關(guān)節(jié)鏡自費(fèi)一次性醫(yī)療耗材、植入物知情同意書

1、于術(shù)中 患者或進(jìn)入節(jié)鏡手削器”、粘連術(shù)的成則，于必關(guān)節(jié)鏡自費(fèi)一次性醫(yī)療耗材、植入物知情同意書上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院自費(fèi)一次性醫(yī)療耗材、植入物知情同意書姓名: 性別: 齡: 入院日期 : 入院診斷 : 手術(shù)名稱：一次性耗材、植入物：骨科開展以關(guān)節(jié)鏡外科、關(guān)節(jié)矯形和置換為特色的運(yùn)動創(chuàng)傷和骨關(guān)節(jié)病的治 療，在手術(shù)中可能需要使用某些一次性醫(yī)療耗材和植入物，山于所使用的材料不屬 上海市醫(yī)保報(bào)銷范圍，需要患者自費(fèi)支付。醫(yī)生將在術(shù)前告知患者或其受托人， 可能需要使用的自費(fèi)一次性醫(yī)療耗材、植入物的品種，大概價格范圍，在征得 其受托人同意并簽字確認(rèn)后，于術(shù)中使用。一次性耗材：創(chuàng)削器：由于關(guān)節(jié)鏡手

2、術(shù)切口很小，普通的手術(shù)器械如手術(shù)刀，剪刀等均難以 關(guān)節(jié)“刨削器”可以進(jìn)行鏡下滑膜清理、半月板成形、骨贅切除等操作，是關(guān) 術(shù)的必備工具，沒有創(chuàng)削器就無法開展正規(guī)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。普通的“滑膜創(chuàng) “半月板創(chuàng)削器”價格為元；“骨性創(chuàng)削器”價格為元。射頻氣化刀頭 : 射頻氣化儀可以進(jìn)行“病灶消融”、“術(shù)中止血”、“軟組織 松解”、“松弛關(guān)節(jié)囊或韌帶緊縮”等鏡下操作，射頻氣化儀能有效地保障手 功。因此，醫(yī)生會根據(jù)術(shù)中情況，保證手術(shù)療效的前提下，本著經(jīng)濟(jì)節(jié)約原 要時使用。射頻氣化刀頭價格為：元。創(chuàng)削射頻氣化一體刀頭 : 集創(chuàng)削器和射頻氣化刀頭功能為一體的刀頭，價格為兀。植入物：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以韌帶、肌腱重建為主，

3、可能有骨折的微創(chuàng)手術(shù)，或關(guān)節(jié)矯形和置 換， 因而所使用的植入物主要包括固定韌帶肌腱的小鋼板、螺釘、栓釘、縫合錨釘 等，以 及骨折內(nèi)固定的鋼板螺釘?shù)龋硗膺€包括人工韌帶、異體肌腱、人工關(guān)節(jié) 等。由于具 體植入物的使用情況需要術(shù)中確定，醫(yī)生將在術(shù)前根據(jù)手術(shù)方式，把可 能在術(shù)中用到 的植入物種類、數(shù)量、價格范圍告知患者或其受托人。本次手術(shù)可能使用的材料（包括品種，單價和數(shù)量）耗材：滑膜刨削器： / 把，數(shù)量把。射頻氣化頭： / 把，數(shù)量把。骨性刨削器： / 把，數(shù)量 把。錨釘、螺釘及鋼板類植入物：縫合錨釘： / 個，數(shù)量 個。本著救死扶傷的宗旨，我們將盡力做好醫(yī)療和護(hù)理工作，但由于病情各異、復(fù) 雜、 多變，且有不少醫(yī)學(xué)難題口前不能解決。據(jù)此，我們將上述情況及手術(shù)危險性 及可能 的并發(fā)癥、后遺癥向病人家屬如實(shí)說明，并已取得理解和合作。主刀醫(yī)師簽字：談話醫(yī)師簽字：年月 日我（們）已詳細(xì)閱讀上述各項(xiàng)，認(rèn)真聽取了醫(yī)生講解手術(shù)目的、性質(zhì)、術(shù)后的預(yù) 后 情況、除手術(shù)外的其他治療方法和風(fēng)險以及不手術(shù)的后果，自愿接受手術(shù)治療， 選擇 該器械、植入物及藥物是出于自愿，病家愿意負(fù)擔(dān)購置費(fèi)用，要求你醫(yī)院醫(yī)師 施行手 術(shù)或治療，并簽字為