八綱辨證--中醫(yī)診斷學(xué)

1、中篇辨證辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色與精華，是中醫(yī)在診治疾病時應(yīng)當(dāng)遵循的原則。對疾病進行辨證診斷，是中醫(yī)學(xué)應(yīng)有的、獨特的內(nèi)容，它是治療時立法處方的主要依據(jù)。無論疾病病種是否明確，辨證論治都能夠根據(jù)每個人的具體病情進行靈活處理，從而大大提高了中醫(yī)學(xué)對疾病的處理能力。臨床辨證的一般思維規(guī)律，是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，通過對癥狀、體征等病情資料的 綜合分析，先明確病位、病性等辨證要素（簡稱“證素”），然后概括為完整的證名。八綱辨證是辨證的綱領(lǐng)，屬于綱領(lǐng)證；病性辨證是辨別證候的性質(zhì)，屬于基礎(chǔ)證；臟腑辨證是以病位為主，結(jié)合病性的辨證方法，屬于具體證；此外，還有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨 證、經(jīng)絡(luò)辨證等，也是

2、中醫(yī)學(xué)辨證分類的方法。第七章八綱辨證八綱，指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個綱領(lǐng)。根據(jù)病情資料，運用八綱進行分析綜合， 從而辨別疾病現(xiàn)階段病變部位的淺深、病情性質(zhì)的寒熱、邪正斗爭的盛衰和病證類別的陰陽，以作為辨證綱領(lǐng)的方法，稱為八綱辨證。八綱是從各種具體證候的個性中抽象出來的帶有普遍規(guī)律的共性，它能把錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，分別概括為表證、里證、寒證、熱證、虛證、實證，再進一步歸納為陰證、陽證兩 大類。就是說，對于任何一種證候，從大體病位來說，總離不開表或里；從基本性質(zhì)來說， 一般可區(qū)分為寒與熱；從邪正斗爭的關(guān)系來說，主要反映為實與虛；從病證類別來說，都可歸屬于陰或陽。因此.八綱辨證是中醫(yī)辨證的

3、綱領(lǐng)，是用于分析各種疾病共性的辨證方法， 在診斷過程中能起到執(zhí)簡馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用。八綱辨證突出地反映了中醫(yī)學(xué)辨證思維的特點。雖然八綱辨證主要將各種證候概括為四對綱領(lǐng)性證候，每對證候的雙方都有與另一方區(qū)分的臨床表現(xiàn)，但是這并不意味著把臨床上各種證候只是劃分為八個孤立而毫不相關(guān)的、界限分明的區(qū)域，而是八綱之間既相互區(qū)別， 又相互轉(zhuǎn)化、相互聯(lián)系、相互錯雜。因此，對于八綱辨證，既要掌握八綱的基本證候，又要 熟悉八綱之間相互組合形成的各種復(fù)合證候類型。內(nèi)經(jīng)雖無“八綱”這一名詞，但卻有八綱具體內(nèi)容的散在性論述，并且基本確定了 其相互間的辯證關(guān)系。張仲景在傷寒雜病論中，已具體運用八綱對疾病進行辨證論治，

4、 如方隅曾在醫(yī)林繩墨中說：“仲景治傷寒.著三百九十七法，一百一十三方然究其大要。無出乎表里虛實陰陽寒熱，八者而已。”到了明代，八綱辨證的概念與內(nèi)容，已為許多醫(yī)家所重視和接受，如陶節(jié)庵傷寒六書傷寒家秘的本中說：“審得陰陽表里寒熱虛實真切，復(fù)審汗下葉溫和解之法.治之庶無差誤?！蓖鯃?zhí)中傷寒正脈亦說：“治病八字，虛實陰陽表里寒熱， 八字不分，殺人反掌。”張三錫醫(yī)學(xué)六要也說：“占人治病大法有八， 日陰、日陽、日表、日里、日寒、日熱、日虛、日實?！睆埦霸谰霸廊珪鴤髦忆泴ＴO(shè)陰陽篇、六變篇，對八綱作了進一步論述，并以二綱統(tǒng)六變，日：“陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病，固

5、不能出此八者?！泵黠@地將二綱六變作為辨證的綱領(lǐng)。因此.將表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八者作為辨證的 綱領(lǐng)，實際上形成于明代。近人祝味菊在傷寒質(zhì)難中說： “所謂八綱者，陰、陽、 表、里、寒、熱、虛、實是電，古昔醫(yī)工觀察各種疾病之證候，就其性能之不同，歸納于八 種綱要，執(zhí)簡馭繁，以應(yīng)無窮之變?！边@是“八綱”名稱的正式提出。中醫(yī)學(xué)院二版中醫(yī)診斷學(xué)教材中，正式將八綱列為專章進行討論，于是八綱辨證的內(nèi)容得以在全國普及。第一節(jié)八綱基本證候、表里辨證表里是辨別病變部位外內(nèi)淺深的兩個綱領(lǐng)。表與里是相對的概念， 如皮膚與筋骨相對而言. 皮膚屬表，筋骨屬里；臟與腑相對而言， 腑屬表，臟屬里；經(jīng)絡(luò)與臟腑相對而言，

6、經(jīng)絡(luò)屬表，臟腑屬里；經(jīng)絡(luò)中三陽經(jīng)與三陰經(jīng)相對 而言，三陽經(jīng)屬表，二陰經(jīng)屬里等。表里主要代表辨證中病位的外內(nèi)淺深，一般而論，身體的皮毛、肌媵在外，屬表；血脈、骨髓、臟腑在內(nèi)，屬里。臨床辨證時.一般把外邪侵犯肌表.病位淺者，稱為表證；病在臟 腑，病位深者，稱為里汪。但是表里證候的辨別主要是以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，因而不能把表里 機械地看作固定的解剖部位。辨別表里對外感熱病的診斷和治療具有特別重要的意義。這是由于內(nèi)傷雜病的證候一般屬于里證范疇，故分辨病位表里的意義不大，而主要應(yīng)辨別“里”所在的臟腑等具體病位。而外感病則往往具有由表入里、 由淺人深、由輕變重的發(fā)展傳變過程， 因此，表里辨證是對 外感病發(fā)展階

7、段性的基本認識， 它可說明病情的輕重淺深及病機變化的趨勢， 從而可把握疾 病演變的規(guī)律，取得診療的主動性。（一）表證指六淫、疫疣等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入機體的初期階段，正衛(wèi)氣抗邪于膚表淺層，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的輕淺證候。【臨床表現(xiàn)】新起惡風(fēng)寒，或惡寒發(fā)熱.頭身疼痛.噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微 有咳嗽、氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮?！咀C候分析】表證見于外感病初期階段，一般有感受六淫等邪的原因。景岳全書傳忠錄說：“表證者，邪氣之自外而入者也。凡風(fēng)寒暑濕火燥，氣有不正，皆是也病必 自表而入者，方得謂之表證?！蓖庑耙u表，正邪相爭，阻遏衛(wèi)氣的正常宣發(fā)、溫煦功能，故見惡寒發(fā)熱；外邪束表，經(jīng) 氣郁滯不

8、暢，不通則痛，故有頭身疼痛；肺主皮毛，鼻為肺竅，皮毛受邪，內(nèi)應(yīng)于肺，鼻咽 不利，故噴嚏、鼻塞、流清涕，咽喉瘁痛；肺氣失宣，故微有咳嗽、氣喘；病邪在表，尚未 入里，沒有影響胃氣的功能，舌象沒有明顯變化，故舌淡紅、苔薄；正邪相爭于表，脈氣鼓 動于外，故脈浮。因外邪有六淫、 疫疣之異，故表證的證候表現(xiàn)可有差別，但一般以新起惡寒，或惡寒發(fā)熱并見.脈浮，內(nèi)部臟腑的癥狀不明顯為共同特征。表證見于外感病初期，具有起病急、 病位淺、病程短的特點。表證足正氣抗邪于外的表 現(xiàn)，故不能簡單地將表證理解為就是皮膚等淺表部位的病變，也不能機械地以為皮毛的病變就一定是表證。（二）里證指病變部位在內(nèi)，臟腑、氣血、骨髓等受病

9、所反映的證候。【臨床表現(xiàn)】里證的范圍極為廣泛，其表現(xiàn)多種多樣，概而言之，凡非表證（及半表半里證）的特定證候，一般都屬里證的范疇，即所謂“非表即里”。其證候特征是無新起惡寒發(fā)熱并見，以臟腑癥狀為主要表現(xiàn)?！咀C候分析】形成里證的原因有三個方面：一是外邪襲表，表證不解，病邪傳里，形成 里證；二是外邪直接人里，侵犯臟腑等部位，即所謂“直中”為病；三足情志內(nèi)傷，飲食勞 倦等因素，直接損傷臟腑氣血，或臟腑氣血功能紊亂而出現(xiàn)種種證候。景岳全書傳忠錄說：“里證者，病之在內(nèi)、在臟也。凡病自內(nèi)生則或因七情，或 因勞倦，或因飲食所傷，或為酒色所困，皆為里證?！崩镒C由于形成的原因不同，其證候亦各不相同。里證可見于外感

10、疾病的中、后期階段，或為內(nèi)傷疾病。不同的里證，可表現(xiàn)為不同的證 候，故很難用幾個癥狀全面概括，但其基本特征是一般病情較重.病位較深，病程較長。里證的病位雖然同屬于“里”，但仍有淺深之別，一 般病變在腑、在上、在氣者，較 為輕淺，病變在臟、在下、在血者.較為深廈。附：半表半里征指病變既非完全在表， 又未完全入里.癇位處于表里進退變化之中，以寒熱往來等為主要表現(xiàn)的證候。【臨床表現(xiàn)】寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩。脈 弦?！咀C候分析】半表半里證在六經(jīng)辨證中通常稱為少陽病證，是外感病邪由表入里的過程中，邪正分爭，少陽樞機不利所表現(xiàn)的證候。（三）表里證鑒別要點表證和里證的辨

11、別， 主要是審察寒熱癥狀， 內(nèi)臟證候是否突出， 舌象、脈象等變化。醫(yī) 學(xué)心悟寒熱虛實表里陰陽辨說：“一病之表里，全在發(fā)熱與潮熱，惡寒與惡熱，頭痛與腹痛，鼻塞與口燥，舌苔之有無，脈之浮沉以分之。 假如發(fā)熱惡寒，頭痛鼻塞，舌上無苔（或 作薄白），脈息浮，此表也；如潮熱惡熱，腹痛口燥，舌苔黃黑，脈息沉，此里也?！鳖鳛楸鎰e表里證的參考。（1）外感病中，發(fā)熱惡寒同時并見者屬表證；但熱不寒或但寒不熱者屬里證；寒熱往來 者屬半表半里證。（2）表證以頭身疼痛，鼻塞或噴嚏等為常見癥狀，內(nèi)臟證候不明顯；里證以內(nèi)臟證候， 如咳喘、心悸、腹痛、嘔瀉之類表現(xiàn)為主癥，鼻塞、頭身痛等非其常見癥狀；半表半里證則 有胸脅苦滿

12、等特有表現(xiàn)。（3）表證及半表半里證舌苔變化不明顯，里證舌苔多有變化；表證多見浮脈，里證多見 沉脈或其他多種脈象。此外，辨表里證尚應(yīng)參考起病的緩急、病情的輕重、病程的長短等。二、寒熱辨證寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)。疾病的性質(zhì)，其實不只是為寒為熱。但素問陰陽應(yīng)象大論說：“水火者，陰陽之征兆也?！本霸廊珪鴤髦忆浾f：“寒熱者，陰陽之化也?！鳖惤?jīng)疾病類亦兌：“水 火失其和，則為寒為熱?！庇捎诤疅彷^突出地反映了疾病中機體陰陽的偏盛偏衰、病邪屬性 的屬陰屬陽，而陰陽是決定疾病性質(zhì)的根本，所以說寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)。病邪有陽邪與陰邪之分， 正氣有陽氣與陰液之別。 陽邪致病導(dǎo)致機體陽氣偏盛而陰液受 傷，或

13、是陰液虧損而陽氣偏亢，均可表現(xiàn)為熱證；陰邪致病容易導(dǎo)致機體陰氣偏盛而陽氣受 損，或是陽氣虛衰而陰寒內(nèi)盛，均可表現(xiàn)為寒證。所謂“陽盛則熱，陰盛則寒”（素問陰陽應(yīng)象大論）、“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”（素問調(diào)經(jīng)論），即是此義。這也說明，從分析病邪的屬陰屬陽與分析機體陰陽的盛衰，所得寒證、熱證的認識是基本一致的。惡寒（及畏寒）、發(fā)熱與八綱辨證的寒證、熱證，既有聯(lián)系又有區(qū)別，二者不能混同，惡 寒、發(fā)熱只是疾病的現(xiàn)象，疾病所表現(xiàn)的寒熱征象可有真假之別，而寒證、熱證則是對疾病本質(zhì)所作的判斷。（一）寒證指感受寒邪，或陽虛陰盛所表現(xiàn)的具有冷、涼特點的證候。由于陰盛可表現(xiàn)為寒的證候， 陽虛亦可表現(xiàn)為寒的證候，故寒

14、證有實寒證、虛寒證之分?！九R床表現(xiàn)】常見惡寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蹈臥，痰、涎、涕清稀， 小便清長，大便稀清，面色白，舌淡，苔白而潤，脈緊或遲等?！咀C候分析】因感受寒邪，或過服生冷寒涼所致， 起病急驟，體質(zhì)壯實者，多為實寒證； 因內(nèi)傷久病，陽氣虛弱而陰寒偏勝者，多為虛寒證。寒邪襲于表，多為表寒證；寒邪客于臟 腑，或因陽虛陰盛所致者，多為里寒證。由于寒邪遏制，陽氣被郁，或陽氣虛弱，陰寒內(nèi)盛，形體失卻溫煦，故見惡寒、畏寒、 肢涼、冷痛、喜暖、蹈臥等癥；寒不消水，津液未傷，故口不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、 排泄物澄澈清冷，苔白而潤。（二）熱證指感受熱邪，或臟腑陽氣亢盛，或陰虛陽亢，導(dǎo)致

15、機體機能活動亢進所表現(xiàn)的具有溫、 熱特點的證候。由于陽盛可表現(xiàn)為熱的證候，陰虛亦可表現(xiàn)為熱的證候， 故熱證有實熱證、虛熱證之分?！九R床表現(xiàn)】常見發(fā)熱，惡熱喜冷，口渴欲飲，面赤，煩躁不寧，痰、涕黃稠，小便短 黃，大便干結(jié)，舌紅，苔黃燥少津，脈數(shù)等。【證候分析】因外感火熱陽邪，或過服辛辣溫?zé)嶂?，或體內(nèi)陽熱之氣過盛所致，病勢急驟，形體壯實者，多為實熱證；因內(nèi)傷久病，陰液耗損而陽氣偏亢者，多為虛熱證。風(fēng)熱 之邪襲于表，多為表熱證；熱邪盛于臟腑，或因陰虛陽亢所致者，多為里熱證。由于陽熱偏盛，津液被耗，或因陰液虧虛而陽氣偏亢，故見發(fā)熱、惡熱、面赤、煩躁不 寧、舌紅、苔黃、脈數(shù)等一派熱象證候；熱傷陰津，故

16、見口渴欲飲、痰涕黃稠、小便短黃、 大便干結(jié)、舌燥少津等癥。（三）寒熱證鑒別要點寒證與熱證，是機體陰陽偏盛偏衰的反映， 是疾病性質(zhì)的主要體現(xiàn)， 故應(yīng)對疾病的全部 表現(xiàn)進行綜合觀察，尤其是惡寒發(fā)熱、對寒熱的喜惡、口渴與否、面色的赤白、四肢的溫涼、 二便、舌象、脈象等，是辨別寒證與熱證的重要依據(jù)。醫(yī)學(xué)心悟寒熱虛實表里陰陽辨說：“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁厥逆，溺之長短赤白，便之清結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假如口 渴而能消水，喜冷飲食，煩躁，溺短赤，便結(jié)，脈數(shù)，此熱也；假如口不渴，或假渴而不能 消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便清，脈遲，此寒也。 ”可作為辨別寒熱證

17、的參考。 三、虛實辨證虛實足辨別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng).主要反映病變過程中人體正氣的強弱和致病邪氣的盛 衰。素問通評虛實論說：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！本霸廊珪鴤髦忆浺嗾f：“虛實者，有余不足也?！睂嵵饕感皻馐崳撝饕刚龤獠蛔?，所以實與虛足用以慨括 和辨別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)。由于邪正斗爭是疾病過程中的根本矛盾，陰陽盛衰及其所形成的寒熱證候，亦存在著虛實之分，所以分析疾病過程中邪正的虛實關(guān)系，是辨證的基本要求，因而素問調(diào)經(jīng)論 有“百病之生，皆有虛實”之說。通過虛實辨證，可以了解病體的邪止盛衰，為治療提供依 據(jù)。實證宜攻，虛證宜補，虛實辨證準(zhǔn)確，攻補方能適宜，才能免犯實實虛虛之誤。（一）實證指人

18、體感受外邪，或疾病過程中陰陽氣血失調(diào)，體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積，以邪氣盛、正氣不 虛為基本病理，表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的各種證候?！九R床表現(xiàn)】由于感邪性質(zhì)的差異，致病的病理因素不同，以及病邪侵襲、停積部位的差別，因而證候表現(xiàn)各不相同，所以很難以哪幾個癥狀作為實證的代表。臨床一般是新起、 暴病多實證，病情急劇者多實證，體質(zhì)壯實者多實證， 故難經(jīng)四十八難有“人行為實”、 “急者為實”的說法，類經(jīng)疾病類亦說：“凡外人之病多有余，如六氣所感、飲食所傷 之類也?！薄咀C候分析】實證范圍極為廣泛， 臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜， 其病因病機主要町概括為兩個方面：一是風(fēng)寒暑濕燥火、疫疣以及蟲毒等邪氣侵犯人體，正氣奮起抗邪，故

19、病勢較為亢奮、 急迫，以寒熱顯著、疼痛劇烈、或嘔瀉咳喘明顯、二便不通、脈實等癥為突出表現(xiàn)。二是內(nèi) 臟功能失調(diào)，氣化失職，氣機阻滯，形成痰、飲、水、濕、膿、瘀血、宿食等行形癇理物質(zhì)， 壅聚停積于體內(nèi)。因此，風(fēng)邪、寒邪、暑邪、濕邪、熱邪、燥邪、疫毒為病，痰阻、飲停、 水泛、食積、蟲積、氣滯、血瘀、膿毒等病理改變.一般都屬實證的范疇。（二）虛證指人體陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不著，表現(xiàn)為不足、松弛、哀退特 征的各種證候?！九R床表現(xiàn)】各種虛證的表現(xiàn)極不一致，各臟腑虛證的表現(xiàn)更是各不相同，所以很難用幾個癥狀全面概括。 臨床一般以久病、勢緩者多虛證。耗損過多者多虛證，體質(zhì)素弱者多虛證，故難經(jīng)

20、四十八難有“出者為虛”、“緩者為虛”的說法，類經(jīng)疾病類亦說：“內(nèi)出之病多不足，如七情傷氣、勞倦傷精之類電。”【證候分析】形成虛證的病因病機， 雖可以由先天稟賦不足所導(dǎo)致， 但主要是由后天失 調(diào)和疾病耗損所產(chǎn)生， 如飲食失調(diào)，營血生化之源不足； 思慮太過、悲哀卒恐、過度勞倦等， 耗傷氣血營陰；房室不節(jié)，耗損腎精元氣；久病失治、誤治，損傷正氣；大吐、大瀉、大汗、出血、失精等，使陰液氣血耗損等，均可形成虛證。（三）虛實證鑒別要點虛實證主要可從病程、病勢、體質(zhì)及癥狀、舌脈等方面加以鑒別。四、陰陽辨證陰陽足八綱中的總綱，是辨別疾病屬性的兩個綱領(lǐng)。由于陰、陽分別代表事物相互對直的兩個方面，它無所不指，也無

21、所定指，故疾病的性質(zhì)、臨床的證候，一般都可歸屬于陰或陽的范疇，所以陰陽是辨證的基本大法。素問陰陽應(yīng)象大論說：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”類經(jīng)陰陽類說：“人之疾病必 有所本，或本于陰，或本于陽，病變雖多，其本則一?！本霸廊珪鴤髦忆浺嗾f -“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，日陰陽而已。”由此可見陰陽是病證歸類的兩個基本綱領(lǐng)。由于陰陽是對各種病情從整體上作出最基本的概括，因此，根據(jù)陰與陽的基本屬性， 可以對疾病的癥狀、病位、病性、病勢等，進行陰陽分類。八綱中的表里、寒熱、虛實六綱， 可以從不同側(cè)面概括病情， 但只能說明疾病某一方面的特征，

22、而不能反映疾病的全貌， 而陰陽兩綱則可以對病情進行總的歸納，使復(fù)雜的證候綱領(lǐng)化， 因此，陰陽兩綱可以統(tǒng)帥其他六綱而成為八綱中的總綱。（一）陰證.凡見抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現(xiàn)的里證、寒證、虛證，以及癥狀表現(xiàn)于內(nèi)的、向下 的、不易發(fā)現(xiàn)的，或病邪性質(zhì)為陰邪致病、病情變化較慢的，均屬陰證范疇?！九R床表現(xiàn)】不同的疾病，表現(xiàn)出的陰證證候不盡相同，各有側(cè)重。其特征性表現(xiàn)主要有：面色吮白或暗淡，精神萎靡，身重蹈臥，畏冷肢涼，倦怠無力，語聲低怯，納差，淡 不渴，小便清長或短少，大便稀清，舌淡胖嫩，脈沉遲、微弱、細?！咀C候分析】精神萎靡、聲低乏力，是氣虛的表現(xiàn)；畏冷肢涼、口淡不渴、小便清長、 大便清泄氣腥，是

23、里寒的癥狀；舌淡胖嫩、脈沉遲、微弱、細均為虛寒舌脈。（二）陽證凡見興奮、躁動、亢進、明亮等表現(xiàn)的表證、熱證、實證，以及癥狀表現(xiàn)于外的、向上 的、容易發(fā)現(xiàn)的，或病邪性質(zhì)為陽邪致病、病情變化較快等，均屬陽證范疇?！九R床表現(xiàn)】不同的疾病，表現(xiàn)出的陽證證候不盡相同，各有側(cè)重。其特征性表現(xiàn)主要有：面色赤，惡寒發(fā)熱，肌膚灼熱，煩躁不安，語聲高亢，呼吸氣粗，喘促痰鳴，口干渴飲， 小便短赤澀痛，大便秘結(jié)奇臭，舌紅絳，苔黃黑生芒刺，脈浮數(shù)、洪大、滑實?！咀C候分析】惡寒發(fā)熱并見是表證特征；面紅，肌膚灼熱，煩躁不安，口干渴飲，小便 短赤澀痛，為熱證表現(xiàn)；語聲高亢，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結(jié)，為實證癥狀；舌紅絳，

24、苔黃黑起刺，脈浮數(shù)、洪大、滑實，均為高熱的特征。由于陰證與陽證是對其他六類綱領(lǐng)性證候的概括，臨床運用陰陽來辨別病證類別時，可依據(jù)表證與里證、熱證與寒證、實證與虛證的表現(xiàn)特征作出判別。但應(yīng)注意，陰證與陽證的劃分不是絕對的，是相對的。如表證與里證相對而言，表證屬于陽證，里證屬于陰證，但表 證、里證都可有寒熱之分，表熱證屬陽，里寒證屬陰，而表寒證與里熱證相對而言，則表寒 證是陽位中的陰證， 里熱證是陰位中的陽證。因此，對具體病證進行陰陽歸類時，會存在陰中有陽、陽中有陰的情況。第二節(jié)八綱證候問的關(guān)系八綱中，表里寒熱虛實陰陽， 各自概括著一個方面的病理本質(zhì)，然而病理本質(zhì)的各個方面是互相聯(lián)系著的。 寒熱病

25、性、邪正相爭不能離開表里病位而存在，反之也沒有可以離開寒熱虛實等病性而獨立存在的表證或里證。因此，用八綱來分析、判斷、歸類證候，并不是彼 此孤立、絕對對立、靜止不變的，而是可有相互兼夾、錯雜，可有中間狀態(tài)，并且隨病變發(fā) 展而不斷變化。臨床辨證時，不僅要注意八綱基本證候的識別，更應(yīng)把握八綱證候之間的相互關(guān)系，只有將八綱聯(lián)系起來對病情作綜合性的分析考察，才能對證候有比較全面、 正確的認識。八綱證候問的相互關(guān)系， 主要可歸納為證候相兼、證候錯雜、證候真假、證候轉(zhuǎn)化四個萬面。一、證候相兼廣義的證候相兼，指各種證候的相兼存在。本處所指為狹義的證候相兼，即在疾病某一 階段，其病位無論是在表、在里，但病情性

26、質(zhì)上沒有寒與熱、虛與實等相反的證候存在。表里、寒熱、虛實各自從不同的側(cè)面反映疾病某方面的本質(zhì)，故不能互相概括、替代， 臨床上的證候則不可能只涉及到病位或病性的某一方面。因而辨證時，論病位之在表在里， 必然要區(qū)分其寒熱虛實性質(zhì)；論病性之屬寒屬熱， 必然要辨別病位在表或在里、是邪盛或是正虛；論病情之虛實，必察其病位之表里、病性之寒熱。八綱辨證在臨床上常見的相兼證候有表實寒證、表實熱證、里實寒證、里實熱證、 里虛寒證、里虛熱證等，其臨床表現(xiàn)一般是有關(guān)綱領(lǐng)證候的相加。如惡寒重發(fā)熱輕，頭身疼痛，無汗，脈浮緊等，為表實寒證；五心煩熱，盜汗，口咽干燥，顫紅，舌紅少津，脈細數(shù) 等，為里虛熱證。證候相兼，按理尚

27、應(yīng)有表虛寒證、表虛熱證、表里虛寒證、表里虛熱證。所謂表虛，主 要是指衛(wèi)表陽不固證（偏于虛寒），然而以往常將表證有汗出者，稱之為“表虛”，表證無汗者，稱之為“表實”，其實表證的有無汗出，只是在外邪的作用下，毛竅的閉與未閉，是邪 正相爭的不同反應(yīng)，毛竅未閉、膚表疏松而有汗出，不等于疾病的本質(zhì)屬虛。所以，表虛寒 證、表里虛寒證，實際上是陽氣虛弱所致的里虛寒證；表虛熱證、表里虛熱證，實際上是陰 液虧少所致的里虛熱證。二、證候錯雜指疾病某一階段，不僅表現(xiàn)為病位的表里同時受病，而目.呈現(xiàn)寒、熱、虛、實性質(zhì)相 反的證候。八綱中表里寒熱虛實的錯雜關(guān)系，可以表現(xiàn)為表里同病、寒熱錯雜、虛實夾雜，臨床辨讓應(yīng)對其進行

28、綜合分析。 證候問的錯雜關(guān)系有四種情況：第一類是表里同病而寒熱虛實性質(zhì)并無矛盾，如表里實寒證、表里實熱證等；第二類是表里同病，寒熱性質(zhì)相同，但虛實性質(zhì) 相反的證候，如表實寒里虛寒證、表實熱里虛熱證；第三類是表里同病，虛實性質(zhì)相同，但 寒熱性質(zhì)相反的證候， 有表實寒里實熱證，即“寒包火”證；第四類是表里同病， 而寒與熱、 虛與實的性質(zhì)均相反的證候，臨床上除可有表實寒里虛熱證外，其余組合則極少見到。在表里同病的情況下， 疾病的證候一般都是由內(nèi)在的病理本質(zhì)所決定的，如內(nèi)有積熱或陽氣偏亢者，其外感表證多從熱化； 內(nèi)在陽氣不足者，患外感病時，很少見表熱證候。所以， 表里寒熱虛實的錯雜證候， 雖然從理論上

29、尚可組合為表虛寒里實寒證、表虛熱里實熱證、 表實熱里實寒證、表虛熱里虛寒證、表虛寒里虛熱證、表實熱里虛寒證、表虛熱里實寒證，表虛寒里實熱證等，但臨床很少見到。此外，由于里證的范圍極廣，故雖為里證，也可有臟腑病位之別，可表現(xiàn)為寒熱虛實證候的錯雜。因此，臨床上的證候是極其錯綜復(fù)雜的。證候的錯雜，勢必給辨證與治療帶來困難.因此臨床應(yīng)當(dāng)認真辨析。同時應(yīng)當(dāng)認識，錯雜的證候中存在著矛盾的兩個方面.都反映著疾病的本質(zhì)，因而不可忽略。臨床辨證當(dāng)辨析表里證候的緩急，寒熱虛實病性的主次，以便采取正確的治療。三、證候真假某些疾病在病情的危重階段，可以出現(xiàn)一些與疾病本質(zhì)相反的“假象” ，掩蓋著病情的 真象。所謂“真”

30、，是指與疾病內(nèi)在本質(zhì)相符的證候；所謂“假”，是指疾病表現(xiàn)出某些不符合常規(guī)認識的假象，即與病理本質(zhì)所反映的常規(guī)證候不相應(yīng)的某些表現(xiàn)。對于證候的真假。必須認真辨別，才能去偽存真，抓住疾病的本質(zhì)，對病情作出準(zhǔn)確判斷。（一）寒熱真假當(dāng)病情發(fā)展到寒極或熱極的時候，有時會出現(xiàn)一些與其寒、熱本質(zhì)相反的“假象”癥狀或體征，即所謂真寒假熱、真熱假寒。1 .真熱假寒指內(nèi)有真熱而外見某些假寒的“熱極似寒”證候。如里熱熾盛的患者，除表現(xiàn)有身熱、胸腹灼熱、口臭息粗、渴喜冷飲、小便短黃、舌紅苔黃而干、脈沉有力等實熱證的典型表現(xiàn)外，有時尚可出現(xiàn)四肢厥冷、 脈遲等癥狀。從表面來看，四肢厥冷、脈遲等癥，似與熱證的表現(xiàn)相反，但這

31、些“寒象”與真正寒證的表現(xiàn)還是有所不同，如四肢雖厥冷而胸腹部必灼熱；脈雖遲而按之必有力。因此，這些表現(xiàn)實際上是由于邪熱內(nèi)盛，氣血運行不暢，陽氣郁閉于內(nèi)而不能布達于外所致。這些“寒象”仍然是熱證本質(zhì)的反映，為熱極格陰的表現(xiàn)，只不過較一般熱證的病機和表現(xiàn)更為復(fù)雜。真熱假寒證常有熱深厥亦深的特點，故可稱作熱極肢厥證，古代亦有稱陽盛格陰證者。2 .真寒假熱指內(nèi)有真寒而外見某些假熱的“寒極似熱”證候。如陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛的患者，除出現(xiàn)四肢厥冷、小便色清、大便不燥或下利清谷、舌淡苔白、脈沉無力等里虛寒證的典型表現(xiàn)外，有時尚可出現(xiàn)自覺發(fā)熱、 面色發(fā)紅、躁擾不寧、口渴、咽痛、脈浮大或數(shù)等癥狀。從表面來看，自覺

32、煩熱、口渴、面紅等癥，似與寒證的表 現(xiàn)相反，但這些“熱象”與真正熱證的表現(xiàn)還是有所不同，如雖自覺發(fā)熱，但觸之胸腹無灼熱，且欲蓋衣被；雖面色發(fā)紅，但為面色蒼白而泛紅如妝，時隱時現(xiàn)；雖神志躁擾不寧，但 感疲乏無力；雖口渴，卻欲熱飲，且飲水不多；雖咽喉疼痛，但不紅腫；脈雖浮大或數(shù)，但 按之無力。因此，這些表現(xiàn)實際上是由于陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，虛陽浮游于上、格越于外所 致。這些“熱象”仍然是寒證本質(zhì)的反映，為寒極格陽的表現(xiàn)，只不過較一般寒證的病機和 表現(xiàn)更為復(fù)雜。真寒假熱實際是陽虛陰盛而陽氣浮越，故又稱虛陽浮越證， 亦有稱陰盛格陽證、 戴陽證者。3 .寒熱真假的鑒別辨別寒熱證候的真假，應(yīng)以表現(xiàn)于內(nèi)部、中

33、心的癥狀為準(zhǔn)、為真，肢末、外部的癥狀是 現(xiàn)象，可能為假象，故胸腹的冷熱是辨別寒熱真假的關(guān)鍵，胸腹灼熱者為熱證，胸腹部冷而 不灼熱者為寒證。對于寒熱真假的辨別，溫疫論論陽證似陰指出： “捷要辨法，凡陽證似陰，外寒而 內(nèi)必?zé)幔市”阊?；凡陰證似陽者，格陽之證也，上（外）熱下（內(nèi)）寒，故小便清白。但以小便赤白為據(jù)，以此推之，萬不失一。 ”確為經(jīng)驗之談。（二）虛實真假虛證與實證，都有真假疑似的情況。內(nèi)經(jīng)知要所謂“至虛有盛候”、“大實有贏狀”，就是指證候的虛實真假。1 .真實假虛指本質(zhì)為實證，反見某些虛贏現(xiàn)象的證候。如實邪內(nèi)盛的患者，可有神情默默，倦怠懶言，身體贏瘦，脈象沉細等貌似“虛贏”的 表現(xiàn)。但

34、其病機是由于熱結(jié)腸胃、痰食壅積、濕熱內(nèi)蘊、瘀血停蓄等，邪氣大積大聚，以致 經(jīng)脈阻滯，氣血不能暢達，因而表現(xiàn)出神情默默、倦怠懶言、身體贏瘦、脈象沉細等類似虛 證的假象。病變的本質(zhì)屬實，故雖默默不語卻語時聲高氣粗，雖倦怠乏力卻動之覺舒，雖肢體贏瘦而腹部硬滿拒按，脈雖沉細卻按之有力。因此顧氏醫(yī)鏡云：“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實也；甚則默默不欲語，肢體不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不實， 是大實有贏狀?！? .真虛假實指本質(zhì)為虛證，反見某些盛實現(xiàn)象的證候。如正氣嚴重虛弱的患者，可有腹部脹滿，呼吸喘促，或二便閉澀，脈數(shù)等貌似“盛實” 的表現(xiàn)。但其病機多為臟腑虛衰，氣血不足，運化無力，氣機不暢

35、，故可出現(xiàn)腹部脹滿、呼 吸喘促、二便閉塞等類似實證的假象。病變的本質(zhì)屬虛，故腹雖脹滿而有時緩解，或內(nèi)無腫塊而喜按，可知并非實邪內(nèi)積，而是脾虛不運所致；喘促而氣短息弱，可知并非邪氣壅滯、 肺失宣降，而是肺腎氣虛、攝納無權(quán)之故；大便閉塞而腹部不甚硬滿，系陽氣失其溫運之能而腑氣不行的表現(xiàn)； 陽氣虧虛而不能氣化水液，或腎關(guān)開合不利，可表現(xiàn)為小便不通； 神疲乏力，面色萎黃或淡白，脈虛弱，舌淡胖嫩，更是正氣虧虛的本質(zhì)表現(xiàn)。因此顧氏醫(yī)鏡 云：“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也；甚則脹極而不得食，氣不舒便不 利，是至虛有盛候?！? .虛實真假的鑒別楊六乘指出：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。果系

36、實證，則脈必洪大躁疾而重按 有力；果系實火，則舌必干燥焦黃而斂束且堅牢也。豈有重按全無脈者，而尚得謂之實證； 滿舌俱胖嫩者，而尚得謂之實火哉？”（古今醫(yī)案按）可見虛實真假之辨，關(guān)鍵在于脈象的有力無力、有神無神， 其中尤以沉取之象為真諦；其次是舌質(zhì)的嫩胖與蒼老，言語呼吸的 高亢粗壯與低怯微弱；病人體質(zhì)狀況、病之新久、治療經(jīng)過等，也是辨析的依據(jù)。應(yīng)當(dāng)指出，臨床上反映于虛實方面的證候， 往往虛實夾雜者更為常見，即既有正氣虛的 方面，又有邪氣實的方面，病性的虛實夾雜與虛實真假難以截然區(qū)分。臨床辨證時，應(yīng)區(qū)分虛實的孰輕孰重，并分析其間的因果關(guān)系。四、證候轉(zhuǎn)化指疾病在其發(fā)展變化過程中，其病位、病性，或邪正

37、盛衰的狀態(tài)發(fā)生變化，由一種證候 轉(zhuǎn)化為對立的另一種證候。證候轉(zhuǎn)化是證候的本質(zhì)與現(xiàn)象均已變換，因此它與證候的相兼、錯雜、真假等概念都不同。但應(yīng)看到，在證候轉(zhuǎn)化這種質(zhì)變之前，往往有一個量變的過程，因而在證候轉(zhuǎn)化之先， 又可以呈現(xiàn)出證候相兼、證候錯雜的關(guān)系。證候的轉(zhuǎn)化有兩種可能， 一是病情由淺及深、 由輕而重，向加重方向轉(zhuǎn)化；二是病情由 重而輕、由深而淺，向好轉(zhuǎn)方向轉(zhuǎn)化。（一）表里出入表里出人是指病情表與里的相互轉(zhuǎn)化，或病情由表人里而轉(zhuǎn)化為里證，或病邪由里出表而有出路。一般而言，這種病位上的變化，由表入里多提示病情轉(zhuǎn)重，由里出表多預(yù)示病情減輕。掌握病勢的表里出入變化，對于預(yù)測疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，及時改

38、變治法，及時截斷、 扭轉(zhuǎn)病勢，或因勢利導(dǎo)，均具有重要意義。1 .由表入里指證候由表證轉(zhuǎn)化為里證，即表證人里。表明病情由淺入深，病勢發(fā)展。六淫等邪襲表，若不從外解，則常常內(nèi)傳人里，表現(xiàn)為表證的癥狀消失而出現(xiàn)里證的證 候。如先有惡寒發(fā)熱、脈浮等表證的證候；當(dāng)惡寒消失，出現(xiàn)但發(fā)熱不惡寒，舌紅苔黃，脈 洪數(shù)等癥時，表示表邪已入里化熱而形成里熱證。表證轉(zhuǎn)化為里證，一般見于外感病的初、中期階段，由于機體未能抗邪向外，或邪氣過盛，或護理不當(dāng)，或失治誤治等原因，邪氣不從外解，以致向里傳變，使病情加重。2 .由里出表指在里的病邪有向外透達所表現(xiàn)的證候。表明邪有出路，病情有向愈的趨勢。某些里證在治療及時、護理得當(dāng)

39、時，機體抵抗力增強，祛邪外出， 從而表現(xiàn)出病邪向外透達的癥狀或體征。如麻疹患兒熱毒內(nèi)閉，則疹不出而見發(fā)熱、喘咳、煩躁，若麻毒外透， 則疹出而煩熱喘咳消除； 外感溫?zé)岵≈?，見發(fā)熱煩渴等癥，隨汗出而熱退身涼，煩躁等癥減 輕，便是邪氣從外透達的表現(xiàn)。由里出表是在里之邪毒有向外透達之機， 但這并不是里證轉(zhuǎn)化成表證。 因為它不是原有 在里的證候消失，而又出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、脈浮等表證的特征性證候。所以景岳全書傳忠錄 說：“病必自表而人者，方得謂之表證，若由內(nèi)以及外，便非表證矣?！保ǘ┖疅徂D(zhuǎn)化指疾病的寒熱性質(zhì)發(fā)生相反的轉(zhuǎn)變。寒證化熱示陽氣旺盛，熱證轉(zhuǎn)寒示陽氣衰憊。1 .寒證化熱指原為寒證，后出現(xiàn)熱證，而寒證隨

40、之消失。寒證化熱常見于外感寒邪未及時發(fā)散，而機體陽氣偏盛，陽熱內(nèi)郁到一定程度，寒邪化熱，形成熱證；或是寒濕之邪郁遏， 而機體陽氣不衰，由寒而化熱；或因使用溫燥之品太過， 亦可使寒證轉(zhuǎn)化為熱證。如寒濕痹病，初為關(guān)節(jié)冷痛、重著、麻木，病程日久，或過服溫燥 藥物，而變成患處紅腫灼痛；哮病因寒引發(fā)，痰白稀薄，久之見舌紅苔黃，痰黃而稠；痰濕 凝聚的陰疽冷瘡，其形漫腫無頭、皮色不變，以后轉(zhuǎn)為紅腫熱痛而成膿等，均屬寒證轉(zhuǎn)化為熱證。2 .熱證轉(zhuǎn)寒指原為熱證，后出現(xiàn)寒證，而熱證隨之消失。常見于邪熱毒氣嚴重的情況之下，或因失治、誤治，以致邪氣過盛，耗傷正氣，正不勝 邪，機能衰敗，陽氣耗散，故而轉(zhuǎn)為虛寒證，甚至出現(xiàn)

41、亡陽的證候。如疫毒痢初期，高熱煩 渴，舌紅脈數(shù)，瀉利不止，若急驟出現(xiàn)四肢厥冷、面色蒼白、脈微，或病程日久，而表現(xiàn)出 畏冷肢涼，面白舌淡，皆是由熱證轉(zhuǎn)化為寒證。寒證與熱證的相互轉(zhuǎn)化，是由邪正力量的對比所決定的，其關(guān)鍵又在機體陽氣的盛衰， 寒證轉(zhuǎn)化為熱證，是人體正氣尚強，陽氣較為旺盛，邪氣才會從陽化熱，提示人體正氣尚能抗御邪氣；熱證轉(zhuǎn)化為寒證，是邪氣雖衰而正氣不支，陽氣耗傷并處于衰敗狀態(tài)，提示正不勝邪，病情加重。（三）虛實轉(zhuǎn)化指疾病的虛實性質(zhì)發(fā)生相反的轉(zhuǎn)變。提示邪與正之間的盛衰關(guān)系出現(xiàn)了本質(zhì)性變化。實證轉(zhuǎn)虛為疾病的一般規(guī)律，虛證轉(zhuǎn)實常常是證候的虛實夾雜。1 .實證轉(zhuǎn)虛指原先表現(xiàn)為實證，后來表現(xiàn)為虛證。提示病情發(fā)展。邪正斗爭的趨勢，或是正氣勝邪而向愈，或是正不勝邪而遷延。故病情日久，或失治誤治，正氣傷而不足以御邪，皆可形成實證轉(zhuǎn)化為虛證。如本為咳嗽吐痰、息粗而喘、苔膩脈 滑，久之見氣短而喘、聲低懶言、面白、舌淡、脈弱；或初期見高熱、口渴、汗多、脈洪數(shù)， 后期見神疲嗜睡、食少、咽干、舌嫩紅無苔、脈細數(shù)等，均是邪雖去而正已傷，由實證轉(zhuǎn)化 為虛證。2 .虛證轉(zhuǎn)實指正氣不足，臟腑機能衰退，組織失卻濡潤充養(yǎng)，或氣機運化遲鈍，以致氣血阻滯，