醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更執(zhí)業(yè)多機構備案申請審核表自2020年1日起施行

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表醫(yī) 師 姓 名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月 日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1 .本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、 多機構備案事項時使用。2 .一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3 .表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。4 .申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5 .申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結合）、口腔或者公 共衛(wèi)生。6 .學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7 .“相片” 一律用近期小二寸免冠正面半身照。1.申請人情況姓 名性別民 族出生日期年月日專業(yè)技

2、術職 務任職資格身份證號所學系、專業(yè)學 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機 構或組織名稱、 考核培訓時間及結果何時何地因何種 原因受過何種處 罰或處分其他要說明 的問題個 人 工 作 經 歷時間單位技術職務證明人注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。2 .醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè) 類別申請執(zhí)業(yè) 范圍申請執(zhí)業(yè)機構 名稱機構登記 號申請執(zhí)業(yè)機構 地址郵政編碼單位電話擬在該機構 執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構 意見意見：負責人：印章年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機構 聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計生行政 部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：執(zhí)業(yè)地點：印章年 月 日3 .醫(yī)師變更擬變更注冊事項：申請艾更注冊理由：申請人簽字：年 月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構 名稱機構登 記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構 名稱機構登 記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構 意見意見：負責人：印章年月日執(zhí)業(yè)級別：意見：擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)執(zhí)業(yè)類別：負責人：印章生計生行政部 門意見執(zhí)業(yè)范圍： 執(zhí)業(yè)地點：年月日4 .多機構備案擬執(zhí)業(yè)機構 名稱機構登記號機構地址郵政編碼單位