臨床常用評估表的應(yīng)用(1)

1、n臨床常用評估表的應(yīng)用臨床常用評估表的應(yīng)用n 新入院患者護(hù)理評估表新入院患者護(hù)理評估表 1.護(hù)士接診或診療時均要對服務(wù)對護(hù)士接診或診療時均要對服務(wù)對象進(jìn)行評估象進(jìn)行評估,及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險,及時落實及時落實防護(hù)措施。防護(hù)措施。 2.住院患者使用住院患者評估單，住院患者使用住院患者評估單， 初初次評估責(zé)任護(hù)士在患者入院后次評估責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時小時內(nèi)完成，并記錄，主要內(nèi)容包括：內(nèi)完成，并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟(jì)狀況：營養(yǎng)狀況：支付及經(jīng)濟(jì)狀況：營養(yǎng)狀況：自理能力和活動耐受力；：家庭自理能力和活動耐受力；：家庭支持；教育需求；疼痛和

2、主要支持；教育需求；疼痛和主要癥狀；患者安全存在的問題等。癥狀；患者安全存在的問題等。 3.患者入院后評估：根據(jù)病人疾病和護(hù)患者入院后評估：根據(jù)病人疾病和護(hù)理常規(guī)隨時進(jìn)行病情觀察和評估，患理常規(guī)隨時進(jìn)行病情觀察和評估，患者風(fēng)險評估和管理是護(hù)理工作重點之者風(fēng)險評估和管理是護(hù)理工作重點之一，必須及時評估。在患者轉(zhuǎn)科、手一，必須及時評估。在患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查和病情發(fā)生變化時要術(shù)、創(chuàng)傷性檢查和病情發(fā)生變化時要再次評估，根據(jù)實際情況建立風(fēng)險告再次評估，根據(jù)實際情況建立風(fēng)險告知單，結(jié)果納入各級管理組織質(zhì)量考知單，結(jié)果納入各級管理組織質(zhì)量考核中。核中。4.手術(shù)病人要建立圍手術(shù)期患者護(hù)理手術(shù)病人要建立

3、圍手術(shù)期患者護(hù)理記錄單，及時落實圍手術(shù)期護(hù)理常記錄單，及時落實圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)。規(guī)。5.危重患者責(zé)任組長在崗時每日評估，危重患者責(zé)任組長在崗時每日評估，發(fā)現(xiàn)問題，及時給予責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，及時給予責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)，并監(jiān)督預(yù)防與處理措施落實。并監(jiān)督預(yù)防與處理措施落實。n6.值班護(hù)士要及時主動觀察和發(fā)現(xiàn)值班護(hù)士要及時主動觀察和發(fā)現(xiàn)住院患者不安全因素，及時杜絕處住院患者不安全因素，及時杜絕處理，加強(qiáng)住院病人不能外出教育和理，加強(qiáng)住院病人不能外出教育和告知，對精神異常等患者及時采取告知，對精神異常等患者及時采取保護(hù)措施，立即報告護(hù)士長、科主保護(hù)措施，立即報告護(hù)士長、科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部協(xié)

4、任，必要時報告醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部協(xié)助解決。助解決。7.65歲以上老人和歲以上老人和7歲以下兒童、精歲以下兒童、精神和心理異常、認(rèn)知障礙等患者，神和心理異常、認(rèn)知障礙等患者，有無陪護(hù)醫(yī)囑均要求陪護(hù)有無陪護(hù)醫(yī)囑均要求陪護(hù)，并盡量，并盡量安置在距離護(hù)士站近的病房，加強(qiáng)安置在距離護(hù)士站近的病房，加強(qiáng)巡視和交班巡視和交班。 壓瘡危險因素評估表壓瘡危險因素評估表目的目的1.識別壓瘡的高危人群，預(yù)防識別壓瘡的高危人群，預(yù)防和減少住院病人壓瘡發(fā)生。和減少住院病人壓瘡發(fā)生。2.防止住院病人院外帶入的壓防止住院病人院外帶入的壓瘡擴(kuò)大瘡擴(kuò)大.3.積極治療壓瘡積極治療壓瘡.4.使病人與家屬知情，并能認(rèn)使病人與家屬知情，并

5、能認(rèn)識到壓瘡發(fā)生的危險因素識到壓瘡發(fā)生的危險因素, 并并配合采取積極的預(yù)防和治療配合采取積極的預(yù)防和治療措施。措施。適用范圍適用范圍1.住院和急診病人。住院和急診病人。2.有壓瘡病人使用壓瘡分級有壓瘡病人使用壓瘡分級標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確定分期。確定分期。3.無壓瘡病人使用壓瘡危險評無壓瘡病人使用壓瘡危險評估表評估危險程度。估表評估危險程度。 提高護(hù)理人員壓瘡相關(guān)內(nèi)容提高護(hù)理人員壓瘡相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知程度。的認(rèn)知程度。 熟悉熟悉壓瘡管理制度、防范措壓瘡管理制度、防范措施及認(rèn)定和報告程序。施及認(rèn)定和報告程序。 壓瘡管理制度壓瘡管理制度1. 每位入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)或每位入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)或病情變化的患者首診護(hù)士均病情

6、變化的患者首診護(hù)士均應(yīng)進(jìn)行皮膚評估：評估皮膚應(yīng)進(jìn)行皮膚評估：評估皮膚是否完整，有破損的部位、是否完整，有破損的部位、程度、范圍。程度、范圍。 2.使用壓瘡評估表評估患者壓瘡使用壓瘡評估表評估患者壓瘡的風(fēng)險程度，發(fā)現(xiàn)危險因素（如的風(fēng)險程度，發(fā)現(xiàn)危險因素（如有局部長期受壓、潮濕、摩擦及有局部長期受壓、潮濕、摩擦及排泄物刺激、營養(yǎng)不良等），及排泄物刺激、營養(yǎng)不良等），及時排除危險因素，實施壓瘡預(yù)防時排除危險因素，實施壓瘡預(yù)防措施，并嚴(yán)格交班、記錄。措施，并嚴(yán)格交班、記錄。 3. 估計褥瘡難以避免時，向患者或家估計褥瘡難以避免時，向患者或家屬說明、填寫風(fēng)險告知單，在護(hù)理屬說明、填寫風(fēng)險告知單，在護(hù)理記

7、錄中詳細(xì)記錄記錄中詳細(xì)記錄 ，并填寫難免褥瘡，并填寫難免褥瘡申請報告單，申請報告單，24小時內(nèi)向護(hù)士長和小時內(nèi)向護(hù)士長和壓瘡管理小組申報難免褥瘡，由護(hù)壓瘡管理小組申報難免褥瘡，由護(hù)士長和壓瘡管理小組核實，護(hù)士長士長和壓瘡管理小組核實，護(hù)士長至少三天評估一次，壓瘡管理小組至少三天評估一次，壓瘡管理小組至少每周評估一次。至少每周評估一次。4. 發(fā)現(xiàn)壓瘡時要積極給予治療和護(hù)理措施、發(fā)現(xiàn)壓瘡時要積極給予治療和護(hù)理措施、并記錄壓瘡部位、面積、深度及基底部并記錄壓瘡部位、面積、深度及基底部顏色、滲液、周圍皮膚情況等，以及采顏色、滲液、周圍皮膚情況等，以及采取的措施，班班評估，并及時告知患者取的措施，班班評

8、估，并及時告知患者者家屬，并簽字確認(rèn)，在者家屬，并簽字確認(rèn)，在24小時內(nèi)填寫小時內(nèi)填寫皮膚壓瘡報告單報告護(hù)士長和壓瘡管理皮膚壓瘡報告單報告護(hù)士長和壓瘡管理小組，護(hù)士長至少三天追蹤記錄一次，小組，護(hù)士長至少三天追蹤記錄一次，壓瘡管理小組至少每周跟蹤記錄一次。壓瘡管理小組至少每周跟蹤記錄一次。 5.壓瘡管理結(jié)果納入科室與個人考核，壓瘡管理結(jié)果納入科室與個人考核，院外帶入或難免壓瘡不影響科室質(zhì)院外帶入或難免壓瘡不影響科室質(zhì)量分，院外帶入非難免壓瘡擴(kuò)大和量分，院外帶入非難免壓瘡擴(kuò)大和院內(nèi)壓瘡按照不良事件考核。院內(nèi)壓瘡按照不良事件考核。I期壓期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加0.5

9、分；分；期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加加1分；分；期、期、期壓瘡痊愈，每例期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加月質(zhì)控質(zhì)量分加2分。分。6.各級管理組織要及時總結(jié)壓瘡各級管理組織要及時總結(jié)壓瘡管理中出現(xiàn)的問題，及時整改，管理中出現(xiàn)的問題，及時整改，遇到特殊情況無法解決時邀請會遇到特殊情況無法解決時邀請會診，協(xié)助解決。診，協(xié)助解決。 跌倒、跌倒、墜床危險因素評估表墜床危險因素評估表目的目的1.防止病人在院內(nèi)發(fā)生墜床。防止病人在院內(nèi)發(fā)生墜床。2.降低由于墜床所引起的不良降低由于墜床所引起的不良后果。后果。3.使病人與家屬能識別院內(nèi)引使病人與家屬能識別院內(nèi)引起墜床的因素和危害，并

10、能起墜床的因素和危害，并能積極采取措施配合預(yù)防。積極采取措施配合預(yù)防。適用范圍適用范圍1.所有住院和急診病人。所有住院和急診病人。2.所有需要轉(zhuǎn)運(yùn)的病人。所有需要轉(zhuǎn)運(yùn)的病人。 1. 醫(yī)院凡是患者休息、治療醫(yī)院凡是患者休息、治療和活動的區(qū)域均應(yīng)有防止病和活動的區(qū)域均應(yīng)有防止病人跌倒的設(shè)施和措施，總務(wù)人跌倒的設(shè)施和措施，總務(wù)科負(fù)責(zé)落實與監(jiān)督?？曝?fù)責(zé)落實與監(jiān)督。 2.醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對負(fù)責(zé)的患醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對負(fù)責(zé)的患者有義務(wù)及時進(jìn)行防跌倒、者有義務(wù)及時進(jìn)行防跌倒、墜床提醒和教育，對兒童、墜床提醒和教育，對兒童、老年人、孕婦、行動不便和老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者主動給予幫助。殘疾等患者主動給予幫助。

11、 3.住院患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)住院患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、使用降壓等藥物使用降壓等藥物和病情變化后均和病情變化后均應(yīng)進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險評估，評應(yīng)進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險評估，評估有危險因素時及時采取措施，估有危險因素時及時采取措施，并記錄在病歷上，提示病人有跌并記錄在病歷上，提示病人有跌倒、墜床的危險性。倒、墜床的危險性。n4評估病人有跌倒的危險因素評估病人有跌倒的危險因素時，落實以下措施：時，落實以下措施： n 對患者及家屬相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行對患者及家屬相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行安全教育，填寫風(fēng)險告知單，并安全教育，填寫風(fēng)險告知單，并請告知對象簽字。請告知對象簽字。留陪護(hù)、固定床、輪椅、座椅留陪護(hù)、固定床、輪椅、座椅等

12、設(shè)施，加床擋。等設(shè)施，加床擋。指導(dǎo)病人使用呼叫器，確保病指導(dǎo)病人使用呼叫器，確保病人可以隨手觸到呼叫器。人可以隨手觸到呼叫器。n掛墜床和跌倒危險標(biāo)記，提示掛墜床和跌倒危險標(biāo)記，提示病人有跌倒、墜床的危險性。病人有跌倒、墜床的危險性。n 保證環(huán)境有足夠照明和地面保證環(huán)境有足夠照明和地面干燥。干燥。 加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交班。加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交班。5.病人發(fā)生墜床與跌倒，立即病人發(fā)生墜床與跌倒，立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，協(xié)助傷通知醫(yī)生和護(hù)士長，協(xié)助傷情認(rèn)定及處理。情認(rèn)定及處理。6.科室要詳細(xì)記錄病人跌倒、墜床和科室要詳細(xì)記錄病人跌倒、墜床和處理經(jīng)過，處理經(jīng)過，并并在在24小時內(nèi)電話上報小時內(nèi)電話上報醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，一周內(nèi)組織全科醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，一周內(nèi)組織全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生的原因，明確責(zé)任，提出整改措施，的原因，明確責(zé)任，提出整改措施，填寫不良事件報告表上交醫(yī)務(wù)填寫不良事件報告表上交醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，填寫協(xié)調(diào)意見書報相部和護(hù)理部，填寫協(xié)調(diào)意見書報相關(guān)部門協(xié)調(diào)解決，防止此類事情再關(guān)部門協(xié)調(diào)解決，防止此類事情再次發(fā)生。次發(fā)生。危險因素認(rèn)知危險因素認(rèn)知 內(nèi)在危險因素：內(nèi)在危險因素： 指病人的年齡、意識程度、定位指病人的年齡、意識程度、定位能力、平衡能力、移動能力、執(zhí)能力、平衡能力、移動能力、執(zhí)行指令及合作能力、精神狀