呼吸系慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫

1、題綱 一、慢支炎的定義及分類 二、肺氣腫的定義及分類 三、慢性阻塞性肺部疾病(COPD) 四、流行病學(xué) 五、致病因素 六、發(fā)病機(jī)制 七、病理 八、臨床表現(xiàn) 九、診斷 十、鑒別診斷 十一、治療一、慢支炎的定義及分類 （一）、慢支炎的定義 （二）、慢支炎的臨床分類(一)、慢支炎的定義 1、慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 2、臨床表現(xiàn)：四大癥狀咳、痰、喘、炎反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征，癥狀遷延2年或以上，每年至少3個(gè)月，病情緩慢進(jìn)展，常并發(fā)肺氣腫、肺A高壓、肺心病。是一種常見病，尤以老年人多見。 3、排除其他引起上述癥狀的慢性疾?。蝗纾悍谓Y(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

2、等。(二) 、慢支炎的臨床分類 據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為以下類型 1、單純型 慢性咳嗽、咯痰主要為粘性痰，且表現(xiàn)為氣流不受阻?？梢园Y狀遷延多年，而肺功能受限的程度甚為輕微。 2、喘息型 除咳嗽、咯痰外尚有喘息、呼吸困難伴有哮嗚音。當(dāng)急性呼吸道感染或接觸刺激性氣體時(shí)，氣流受阻的表現(xiàn)更為明顯。二、肺氣腫的定義及分類 （一）、肺氣腫的定義 （二）、肺氣腫的分類(一) 、定義 1、肺氣腫是指肺終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡襄、肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣，肺容量增大，導(dǎo)致肺組織不規(guī)則、不均勻的擴(kuò)大，常伴有氣道壁肺泡壁的破壞，而不伴有顯著的纖維化，使肺的彈性回縮力減低，造成氣流阻塞，稱

3、為阻塞性肺氣腫。 2、單純性呼吸氣腔擴(kuò)大 3、不規(guī)則性或瘢痕性肺氣腫2.單純性呼吸氣腔擴(kuò)大 （1）.臨床上，當(dāng)呼吸氣腔系均勻、規(guī)則的擴(kuò)大，不存在肺泡壁的被破壞時(shí)，實(shí)際應(yīng)稱為單純性呼吸氣腔擴(kuò)大。 （2）.如：先天性肺氣腫(先天性癡呆即Down綜合征)或獲得性代償性肺氣腫。3、不規(guī)則性或瘢痕性肺氣腫 （1）.呼吸氣腔的擴(kuò)大，發(fā)生在顯著肺纖維化的病變時(shí)，不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義。 （2）.如感染性肉芽腫性肺TB；非感染性肉芽腫結(jié)節(jié)病；其他原因不明的肺纖維化(特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化) ，并不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，不稱為肺氣腫為宜。過去稱之為不規(guī)則性或瘢痕性肺氣腫。(二) 、肺氣腫的分類 1.根據(jù)病理特點(diǎn)分

4、2.結(jié)合臨床分類 (1) .全小葉型 (1) .紅喘型（PP型、A型 、氣腫型） (2) .小葉中央型 (2) .紫腫型（BB型、B型、支氣管炎） (3) .混合型 (3) .混合型三、慢性阻塞性肺部疾病 概念(Choic obstructive pulmonary) 1、是一組慢性氣道受阻疾病的統(tǒng)稱。 2、自50年代以來漸為臨床所采用，對(duì)其含義的理解并不一致。 3、有的作者認(rèn)為凡有氣道阻塞表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)的疾病均應(yīng)包括在內(nèi)（慢支、肺氣腫、哮喘） 4、近幾年來，已傾向于部分的患者。具有慢性氣道阻塞所引起的病理生理學(xué)改變。表現(xiàn)一定的臨床表現(xiàn)，部分病人經(jīng)過一定時(shí)期將發(fā)展為呼衰、心衰。 5、示意圖僅幫

5、助說明的概念，不反應(yīng)量的相互關(guān)系。COPD示意圖單純型慢支炎COPD患者僅肺氣腫無咳嗽咳痰氣道阻塞是可逆的臨床治療難以奏效的三種疾病的表現(xiàn)均存在相應(yīng)地合并有咳嗽、咳痰、肺氣腫所有氣道阻塞的病人僅咳嗽多痰不合并肺氣腫影象學(xué)或病理形態(tài)學(xué)上證實(shí)肺氣腫四、流行病學(xué) 1.慢支炎肺氣腫發(fā)病率有上升趨勢(shì) 2.我國(guó) 北方較南方高 山區(qū)較平原高 農(nóng)村較城市高 隨年齡而增高 3.國(guó)外資料 隨年齡增加而增高 男性高于女性 白種人高于非白種人 4.其他特點(diǎn) 冬春季多見急性發(fā)作，急性呼吸道感染常為誘發(fā)原因。發(fā)病與吸煙的相關(guān)性強(qiáng)于其他致病因素。五、致病因素 (一) 、感染 (二) 、吸煙 (三) 、大氣污染 (四) 、職

6、業(yè) (五) 、家族遺傳 (六) 、氣道高反應(yīng) (七) 、免疫因素 (八) 、其他(一) 、感染 1.不是確切病因，但是慢支炎發(fā)生發(fā)展的重要因素。 2.致病菌 病毒 細(xì)菌 支原體(二) 、吸煙 1.國(guó)內(nèi)外均有充足的證據(jù)說明吸煙是發(fā)生COPD最為重要的致病因子。 2.吸煙與FEV1下降的關(guān)系，相關(guān)資料如下圖示FEV1隨年齡增加的變化示意圖不吸煙者平均30支/天戒煙 易感者30支/天(三) 、大氣污染 1.在嚴(yán)重工業(yè)污染的城市，慢支、肺氣腫的發(fā)病率和死亡率均較高。 2.戒煙、大氣污染的管理是降低COPD發(fā)生的重要措施。(四) 、職業(yè) 流行病學(xué)調(diào)查資料表明:一些工種，長(zhǎng)期接觸某些有機(jī)、無機(jī)粉塵或有害氣

7、體，如：甲苯二異氰酸酯、矽塵、棉塵等使肺功能下降速度明顯增加，工人中COPD的發(fā)病率明顯增加。(五) 、家族遺傳因素至今唯一被證實(shí)與遺傳有關(guān)的致病因子是a1一抗胰旦白酶(a1-AT)缺乏所致肺氣腫。(六) 、氣道高反應(yīng)(AHR)已有臨床、流行病學(xué)調(diào)查資料表明在慢支炎、肺氣腫COPD患者中存在著AHRCOPD中AHR越明顯，肺功下降速度越快，預(yù)后越差(七) 、免疫因素COPD患者尤其是所謂慢支炎喘息型患者中，部分病人皮膚過敏試驗(yàn)陽性；血清中IgE、嗜酸粒細(xì)胞增加，他們氣道阻塞表現(xiàn)也較顯著，所以有人認(rèn)為過敏因素是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。(八) 、其他1.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂；2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響；3.老年人防

8、御功能下降等；使呼吸道防御功能下降，不利于粘膜上皮修復(fù)，而有利于COPD的發(fā)病與疾病發(fā)展。六、發(fā)病機(jī)制至今未完全闡明一般認(rèn)為與多種因素有關(guān) (一) 、慢支炎慢性支氣管損傷的發(fā)病機(jī)制 (二) 、肺氣腫的彈性蛋白酶和抗彈性蛋白酶失衡的發(fā)病假說(一) 、慢支炎慢性支氣管損傷的發(fā)病機(jī)制 1、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的資料結(jié)合臨床和流行病學(xué)的觀察初步認(rèn)為 易感個(gè)體長(zhǎng)期受到某些感染因子、香煙煙霧或其他有害氣體刺激，氣道上皮將發(fā)生慢性炎癥改變，臨床上即有咳嗽咯疾等癥狀。 2、也損傷肺組織形成肺氣腫的病變，因此二病經(jīng)常同時(shí)存在。(二) 、肺氣腫的彈性旦白酶和抗彈性旦白酶失衡的發(fā)病假說 1、彈性旦白酶 彈性旦白酶抑制因子a1一

9、抗胰旦白酶動(dòng)態(tài)平衡 2、原因 遺傳性缺乏、活性下降。國(guó)外有報(bào)到。 國(guó)內(nèi) 炎癥中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞的釋放旦白分解酶相對(duì)增加。七、病理 (一) 、慢支炎慢性非特異性炎癥 (二) 、肺氣腫三種類型 1.全小葉型 2.小葉中央型 3.混合型八、臨床表現(xiàn) (一) 、癥狀 (二) 、體征 (三) 、X-ray (四) 、肺功能測(cè)定 (五) 、痰液細(xì)菌學(xué)檢查(一) 、癥狀 1.咳嗽、咯痰 2.呼吸困難 3.咯血 4.反復(fù)呼吸道感染(二) 、體征 1、慢支炎 2、肺氣腫(三)、X-ray 1、慢支炎 2、肺氣腫(五) 、肺功能測(cè)定 1、早期無異常 2、后期以阻塞性通氣功能障礙為主(六) 、痰液細(xì)菌學(xué)檢查 1.了

10、解誘發(fā)急性發(fā)作的致病菌 2.有利于診斷指導(dǎo)治療用藥提供衣?lián)?、診斷 1.診斷不僅只診斷本病有無，還應(yīng)同時(shí)對(duì)病情病期、合并癥等作出相應(yīng)的判斷。 2.慢性支氣管炎的分型、分期（P16） 3.肺氣腫的臨床分型P22 (1).氣腫型(PP型、紅喘型、A型) (2).支氣管炎型(BB型、紫腫型、B型) (3).混合型十、鑒別診斷 (一) 、支擴(kuò) (二) 、哮喘 (三) 、肺結(jié)核 (四) 、肺癌 (五) 、矽肺十一、治療 (一) 、原則 (二) 、急性發(fā)作期的治療 (三) 、緩解期的治療 (四) 、肺氣腫等和肺心病患者的治療(一) 、原則 1、針對(duì)患者不同，明確治療目的，選擇適宜的治療措施。 2、治療的目

11、的 (1) 、解除氣道阻塞的可逆部分。 (2) 、治療氣道的過度分泌、咳嗽癥狀。 (3) 、控制和預(yù)防支氣管和肺的感染。 (4) 、增加患者的耐受力。 (5) 、防治合并癥，尤其是心血管的疾病。 (6) 、避免各種可能加重病情的致病因素。 (7) 、提高患者對(duì)疾病的了解，增加治療本病的信心。(二) 、急性發(fā)作期的治療 1、戒煙、防治感染 2、解痙平喘 3、祛痰、鎮(zhèn)咳；氣霧療法等(三) 、緩解期的治療 1、加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫功能。 2、醫(yī)療保健操，進(jìn)行肺功能鍛煉。 3、加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，避免各種誘發(fā)因素的接觸和吸入。 4、進(jìn)行耐寒緞鍛煉，預(yù)防感冒。(四)、肺氣腫等和肺心病患者的治療 1.長(zhǎng)

12、時(shí)間家庭氧療(LTOT) 2.康復(fù)治療 3.手術(shù)： 減容術(shù) 4.肺移植1、長(zhǎng)時(shí)間家庭氧療(LTOT) (1) 、定義：(LTOT)是指給慢性低氧血癥(包括睡眠性和運(yùn)動(dòng)性低氧血癥)患者每天實(shí)施吸氧，并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)為24小時(shí)/日吸氧，即持續(xù)氧療。大部分患者難以做到，而達(dá)18小時(shí)/日以上，稱為持續(xù)氧療。 (2) 、氧療指征 慢性呼衰穩(wěn)定期 睡眠性低氧血癥 運(yùn)動(dòng)性低氧血癥2、康復(fù)治療醫(yī)療體育鍛練，改善肺功能等康復(fù)治療3、手術(shù) 減容術(shù)、肺移植(一) 、定義 1、肺氣腫是指肺終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡襄、肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣，肺容量增大，導(dǎo)致肺組織不規(guī)則、不均

13、勻的擴(kuò)大，常伴有氣道壁肺泡壁的破壞，而不伴有顯著的纖維化，使肺的彈性回縮力減低，造成氣流阻塞，稱為阻塞性肺氣腫。 2、單純性呼吸氣腔擴(kuò)大 3、不規(guī)則性或瘢痕性肺氣腫COPD示意圖單純型慢支炎COPD患者僅肺氣腫無咳嗽咳痰氣道阻塞是可逆的臨床治療難以奏效的三種疾病的表現(xiàn)均存在相應(yīng)地合并有咳嗽、咳痰、肺氣腫所有氣道阻塞的病人僅咳嗽多痰不合并肺氣腫影象學(xué)或病理形態(tài)學(xué)上證實(shí)肺氣腫FEV1隨年齡增加的變化示意圖不吸煙者平均30支/天戒煙 易感者30支/天(六) 、氣道高反應(yīng)(AHR)已有臨床、流行病學(xué)調(diào)查資料表明在慢支炎、肺氣腫COPD患者中存在著AHRCOPD中AHR越明顯，肺功下降速度越快，預(yù)后越差(二) 、體征 1、慢支炎 2、肺氣腫十、鑒別診斷 (一) 、支擴(kuò) (二) 、哮喘 (三) 、肺結(jié)核 (四) 、肺癌 (五) 、矽肺(一) 、原則 1、針對(duì)患者不同，明確治療目的，選擇適宜的治療措施。 2、治療的目的 (1) 、解除氣道阻塞的可逆部分。 (2) 、治療氣道的過度分泌、咳嗽癥狀。 (3) 、控制和預(yù)防支氣管和肺的感染。 (4) 、增加患者的耐受力。 (5) 、防治合