CKD概念與分期教程

1、概念與分期的疑問和挑戰(zhàn)北京協(xié)和醫(yī)院 腎內(nèi)科李學旺 李航2010年11月，杭州CKD前言前言?CKD概念的引出有積極的臨床意義對CKD的疑問及爭論是目前的話題之一對CKD的修訂勢在必行CKD的概念還會存在并不斷完善內(nèi)容內(nèi)容?CKD的定義、分期及臨床價值?對CKD分期標準的疑問?關(guān)于CKD爭論的焦點eGFR界定值的爭議對CKD3期的爭議CKD分期對預(yù)后預(yù)測價值的爭議?CKD分期應(yīng)進行修訂CKD的定義的定義?CKD（ Chronic Kidney Disease）?腎損害3個月，伴/不伴GFR的降低，表現(xiàn)為下列之一?有病理異?；蛴心I損害的指標，包括血、尿檢查異常，或影像學檢查異常?GFR60ml/m

2、in/1.73m23個月，有或無腎損害的其他表現(xiàn)K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）：American Journal of Kidney Diseases, February 2002CKD的分期的分期期12345描述伴正?；?GFR 的腎損傷伴輕度 GFR的腎損傷中度 GFR嚴重 GFR腎衰竭GFR(ml/min/1.73m2)9060-8930-5915-2915(或透析)慢性腎病定義為腎損傷或GFR 60ml/min/1.73m2，3 個月。腎損傷定義K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality

3、 Initiative）：American Journal of Kidney Diseases, February 2002為病理學異?；虼嬖趽p傷標記，包括血或尿檢驗或成像研究異常。CKD概念的概念的歷史歷史?2002年，NKF/KDOQI，首次正式提出了慢性腎臟?。–KD）的定義，分期，涵蓋了慢性腎病臨床評估，分級以及危險分層等各個方面。2004-2006年，經(jīng)過KDIGO的再次修改及確認，CKD成為對各種原因所致慢性腎臟疾病（病程三個月以上）的統(tǒng)稱目前被普遍應(yīng)用于各種腎臟病及非腎臟病的國際學術(shù)期刊，并被錄入國際疾病分類代碼（ ICD）第9版，成為正式疾病的分類名詞。CKD概念的意義和價值

4、概念的意義和價值?該體系統(tǒng)一了疾病的命名，便于推廣使用和促進醫(yī)生，護士，患者及家屬，研究者及法律制定和政府決策者進行交流。自指南發(fā)布以來，對于CKD的關(guān)注程度得到了大幅提升，CKD分期系統(tǒng)對于公共衛(wèi)生政策產(chǎn)生了深遠的影響。?“CKD已成為全球性的公共衛(wèi)生問題”這一理念已經(jīng)被廣泛接受有益于建立CKD的公共健康模型，建立不同分期的防治計劃，尤其是早期識別和防治CKD概念和分期的意義和價值概念和分期的意義和價值?關(guān)于腎臟疾病的科學研究的數(shù)量呈指數(shù)性增長，而統(tǒng)一的CKD定義和分期也使得各研究之間可以進行比較和循證醫(yī)學薈萃分析。?而鑒于eGFR預(yù)測公式在該體系中的重要性，關(guān)于eGFR預(yù)測公式的研究也取得

5、了重大的進展基于CKD分期體系進行的若干項流行病學研究，提供了世界范圍內(nèi)不同國家和地區(qū)CKD的發(fā)病率，?CKD概念和分期的意義和價值概念和分期的意義和價值?改變臨床醫(yī)生的態(tài)度和行為?過去：絕大多數(shù)早期CKD患者被漏診現(xiàn)在：越來越多心內(nèi)科，內(nèi)分泌醫(yī)生逐漸形成腎功能評估與延緩腎功能減退的觀念腎內(nèi)科醫(yī)生對CKD患者CVD的關(guān)注?能引起醫(yī)學分科的改變嗎？內(nèi)容內(nèi)容?CKD的定義、分期及臨床價值?對CKD分期標準的疑問?關(guān)于CKD爭論的焦點eGFR界定值得爭議對CKD3期的爭議CKD分期對預(yù)后預(yù)測價值的爭議?CKD分期應(yīng)進行修訂CKD診斷和分期標準的疑問診斷和分期標準的疑問?由于制定之時并不存在目前得到的

6、大規(guī)模研究的數(shù)據(jù)，KDOQI分期系統(tǒng)本身正受到基于該系統(tǒng)進行的各項研究的質(zhì)疑甚至否定。慢性腎臟?。阅I臟病（CKD）分期（理想的分布）分期（理想的分布）發(fā)生率發(fā)生率腎小球濾過率腎小球濾過率ml / min / 1.73 m2ml / min / 1.73 m25期期 15ESRD（終末期腎?。ńK末期腎?。?期期15293期期30592期期1期期608990CKD的實際的分布與想象的大相徑庭的實際的分布與想象的大相徑庭CKD診斷和分期標準的偏差診斷和分期標準的偏差?KDOQI-CKD分期系統(tǒng)是一個數(shù)字化的體系， 1期到3期患者GFR水平是應(yīng)呈線性變化的CKD 3期中患者所占的比例最大（ 7.

7、7%/13.1%），超過了CKD 1期和2期的患病率之和（ 5%）CKD 4期和5期在美國人群中患病率均為 0.2-0.4%，這表明CKD 3期患者很少進展至 4期和5期CKD患者中男女比例為 0.6/1，卻與ESRD患者中男女比例相反原因分析原因分析?在CKD的定義和分期體系中， CKD的診斷與病因無關(guān)，而疾病的嚴重程度則僅根據(jù)腎小球濾過率水平來進行分級。而實際上單憑 eGFR極易造成CKD診斷的泛化。?技術(shù)原因?定義和分期的不合理技術(shù)原因技術(shù)原因?研究對象的取樣是否合理?eGFR公式的問題?eGFR-EPI公式?時相問題?血肌酐和微量白蛋白的測定問題?間隔三個月的兩次尿微量白蛋白（性較低，

8、符合率僅為58.5%ACR方法）測定結(jié)果的可重復(fù)?血肌酐正常值 80 97 106 132CKD患病率被過高估計患病率被過高估計?KDOQI指南中關(guān)于CKD的定義中至關(guān)重要的是診斷的時間要素，即腎臟損傷的標志或 eGFR下降至少持續(xù)3個月以上。然而，大多數(shù)研究采用的是單次測定血清肌酐水平，這就不符合 KDOQI對CKD的定義中關(guān)于“時間要素”的要求。如果在3個月之后對于基線測定診斷為 CKD 3期的患者復(fù)查血清肌酐水平，則有 25-30%的患者的診斷會被修改。對時間要素的忽視是導致患病率過高估計的原因。令人懷疑的流調(diào)結(jié)果令人懷疑的流調(diào)結(jié)果?CKD的人群患病率為10.3%16.3%進展至嚴重腎功

9、能不全或衰竭（CKD IV和V期）的患病率（0.2-0.4%）CKD3期患者占全部CKD患者的比較高達58.8%?令人懷疑的流調(diào)結(jié)果令人懷疑的流調(diào)結(jié)果?有理由對“CKD患病率”進行質(zhì)疑?我們被忽悠了嗎？謊言？造成患者不必要的心理負擔浪費寶貴的醫(yī)療資源?2009年6月連KDOQI本身也發(fā)表聲明指出，需要嚴肅對待CKD的過度診斷和不合理定義的問題，以免干擾CKD預(yù)防措施的指導和治療策略的實施。內(nèi)容內(nèi)容?CKD的定義、分期及臨床價值?對CKD分期標準的疑問?關(guān)于CKD爭論的焦點eGFR界定值得爭議對CKD3期的爭議CKD分期對預(yù)后預(yù)測價值的爭議?CKD分期應(yīng)進行修訂eGFR界定值的選擇存在爭議界定值

10、的選擇存在爭議?老年人的CKD問題?使用MDRD公式計算得到的平均eGFR在高齡（70-79歲）男性為70ml/min/1.73m2，女性為63ml/min/1.73m2。第五百分位數(shù)值分別為50ml/min/1.73m2和47ml/min/1.73m2。這表明有很大一部分“健康”人使用目前的分期系統(tǒng)會被劃分入CKD 3期，盡管這些患者并沒有任何腎臟損害的標志?以60ml/min/1.73m2的人群相比，其進展至ESRD的HR為6.7CKD 3期中，4%的eGFR位于30-44者，則進展至ESRD的HR為18.80?內(nèi)容內(nèi)容?CKD的定義、分期及臨床價值?對CKD分期標準的疑問?關(guān)于CKD爭論

11、的焦點eGFR界定值得爭議對CKD3期的爭議CKD分期對預(yù)后預(yù)測價值的爭議?CKD分期應(yīng)進行修訂CKD分期對ESRD的預(yù)測忽略了蛋白尿的價值JASN 20:1069-1077,2009結(jié)論：分期系統(tǒng)在預(yù)后判斷方面存在嚴重結(jié)論：分期系統(tǒng)在預(yù)后判斷方面存在嚴重的缺陷的缺陷?MRFIT研究顯示：eGFR60ml/min同時尿蛋白試紙陽性的CKD1期和2期患者進展至ESRD的風險高于尿蛋白試紙陰性的CKD3期甚至4期的患者。如果一個分期系統(tǒng)中，較早期（1-2期）的患者比較晚期（3-4期）的患者發(fā)生不可逆病變（ESRD）的風險高，則表明該分期系統(tǒng)在預(yù)后判斷方面存在嚴重的缺陷。?CKD對對ESRD的預(yù)見性

12、的指標中應(yīng)有蛋白尿的預(yù)見性的指標中應(yīng)有蛋白尿?目前的分期CKD 3 ，4 (eGFR 15 to 59 ml/min per 1.73 m2) 將包括一般人群中約 4.7% 的患者，其中約 69.4% 將進展到ESRD而結(jié)合ACR及eGFR的分期，僅包括一般人群中約 1.4% 的患者，其中約 65.6% 將進展到ESRD.將白蛋白尿列入CKD定義和分期標準可提高對ESRD的預(yù)測效力，縮小篩查后轉(zhuǎn)診的患者數(shù)量，減輕因過度診斷造成的醫(yī)療負擔?CKD分期對分期對CVD的預(yù)測價值的預(yù)測價值PREVEND研究研究?CKD1、2、3期患者之間不存在CVD風險的顯著差異。多項研究也證實聯(lián)合ALB/Cr比值和

13、eGFR同樣可以大大提高CKD分期對CVD風險的預(yù)測。腎功能與心血管疾病危險比率的關(guān)聯(lián)腎功能與心血管疾病危險比率的關(guān)聯(lián)根據(jù)根據(jù)CKD分級的分級的CV風險風險分級12345ESRDGFR,mL/min per 1.73m2CV風險（比值比，單變量）取決于蛋白尿水平1.52441010502010009060893059152915或需透析需腎移植與無與無CKD人群相比，不同年齡研究人群風險升高結(jié)果為：年齡越小，人群相比，不同年齡研究人群風險升高結(jié)果為：年齡越小，相對風險越高。微量白蛋白尿增加相對風險越高。微量白蛋白尿增加CV風險風險24倍。倍。Circulation. 2007;116:85-9

14、7結(jié)論：結(jié)論：CKD在預(yù)測在預(yù)測CVD中應(yīng)有蛋白尿參數(shù)中應(yīng)有蛋白尿參數(shù)?1、2、3期的CKD患者，CVD死亡與CVD事件無明顯差異蛋白尿與eGFR均為預(yù)測CVD死亡及CVD事件風險的獨立指標?內(nèi)容內(nèi)容?CKD的定義、分期及臨床價值?對CKD分期標準的疑問?關(guān)于CKD爭論的焦點eGFR界定值得爭議對CKD3期的爭議CKD分期對預(yù)后預(yù)測價值的爭議?CKD分期應(yīng)進行修訂針對這些爭議和挑戰(zhàn)針對這些爭議和挑戰(zhàn)?合理的CKD定義和分期?應(yīng)更多的基于病人的預(yù)后，而非醫(yī)生的需求;?更多隊列研究的資料?應(yīng)更多基于循證醫(yī)學證據(jù)，而非個人觀點客觀分析和修訂客觀分析和修訂?KDIGO于2009年10月于英國倫敦召開專

15、家委員會，就CKD定義和分期的修訂進行了啟動?3年計劃?匯總?cè)驅(qū)τ贑KD患者的隨訪資料，以預(yù)后為硬終點，評價eGFR及尿蛋白與終點事件的關(guān)系，進而客觀分析現(xiàn)行CKD的診斷和分期系統(tǒng)的問題。來自這些隊列研究的初步結(jié)果表明來自這些隊列研究的初步結(jié)果表明?eGFR30mg/g)是死亡的獨立危險因素，仍是 CKD預(yù)后指標；CKD1-2期患者死亡風險增加，所以仍支持 CKD1-2期是疾??；年齡大于等于65歲及小于65歲患者雖然死亡風險有不同，風險曲線形式相似，因此不支持按年齡區(qū)分CKD的分期。CKD3期患者在eGFR45-60及30-45ml/min/1.73m2預(yù)后不同，CKD3期將進一步區(qū)分為 CKD3a和CKD3b；即使相同的eGFR分期，預(yù)后也將隨白