2014AHA房顫指南

1、2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1、臨床評(píng)估、臨床評(píng)估 ? 2、血栓栓塞預(yù)防、血栓栓塞預(yù)防? 3、心率控制、心率控制? 4、節(jié)律控制（藥物及導(dǎo)管消融）、節(jié)律控制（藥物及導(dǎo)管消融）? 5、特殊組的房顫患者、特殊組的房顫患者 臨床評(píng)估臨床評(píng)估 ?心電圖是房顫診斷依據(jù)（證據(jù)級(jí)別心電圖是房顫診斷依據(jù)（證據(jù)級(jí)別 C） ?患者基本評(píng)估：病史及體格檢查，輔助檢患者基本評(píng)估：病史及體格檢查，輔助檢查（心電圖、胸片、電生理檢查、查（心電圖、胸片、電生理檢查、TE

2、E、BNP、睡眠檢測）、睡眠檢測） ?節(jié)律監(jiān)測及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)節(jié)律監(jiān)測及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞預(yù)防 推薦推薦 推薦等級(jí)推薦等級(jí) 證據(jù)水平證據(jù)水平 抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好 I C 根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療 I B 推薦采用推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)I 險(xiǎn)險(xiǎn) B 1. CHADS2與與CHA2DS2-VASc評(píng)分方案評(píng)分方案有何異同有何異同? 1.CHADS2評(píng)分方案為評(píng)分方案為 C:充血性心衰充血性心衰1分分;H:高高血壓血壓1分分;A

3、:年齡年齡75歲歲1分分;D:糖尿病糖尿病1分分;S2：卒中：卒中或或TIA病史病史2分。滿分共分。滿分共6分。分。 2.CHA2DS2-VASc評(píng)分方案為：評(píng)分方案為：C:充血性心衰充血性心衰1分分;H:高血壓高血壓1分分;A2：年齡：年齡75歲歲2分分;D:糖尿病糖尿病1分分;S2：卒中或：卒中或TIA或體循環(huán)栓塞病史或體循環(huán)栓塞病史2分分;V：血：血管疾病管疾病1分分;A：年齡：年齡65-74歲歲1分分; Sc：女性：女性1分。滿分。滿分共分共9分。分。 推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或）病史或CHA2DS2-VASc2患者服患者服用口服抗凝藥，

4、藥物選擇：用口服抗凝藥，藥物選擇： 華法林華法林 推薦華法林抗凝治療，初始時(shí)每周監(jiān)測推薦華法林抗凝治療，初始時(shí)每周監(jiān)測INR 值，穩(wěn)定后每月監(jiān)測一次值，穩(wěn)定后每月監(jiān)測一次 無法維持治療無法維持治療INR時(shí)推薦直接凝血酶抑制劑時(shí)推薦直接凝血酶抑制劑或或Xa抑制劑抑制劑 治療間期重新評(píng)估是否需要抗凝治療治療間期重新評(píng)估是否需要抗凝治療 停用華法林后，推薦低分子肝素或普通肝素停用華法林后，推薦低分子肝素或普通肝素用于機(jī)械人工心臟瓣膜抗凝的橋接治療，且用于機(jī)械人工心臟瓣膜抗凝的橋接治療，且需要平衡卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)需要平衡卒中和出血風(fēng)險(xiǎn) 平衡未植入機(jī)械人工心臟瓣膜患者停用華法平衡未植入機(jī)械人工心臟瓣膜患者

5、停用華法 林后繼續(xù)抗凝橋接治療與停止抗凝治療的卒林后繼續(xù)抗凝橋接治療與停止抗凝治療的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)中和出血風(fēng)險(xiǎn) I A I I A C I I C C I C 啟動(dòng)直接凝血酶抑制劑或啟動(dòng)直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療因子抑制劑治療之前評(píng)估腎功能，治療后至少一年重新評(píng)估之前評(píng)估腎功能，治療后至少一年重新評(píng)估一次一次 房撲抗栓治療推薦和房撲抗栓治療推薦和AF一致一致 I B I C 非瓣膜性房顫且非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分為評(píng)分為0，可以不接受抗栓治療可以不接受抗栓治療 IIa B CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分2且慢性腎臟病到達(dá)終且慢性腎臟病到達(dá)終末期（末期（CrCl 1

6、5 mL/min）或接受透析治療，）或接受透析治療， IIa 可以使用華法林抗凝治療可以使用華法林抗凝治療 非瓣膜性房顫且非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分為評(píng)分為1，可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療 IIb B C 中度或重度中度或重度CKD且且CHA2DS2-VASc2，減少，減少IIb 直接凝血酶抑制劑或直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑劑量因子抑制劑劑量 C PCI術(shù)中建議植入金屬裸支架以縮短術(shù)后雙聯(lián)抗術(shù)中建議植入金屬裸支架以縮短術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間。圍術(shù)期停止應(yīng)用抗凝藥，以減血小板治療時(shí)間。圍術(shù)期停止應(yīng)用抗凝藥，以減 IIb 少周圍血

7、管穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)少周圍血管穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn) C 血運(yùn)重建及血運(yùn)重建及CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分2，建議氯吡，建議氯吡格雷（格雷（75mg日一次）聯(lián)用口服抗凝藥，不建議日一次）聯(lián)用口服抗凝藥，不建議 IIb 聯(lián)合使用阿司匹林聯(lián)合使用阿司匹林 B 不推薦房顫合并終末期不推薦房顫合并終末期CKD或透析患者使用直或透析患者使用直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群和接凝血酶抑制劑達(dá)比加群和Xa因子抑制劑利伐因子抑制劑利伐沙班沙班 III：無獲益：無獲益 C 植入機(jī)械人工心臟瓣膜患者不能服用達(dá)比加群植入機(jī)械人工心臟瓣膜患者不能服用達(dá)比加群 III：有害：有害 B 左心耳封堵術(shù)：無明確推薦左心耳封堵術(shù)：無明確推

8、薦 心臟手術(shù)心臟手術(shù)左心耳封堵左心耳封堵/切除：推薦切除：推薦 IIb ?心率控制心率控制 推薦推薦 推薦推薦受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫心室率制陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫心室率 推薦等級(jí)推薦等級(jí) I 證據(jù)水平證據(jù)水平 B 推薦靜脈用推薦靜脈用阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制減慢控制減慢無預(yù)激的無預(yù)激的急性房顫患者心室率，對(duì)于急性房顫患者心室率，對(duì)于I 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，立即行電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，立即行電復(fù)律 對(duì)于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀患者，評(píng)估對(duì)于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀患者

9、，評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制水平，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制水平，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量，I 控制心率在生理水平控制心率在生理水平 B C 有癥狀房顫，靜息心率控制在有癥狀房顫，靜息心率控制在80次次/分以下分以下 IIa B B 不伴有預(yù)激的致命性房顫患者可以靜脈使用胺不伴有預(yù)激的致命性房顫患者可以靜脈使用胺IIa 碘酮碘酮 永久性房顫，藥物治療不合適或心律控制不理永久性房顫，藥物治療不合適或心律控制不理想可以采用房室結(jié)消融術(shù)想可以采用房室結(jié)消融術(shù) 有癥狀房顫且左室射血分?jǐn)?shù)保留的患者心率控有癥狀房顫且左室射血分?jǐn)?shù)保留的患者心率控制可以適當(dāng)放寬（平靜心率制可以適當(dāng)放寬（平靜心率110次次/分）分）

10、 其他治療無效或存在禁忌的情況下，可以口服其他治療無效或存在禁忌的情況下，可以口服胺碘酮控制心室率胺碘酮控制心室率 未行藥物治療之前不能行房室結(jié)消融術(shù)未行藥物治療之前不能行房室結(jié)消融術(shù) IIa IIb IIb III：有害：有害 B B C C 非二氫吡啶類鈣拮抗劑不能用于失代償性心力非二氫吡啶類鈣拮抗劑不能用于失代償性心力衰竭衰竭 房顫合并預(yù)激不能使用地高辛、非二氫吡啶類房顫合并預(yù)激不能使用地高辛、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或鈣拮抗劑或胺碘酮胺碘酮 III：有害：有害 III：有害：有害 C B B 決奈達(dá)隆不能用于控制永久性房顫心室率治療決奈達(dá)隆不能用于控制永久性房顫心室率治療 III：有害：有

11、害 血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞預(yù)防 節(jié)律控制節(jié)律控制 B 房顫或房撲房顫或房撲48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前I 華法林抗凝華法林抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周周 房顫或房撲房顫或房撲48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確且需要緊小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確且需要緊I 急復(fù)律，盡快啟動(dòng)抗凝治療并至少持續(xù)急復(fù)律，盡快啟動(dòng)抗凝治療并至少持續(xù)4周周 對(duì)于房顫或房撲對(duì)于房顫或房撲48小時(shí)且高危卒中患者，復(fù)律小時(shí)且高危卒中患者，復(fù)律前或復(fù)律后立即靜脈用肝素或低分子肝素或前或復(fù)律后立即靜脈用肝素或低分子肝素或XaI 因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長期抗凝因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨

12、后長期抗凝治療治療 房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)決定是否長期抗房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)決定是否長期抗I 凝凝 C C C 房顫或房撲房顫或房撲48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確或復(fù)律前小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確或復(fù)律前3周未行抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查周未行抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查IIa （TEE），若左心房無血栓則行復(fù)律，另外，抗），若左心房無血栓則行復(fù)律，另外，抗凝治療在凝治療在TEE前開始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后前開始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后4周周 房顫或房撲房顫或房撲48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前3周和復(fù)律后周和復(fù)律后4周可以使用達(dá)比加群、利伐沙班和阿周

13、可以使用達(dá)比加群、利伐沙班和阿 IIa 哌沙班抗凝治療哌沙班抗凝治療 B C 對(duì)于房顫或房撲對(duì)于房顫或房撲12個(gè)月）的房顫，可以考慮個(gè)月）的房顫，可以考慮消融（證據(jù)水平：消融（證據(jù)水平：B） ? 2對(duì)于有癥狀持續(xù)型房顫，經(jīng)導(dǎo)管消融可能優(yōu)于對(duì)于有癥狀持續(xù)型房顫，經(jīng)導(dǎo)管消融可能優(yōu)于I類類或或III類抗心律失常藥物（證據(jù)水平：類抗心律失常藥物（證據(jù)水平：C） ? III類推薦：有害類推薦：有害 ? 1對(duì)于術(shù)中和術(shù)后不能接受抗凝治療的患者不可以行對(duì)于術(shù)中和術(shù)后不能接受抗凝治療的患者不可以行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（證據(jù)水平：經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（證據(jù)水平：C） ? 2僅僅為了避免服用抗凝藥的不可以使用經(jīng)導(dǎo)管消融僅僅為了避

14、免服用抗凝藥的不可以使用經(jīng)導(dǎo)管消融維持竇律（證據(jù)水平：維持竇律（證據(jù)水平：C） 特定房顫患者特定房顫患者 肥厚型心肌?。ǚ屎裥托募〔。℉CM） 啟動(dòng)抗凝治療，不依賴啟動(dòng)抗凝治療，不依賴CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分 I B 抗心律失常藥物對(duì)抗心律失常藥物對(duì)HCM復(fù)發(fā)性房顫有效，可以復(fù)發(fā)性房顫有效，可以胺碘酮或達(dá)舒平與胺碘酮或達(dá)舒平與阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮 IIa 抗劑聯(lián)用抗劑聯(lián)用 C 抗心律失常藥物無效或不耐受情況下可以采用抗心律失常藥物無效或不耐受情況下可以采用經(jīng)導(dǎo)管消融經(jīng)導(dǎo)管消融 索他洛爾、多非利特、決奈達(dá)龍或許可以作為索他洛爾、多非利特、決奈達(dá)龍或許可以作為H

15、CM房顫節(jié)律控制藥物房顫節(jié)律控制藥物 IIa B IIb C 房顫合并急性冠脈綜合癥（房顫合并急性冠脈綜合癥（ACS） 因因ACS新發(fā)房顫且血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜、持續(xù)缺血新發(fā)房顫且血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜、持續(xù)缺血或心率控制不當(dāng)情況下，推薦緊急復(fù)律或心率控制不當(dāng)情況下，推薦緊急復(fù)律 I C ACS患者無心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或患者無心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或 支氣管支氣管痙攣情況下，推薦靜脈用痙攣情況下，推薦靜脈用阻滯劑減慢反應(yīng)性心阻滯劑減慢反應(yīng)性心 I 動(dòng)過速動(dòng)過速 ACS合并房顫且合并房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分2，推，推薦華法林抗凝薦華法林抗凝(除非存在禁忌除非存在禁忌) ACS合并房顫且左室重

16、度功能不全、心衰或血合并房顫且左室重度功能不全、心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可以考慮使用胺碘酮或地高辛流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可以考慮使用胺碘酮或地高辛減慢反應(yīng)性心動(dòng)過速減慢反應(yīng)性心動(dòng)過速 C I C IIb C 無明顯心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下，無明顯心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下，ACSIIb 合并房顫可以考慮使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑合并房顫可以考慮使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑 C 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 推薦使用推薦使用阻滯劑控制房顫合并甲亢患者心率阻滯劑控制房顫合并甲亢患者心率（除非存在禁忌）（除非存在禁忌） 不能使用不能使用阻滯劑的情況下，推薦非二氫吡啶類阻滯劑的情況下，推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑控

17、制房顫合并甲亢患者心室率鈣拮抗劑控制房顫合并甲亢患者心室率 肺部疾病肺部疾病 推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制COPD合并房顫合并房顫I 患者心室率患者心室率 預(yù)激綜合癥預(yù)激綜合癥 推薦血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜合并推薦血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜合并WPW預(yù)激和反應(yīng)性心預(yù)激和反應(yīng)性心動(dòng)過速房顫進(jìn)行復(fù)律動(dòng)過速房顫進(jìn)行復(fù)律 I C C C B C I C I C 推薦血流動(dòng)力學(xué)不復(fù)雜的預(yù)激房顫患者靜脈用普推薦血流動(dòng)力學(xué)不復(fù)雜的預(yù)激房顫患者靜脈用普I 魯卡因胺或依布利特恢復(fù)竇律或減慢心室律魯卡因胺或依布利特恢復(fù)竇律或減慢心室律 推薦經(jīng)導(dǎo)管消融治療有癥狀預(yù)激房顫推薦經(jīng)導(dǎo)管消融治療有癥狀預(yù)激房顫 I 對(duì)

18、于預(yù)激房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺苷、地高對(duì)于預(yù)激房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺苷、地高III：有害：有害 辛或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能是有害的辛或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能是有害的 心衰心衰 對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留心衰合并持續(xù)性或永久性房顫對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留心衰合并持續(xù)性或永久性房顫I 患者，推薦患者，推薦阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑 無預(yù)激情況下，推薦無預(yù)激情況下，推薦阻滯劑用于房顫急性期減阻滯劑用于房顫急性期減慢心室律，但需注意低血壓、射血分?jǐn)?shù)減少的心慢心室律，但需注意低血壓、射血分?jǐn)?shù)減少的心 I 衰等衰等 無預(yù)激情況下，推薦靜脈用地高辛或胺碘酮緊急無預(yù)激情況下，推薦靜脈用地

19、高辛或胺碘酮緊急I 控制心率控制心率 評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀患者的藥評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀患者的藥I 物治療物治療 地高辛有效控制地高辛有效控制HFrEF患者平靜心率患者平靜心率 I B B B C C B 地高辛和地高辛和阻滯劑聯(lián)用（在阻滯劑聯(lián)用（在HFpEF中非二氫吡啶中非二氫吡啶類鈣拮抗劑）可以控制房顫休息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的類鈣拮抗劑）可以控制房顫休息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的 IIa 心率心率 藥物治療不理想或不耐受情況下可以行房室結(jié)消藥物治療不理想或不耐受情況下可以行房室結(jié)消IIa 融術(shù)融術(shù) B 其他治療不成功或存在禁忌情況下可以靜脈用其他治療不成功或存在禁忌情況下可以靜脈用

20、胺碘酮控制房顫心率胺碘酮控制房顫心率 房顫合并反應(yīng)性心動(dòng)過速，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心房顫合并反應(yīng)性心動(dòng)過速，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心動(dòng)過速誘導(dǎo)心肌病情況下，可以采用房室結(jié)消動(dòng)過速誘導(dǎo)心肌病情況下，可以采用房室結(jié)消融或復(fù)律治療控制心率融或復(fù)律治療控制心率 慢性心衰患者控制心率后仍有癥狀，可以考慮慢性心衰患者控制心率后仍有癥狀，可以考慮復(fù)律復(fù)律 IIa C IIa B IIa C 阻滯劑（在阻滯劑（在HFpEF中非二氫吡啶類鈣拮抗劑）中非二氫吡啶類鈣拮抗劑）和地高辛單用或聯(lián)用不能控制房顫休息或運(yùn)動(dòng)和地高辛單用或聯(lián)用不能控制房顫休息或運(yùn)動(dòng)IIb 心率情況下，可以使用胺碘酮心率情況下，可以使用胺碘酮 心率不能控制且

21、懷疑出現(xiàn)心動(dòng)過速導(dǎo)致心肌病心率不能控制且懷疑出現(xiàn)心動(dòng)過速導(dǎo)致心肌病的情況下可以考慮房室結(jié)消融的情況下可以考慮房室結(jié)消融 IIb C C C C 未嘗試藥物控制心率之前不能行房室結(jié)消融術(shù)未嘗試藥物控制心率之前不能行房室結(jié)消融術(shù) III：有害：有害 靜脈用非二氫吡啶類鈣拮抗劑、靜脈用非二氫吡啶類鈣拮抗劑、阻滯劑或決奈阻滯劑或決奈III；有害；有害 達(dá)龍不能用于失代償心衰心率控制達(dá)龍不能用于失代償心衰心率控制 家族性房顫家族性房顫 可以考慮遺傳咨詢和基因檢查可以考慮遺傳咨詢和基因檢查 心胸手術(shù)之后心胸手術(shù)之后 推薦推薦阻滯劑治療手術(shù)后房顫（除非存在禁忌）阻滯劑治療手術(shù)后房顫（除非存在禁忌） I 阻滯劑不適用于術(shù)后房顫心率控制的情況下推阻滯劑不適用于