病例書(shū)寫的規(guī)范和要求

1、第一章病歷書(shū)寫的規(guī)范及要求第一節(jié) 基本概念及要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、 圖表、 影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書(shū)寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診，以及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲取相關(guān)資料，并對(duì)其進(jìn)行歸納、分析、整理，從而形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書(shū)寫應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定執(zhí)行，遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。第四條 住院病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。住院病歷、門（

2、急）診病歷首頁(yè)中的過(guò)敏物名稱必須用紅色墨水筆書(shū)寫。第五條 中醫(yī)病歷要體現(xiàn)中醫(yī)特色，正確運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。住院病歷、入院記錄、 出院記錄、護(hù)理記錄等，要體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治（護(hù)） 的理論。 要求內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，條理清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順精練，字跡清晰整潔，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，無(wú)錯(cuò)別字、自造字。書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)別字上，重新寫出正確的文字，每頁(yè)的錯(cuò)別字若超過(guò)3 處時(shí)，應(yīng)重新書(shū)寫，嚴(yán)禁涂改、剪貼、偽造、隱匿和銷毀病歷。第六條 病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，醫(yī)師簽字應(yīng)用正楷全名，各項(xiàng)病歷記錄需要醫(yī)師、患者或家屬簽名時(shí)，必須由本人親筆簽署，不得由他人模仿或代替簽字。第二節(jié)

3、病歷書(shū)寫人員的資質(zhì)要求第一條 依據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可書(shū)寫病歷的任何內(nèi)容。而首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師書(shū)寫。第二條 未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者（如實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員）書(shū)寫的病歷，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第三節(jié) 病歷書(shū)寫的時(shí)限要求第一條 “首次病程記錄”應(yīng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成， “入院記錄”、 “死亡記錄”應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成。第二條 “門診病歷”、 “急診病歷”中的各種記錄，以及“住院病歷”中的“搶救記錄”、 “麻醉記錄”、 “手術(shù)記錄”、 “手術(shù)護(hù)理記錄”、 “轉(zhuǎn)入記錄”、 “接班記錄” 、 “會(huì)診記錄”、 “病

4、程記錄”等要求即時(shí)完成。第三條 “交班記錄”、 “轉(zhuǎn)出記錄”、 “出院記錄”、 “術(shù)前小結(jié)”、 “手術(shù)同意書(shū)” 以及按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者知情同意而簽署的同意書(shū)等，均要求事先完成。第四條 “死亡病例討論記錄”要求在患者死亡一周內(nèi)完成。第五條 住院病歷要求在患者出院后48 小時(shí)內(nèi)完成歸檔，一周內(nèi)科主任完成首頁(yè)簽署。第四節(jié) 病歷閱改的要求第一條 上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，但應(yīng)該注明修改時(shí)間，修改人簽名并保持原記錄清晰可辨。第二條 主治醫(yī)師負(fù)責(zé)閱改住院醫(yī)師書(shū)寫的入院記錄，并負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量。正副主任醫(yī)師及科室（或病區(qū)）主任應(yīng)經(jīng)常檢查病歷質(zhì)量。第五節(jié) 病歷書(shū)寫使用的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范第一條 病歷書(shū)寫應(yīng)使

5、用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、 疾病名稱等可以使用外文。西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD 10） ；中藥名稱的使用依照中華人民共和國(guó)藥典；中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照如下國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：1.中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)（疾病部分、證候部分、治法部分）； 2.中醫(yī)病證分類與代碼； 3.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)； 4.中醫(yī)急癥診療規(guī)范； 5.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。以上標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和藥典均要求以最新版本為準(zhǔn)。第二條 簡(jiǎn)化字應(yīng)以中華人民共和國(guó)語(yǔ)言文字工作委員會(huì)1986 年 10月 10日發(fā)布簡(jiǎn)化字總表為準(zhǔn)。第三條 病歷中的數(shù)字按1995 年

6、 12 月 13 日國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的出版物上數(shù)字用法的規(guī)定書(shū)寫。第四條 病歷中的計(jì)量單位按國(guó)務(wù)院中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位、 常用人體檢驗(yàn)數(shù)值新舊換算法、 新舊壓強(qiáng)單位換算法使用。第五條 病歷書(shū)寫中的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)以1995 年 12 月 13 日國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)符號(hào)用法為準(zhǔn)。第六節(jié) 其他要求第一條住院病歷應(yīng)該體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度。病歷書(shū)寫中涉及的中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷。中醫(yī)治療過(guò)程應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。第二條各項(xiàng)化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單應(yīng)分類粘貼，整齊有序，標(biāo)記清楚，應(yīng)使用統(tǒng)一印制的化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼紙。第三條 病歷按照規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁(yè)碼，以保證病歷完整，在每頁(yè)規(guī)定部位準(zhǔn)

7、確填寫患者姓名及病案號(hào)。病歷要保持整潔，不得有污染及頁(yè)面破損。第四條 門（急）診病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存不少于30 年。第五條 計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)該統(tǒng)一規(guī)定字體、字號(hào)、行間距、邊距等。所有的病程記錄、長(zhǎng)短期醫(yī)囑、檢驗(yàn)報(bào)告單、知情同意書(shū)等涉及簽名之處必須有手工簽名，不得用機(jī)打或印章替代。第二章門（急）診病歷書(shū)寫要求及內(nèi)容第一節(jié) 門（急）診病歷書(shū)寫要求及內(nèi)容一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物

8、過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。三、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、 治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。另起一行記錄前次治療后的病情變化、簡(jiǎn)要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷等。同一處方連續(xù)使用3 次后需要重新謄寫處方。連續(xù) 3 次就診沒(méi)有確定診斷或療效不佳者必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)詳細(xì)記錄，并經(jīng)上級(jí)

9、醫(yī)師簽字確認(rèn)。另起一行右下角醫(yī)師簽全名。四、門（急）診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。五、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)書(shū)寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)書(shū)寫留觀期間的觀察記錄。急診病歷書(shū)寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。附：門（急）診病歷書(shū)寫格式與要求1 . 門診病歷首頁(yè)格式XXX醫(yī)院門診病歷首頁(yè)初診日期：姓名：年月日性別：影像片號(hào)：出生年月：門診病歷號(hào):民族：婚況：工作單位:職業(yè):身份證號(hào):電話：郵編:家庭住址：電話：郵編:藥物過(guò)敏史：科別就診日期中醫(yī)診斷西醫(yī)診斷醫(yī)師簽名備注2 .門診病歷初診記錄書(shū)寫格式與要求XXX醫(yī)院門診病歷姓名： 性別：年 月 日姓名：XXX 性別：X年齡： 歲門診病歷號(hào):

10、門診初診記錄科別：年齡：XX歲 職業(yè)：XX 門診病歷號(hào):主 訴：要求同入院記錄。現(xiàn) 病 史：圍繞主訴闡明本次疾病發(fā)生的時(shí)間、 主要病情變化、來(lái)院之前的診治 經(jīng)過(guò)及目前情況等。既 往 史：重要的既往史、個(gè)人史和過(guò)敏史等應(yīng)該記錄于止匕。體格檢查：記錄重要生命體征（T、P、R、BP）以及一般情況、心、肺、腹及?？魄闆r：重點(diǎn)記錄與本次疾病相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。舌苔、脈象、以及望、聞、問(wèn)、切四診合參獲得的資料。輔助檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：診療措施：1 .中醫(yī)治療(1) XXXX法方劑名稱：XXX湯加減XX 10g XXX12

11、g XX10g XXX9gXX6gXX8gXXX10gXXX12gXXX9gXX15gXXX20gXX6g(湯藥每行四味，右下角注明計(jì)量，右上角注明特殊用法)煎服法及注意事項(xiàng)(2)非藥物治療方法(如針灸.、按摩等)2 .西醫(yī)診療方案其他檢杳項(xiàng)目及治療措施。藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間等。3 .有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書(shū)。操作要有記錄。重要病情要有交代病情 的記錄及患者或家屬的意見(jiàn)，必要時(shí)須有患者或家屬的簽字認(rèn)可。4 .飲食靛居官忌、護(hù)理原則、隨診及算診要求等。5 .開(kāi)具診斷證明及休假證明應(yīng)記錄在案。醫(yī)師簽全名：3.門診手冊(cè)格式門診初診記錄（手冊(cè)式）就診科室:初診時(shí)間:主 訴:現(xiàn)病史:體格檢查:輔助

12、檢查:初步診斷：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：診療措施：1 .2.3.醫(yī)師簽全名：注：門診病歷手冊(cè)僅要求根據(jù)主癥寫一個(gè)中醫(yī)疾病診斷即可，在括弧內(nèi)注明中醫(yī)證候診 斷，西醫(yī)診斷按照入院記錄要求書(shū)寫。診療措施按照先中醫(yī)后西醫(yī)的順序依次書(shū)寫。4 .急診門診病歷書(shū)寫格式與要求XXX醫(yī)除急診病歷姓名： 性別： 年齡：門診病歷號(hào)：急診初診記錄XXXX 年XX月XX日XX時(shí)XX分科別：XX姓名：XXX 性別：X 年齡：XX歲 職業(yè)：XX 婚況：XX住址：聯(lián)系人：電話：主 訴：要求同入院記錄?，F(xiàn) 病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)、重要用藥名稱及 詳細(xì)用法。既往 史：記錄重要的既往病史、個(gè)人史、過(guò)敏史等。體格

13、檢查：記錄重要生命體征（T、P、R、BP）及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及專科情況，重點(diǎn)記錄與本次疾病相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。舌苔、脈象及望、聞、問(wèn)、切四診合參的資料。輔助檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。初步診斷:中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷:診療措施：記錄內(nèi)容及要求如下:1 .有待進(jìn)一步檢查的輔助檢驗(yàn)項(xiàng)目2 .中醫(yī)治療：XXXX 法 XXX湯加減XX 10g XXX12g XX10g XXX9gXX6g XX8g XXX10gXXX12gXXX9gXX15gXXX20gXX6g（湯藥每行四味：右下角汴明計(jì)量：右上角汴明特殊用法）煎服法及注意事項(xiàng)3 .西醫(yī)治療

14、：詳細(xì)記錄各種診療措施、實(shí)施的時(shí)間及用藥名稱、劑量、使 用方法等。4 .向患者及家屬交代病情的記錄及患者或家屬的意見(jiàn)，必要時(shí)須有患者 或家屬的簽字認(rèn)可。5 .飲食起居官忌、護(hù)理原則、隨診及力診耍求等。6 .開(kāi)具診斷證明及休假證明應(yīng)記錄在案。醫(yī)師簽名：XXX5 .急診表格病歷格式XX X醫(yī)院急診初診表格病歷時(shí)間:科室:病歷號(hào):轉(zhuǎn)歸：留觀 離院 住院 轉(zhuǎn)院 死亡 其他姓名:性別:年齡:職業(yè):婚況:住址:電話:聯(lián)系人:與患者關(guān)系:電話:主訴: 現(xiàn)病史:既往史：藥敏史：體格檢查:T:R:BP:P:舌象：脈象：步入口攙扶口輪椅或平車推入口神清口澹妄口意識(shí)模糊口昏迷口輔助檢查:處置:西醫(yī)診斷:中醫(yī)診斷:急

15、診醫(yī)生提示您：病情變化請(qǐng)隨時(shí)復(fù)診，病歷屬醫(yī)療檔案，請(qǐng)妥善保存，復(fù)診時(shí)請(qǐng)攜帶。第二節(jié) 急診留觀記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求1留觀記錄要另頁(yè)紙張書(shū)寫。2急診患者因病情不能離院又不能立即住院而需要留院觀察治療時(shí)，應(yīng)該書(shū)寫急診留觀記錄，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。記錄內(nèi)容及要求同入院病歷的病程記錄。3 急診留觀記錄要求留觀患者在院24 小時(shí)內(nèi)完成。每天應(yīng)有2 次查房記錄，患者留觀24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄，48（ 72）小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上醫(yī)生的查房記錄。病情變化時(shí)，隨時(shí)處置并書(shū)寫記錄。4留觀患者需要會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成會(huì)診記錄（參照會(huì)診記錄書(shū)寫格式及要求） ，并請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名以示負(fù)責(zé)。5急診留觀記錄應(yīng)注明患者

16、的最終去向（收住院、死亡、轉(zhuǎn)院、病情好轉(zhuǎn)回家、自動(dòng)離院等），應(yīng)記錄患者離院時(shí)的病情及隨診要求，必要時(shí)請(qǐng)患者及家屬簽名。第三節(jié) 急診搶救記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求急診搶救記錄是針對(duì)患者來(lái)院即病情緊急或危重，需要立即進(jìn)行搶救的診療記錄。 要求詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)及病情變化情況，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，如因搶救危急重癥患者未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。具體包括以下內(nèi)容：1. 一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡，因（主訴）于X年X月X日X時(shí)X分收入 急診搶救室。送診者姓名及與患者的關(guān)系。2就診時(shí)的主癥、陽(yáng)性體征及初步體格檢查情況（包括神志、意識(shí)及呼吸、心率、脈搏、血壓等重要生命體征等）。3各種化驗(yàn)檢查結(jié)果。4中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。5搶救計(jì)劃及經(jīng)過(guò)。（ 1）記錄各種搶救措施的使用情況（呼吸機(jī)、洗胃的參數(shù)、重要生命體征的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等）、執(zhí)行時(shí)間及實(shí)施后的病情變化。（ 2）詳細(xì)記錄用藥（包括特殊用藥）名稱、劑量、給藥途徑、給藥速度、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間等。（ 3） 記錄上級(jí)醫(yī)師在搶救過(guò)程中的指示及會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)，并注意標(biāo)注時(shí)間。（ 4）向患者家屬交代病情，記錄與患者家屬談話的內(nèi)容和患者家屬對(duì)診療的意見(jiàn)， 必要時(shí)請(qǐng)患者家屬簽字。凡在搶救過(guò)程中患者及家屬不同意進(jìn)行搶救