（ ） 細菌性痢疾（ ） 其他，如有請注明（ ）3. 有無藥物過敏史，如有請注明（ ）三、自理能力：1.無人陪同能否單獨入廁？能（ ） 否（ ） 2.能否自己脫褲子蹲便？能（ ） 否（ ） 由

3、大人把屎、尿（ ）3.能否自己擦屁股？能（ ） 不能（ ）4.能否用語言表達自己需要大、小便？能（ ） 否（ ）5.每天大便的次數(shù)：一次（ ）兩次（ ）三次（ ）多次（ ） 6. 排便情況：定時排便（ ：- ： ） 不定時（ ） 經(jīng)常便秘（ ）7.有無隨地大小便的情況？有（ ）沒有（ ）8.玩的盡興忘記大小便的次數(shù)？從不（ ）偶爾（ ）經(jīng)常（ ）9.自己穿衣：會（ ） 不會（ ）10.自己脫衣：會（ ） 不會（ ）11. 自己穿脫鞋：會穿鞋（ ） 不會穿鞋（ ）會脫鞋（ ） 不會脫鞋（ ）12.是否有午睡的習慣？有（ ） 無（ ）13.在家睡午休時間： 至 ；入睡速度：14.是否會尿床？經(jīng)常（

4、 ） 偶爾（ ） 無（ ）15.睡覺時是否依賴某些行為習慣方能入睡？（如：抓母親的手臂或捏耳朵等，或懷抱玩具等。）是（ ） 否（ ）習慣：3、 飲食衛(wèi)生習慣：1.飯前是否有洗手的意識？有（ ）沒有（ ）2.能否自己洗手？能（ ）不能（ ）3.您孩子的食欲：很好（ ） 一般（ ） 厭食（ ）4.用餐習慣如何？需要大人喂( ）自己用餐（ ）5.能夠獨立使用小勺吃飯？能（ ）不能（ ）6.您孩子愛吃的食物： 7.您孩子不愛吃的食物： 8.有無食物過敏？有（ ） 無（ ）過敏食物： 6.是否有飲用白開水的習慣？是（ ） 無（ ）7.喝水用具是：奶瓶（ ） 杯子（ ）其他（ ）4、 個性傾向性表現(xiàn)1.個

5、性傾向 外向（ ）內向（ ）文靜（ ）活潑（ ）2.對陌生環(huán)境的適應情況適應較快（ ） 適應較慢（ ）需要很長時間（ ）3.在不熟悉的人面前的表現(xiàn)常表現(xiàn)膽怯（ ） 表現(xiàn)自然（ ）4.孩子是否具有攻擊性行為？經(jīng)常有（ ）時常有（ ）偶爾有（ ）沒有過（ ） 5.孩子的興趣愛好看書（ ）看電視（ ）運動（ ）聽故事（ ）畫畫（ ）唱歌（ ）跳舞（ ）玩角色游戲（ ）其他（ ）6.個性反應好哭（ ）認生（ ）任性（ ）撒嬌（ ）膽?。?）熱情（ ）易興奮（ ） 活潑（ ）好強（ ）四、其他：1.您更加愿意幼兒園老師以何種方式加強和您的聯(lián)系？家訪（ ） 網(wǎng)絡QQ（ ） 面談（ ） 家長會（ ）半日活動（ ） 開辦講座專欄（ ） 其它（ ）2. 孩子有