心肌梗死查房ppt課件

1、急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 (Acute Myocardial Infarction)(Acute Myocardial Infarction)張麗 鞏王霞 王偉 一一. .概念概念 急性心肌梗死是心肌急性缺血壞死，為在冠狀動脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而耐久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為耐久的胸骨后猛烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)展性改動，可發(fā)生心率失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。 概括地說是指冠狀動脈急性閉塞血流中斷，所引起的部分心肌缺血性壞死。 動脈粥樣硬化的進(jìn)程動脈粥樣硬化的進(jìn)程動脈粥樣硬化的開展

2、進(jìn)程動脈粥樣硬化的開展進(jìn)程二二. .病因病因 1、根本病因：冠狀動脈粥樣硬化，呵斥管腔嚴(yán)重狹窄和心、根本病因：冠狀動脈粥樣硬化，呵斥管腔嚴(yán)重狹窄和心肌血液供應(yīng)缺乏，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此根底上，肌血液供應(yīng)缺乏，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此根底上，假設(shè)發(fā)生血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而耐久地急性假設(shè)發(fā)生血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而耐久地急性缺血達(dá)缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。2.2.促使斑塊破裂出血及血栓構(gòu)成的誘因促使斑塊破裂出血及血栓構(gòu)成的誘因 晨起晨起6 6時至?xí)r至1212時交感神經(jīng)活動添加，機(jī)體應(yīng)激反時交感神經(jīng)活動添加，機(jī)體應(yīng)激反響性加強(qiáng)心響性加強(qiáng)

3、心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高。肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高。 在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血粘在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。稠度增高。 重膂力活動、心情過分激動、血壓劇升或用力大重膂力活動、心情過分激動、血壓劇升或用力大便時，致左心室負(fù)荷明顯加重。便時，致左心室負(fù)荷明顯加重。 休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心率失常，休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心率失常，致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。三三. .發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 冠心病的根本病變：冠脈內(nèi)的粥樣斑塊構(gòu)成。穩(wěn)定型的斑塊具有較小的脂質(zhì)中心和較厚

4、的纖維帽；薄的纖維帽，斑塊較小，且斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞及炎癥產(chǎn)物較多，易于破裂。斑塊破裂是血栓構(gòu)成和血管痙攣的主要誘發(fā)要素，在不穩(wěn)定斑塊破裂的根底上血栓構(gòu)成是急性心梗發(fā)生的主要病理生理機(jī)制。斑塊破裂斑塊破裂斑塊破裂的結(jié)局：血栓構(gòu)成斑塊破裂的結(jié)局：血栓構(gòu)成脆性斑塊阻塞性血栓阻塞性血栓 自發(fā)或促發(fā)破裂自發(fā)或促發(fā)破裂 非阻塞性血栓非阻塞性血栓 無病癥無病癥UANSTEMI猝死猝死STEMI猝死猝死限制血栓要素：限制血栓要素：A：小斑塊破裂：小斑塊破裂B：高血流：高血流C：纖溶活性添加：纖溶活性添加促進(jìn)血栓要素：促進(jìn)血栓要素：A：大斑塊破裂：大斑塊破裂B：血管痙攣，血流減少：血管痙攣，血流減少C：纖溶活性降

5、低：纖溶活性降低D：促凝形狀：促凝形狀 纖維蛋白原纖維蛋白原 VII因子、血小板活性因子、血小板活性四四. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 先兆：胸悶或胸痛加重，或起病前先兆：胸悶或胸痛加重，或起病前1 12 2周出周出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛 疼痛：最常見的起始病癥疼痛：最常見的起始病癥 其他病癥：其他病癥：15-20%15-20%無疼痛，表現(xiàn)為胃腸道病無疼痛，表現(xiàn)為胃腸道病癥、暈厥、急性左心衰、休克、認(rèn)識妨礙、癥、暈厥、急性左心衰、休克、認(rèn)識妨礙、猝死猝死 全身病癥：發(fā)熱、白細(xì)胞增高和血沉增快全身病癥：發(fā)熱、白細(xì)胞增高和血沉增快病癥病癥 心律失常：室性、室上性心律失常心律失常：室性、室上性心律

6、失常 及及AVBAVB等等 低血壓和休克：早期可由低血容量、迷走神經(jīng)低血壓和休克：早期可由低血容量、迷走神經(jīng)張力增高或疼痛引起，與心臟有關(guān)的緣由是心張力增高或疼痛引起，與心臟有關(guān)的緣由是心臟泵衰竭及心律失常。其定義為：臟泵衰竭及心律失常。其定義為：1) 1) 收縮壓收縮壓 90mmHg90mmHg，或高血壓病人收縮壓較以往下降，或高血壓病人收縮壓較以往下降80mmHg80mmHg，低血壓繼續(xù)，低血壓繼續(xù)30min30min以上；以上；2) 2) 有器官灌有器官灌注缺乏的表現(xiàn)。注缺乏的表現(xiàn)。3) 3) 尿量尿量20ml/hrV2rV3, 而rV3400ng/mlMyo400ng/ml TnI 1

7、.00ng/mlTnI 1.00ng/ml BNP 80ng/lBNP 80ng/l實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查診斷：診斷： 1. 1.急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 2. 2.高血壓高血壓 極高危組極高危組 3. 3.糖尿病糖尿病診療方案診療方案。 1.1.絕對臥床休憩，繼續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)絕對臥床休憩，繼續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù) 2.2.監(jiān)測血壓與血糖的變化監(jiān)測血壓與血糖的變化 3.3.運(yùn)用硝酸酯類藥物，改善冠脈循環(huán)、減輕心臟負(fù)荷運(yùn)用硝酸酯類藥物，改善冠脈循環(huán)、減輕心臟負(fù)荷 4.4.抗凝、抗血小板治療抗凝、抗血小板治療 5.5.穩(wěn)定斑塊，改善冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能穩(wěn)定斑塊，改善冠狀動脈內(nèi)

8、皮細(xì)胞功能 6.6.溶栓治療溶栓治療 7.7.止痛，防治各種并發(fā)癥及對癥處置止痛，防治各種并發(fā)癥及對癥處置 8.8.完善心臟超聲、胸片、動態(tài)心電圖、心臟完善心臟超聲、胸片、動態(tài)心電圖、心臟CTA(CTCTA(CT血管造血管造影術(shù)影術(shù)) )或冠脈造影等輔助檢查，進(jìn)一步明確病情或冠脈造影等輔助檢查，進(jìn)一步明確病情治療治療主治醫(yī)師查房術(shù)前小結(jié)主治醫(yī)師查房術(shù)前小結(jié)患者心梗后患者心梗后4h4h即入院，符合急診手術(shù)時間窗，向即入院，符合急診手術(shù)時間窗，向家屬交代病情及手術(shù)風(fēng)險家屬交代病情及手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥，表示了解情愿接受手術(shù)并簽字為證。、并發(fā)癥，表示了解情愿接受手術(shù)并簽字為證。立刻給予抑酸調(diào)脂等治療，并

9、行急診立刻給予抑酸調(diào)脂等治療，并行急診CAG+PCICAG+PCI術(shù)開術(shù)開通分支血管以減少心肌梗死的面積。親密察看病通分支血管以減少心肌梗死的面積。親密察看病情變化，遵囑執(zhí)行。情變化，遵囑執(zhí)行。 于2019年13時45分在局麻下行CAG與PCI術(shù)，手術(shù)順利，安返病房20192019年年0606月月1414日日8 8時時0909分醫(yī)師查房記錄分醫(yī)師查房記錄患者主訴昨晚有牙齦出血，余無特殊不適，飲食、睡眠可，大小便患者主訴昨晚有牙齦出血，余無特殊不適，飲食、睡眠可，大小便未見明顯異常。查體：未見明顯異常。查體：T36.3 P75T36.3 P75次次/ /分分 R22 R22次次/ /分分 BPB

10、P 140/86mmHg140/86mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率7575次次/ /分，律齊，心音正常，分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。相關(guān)檢查示：血常各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。相關(guān)檢查示：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比86.3%86.3%，中性粒細(xì)胞絕對值，中性粒細(xì)胞絕對值7.377.37109/l,109/l,淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞絕對值胞絕對值0.880.88109/l109/l；血生化：鉀；血生化：鉀3.39mmol/l3.39mmol/l，磷，磷0.53mmol/l0.53mmol

11、/l，肌酸，肌酸激酶激酶349u/l349u/l；胸部平片示：雙肺紋理增重，心影增大，自動脈壁鈣化；胸部平片示：雙肺紋理增重，心影增大，自動脈壁鈣化；心臟彩超示：心臟彩超示：1.PCI1.PCI術(shù)后：術(shù)后：1 1左房內(nèi)徑增大，左房內(nèi)徑增大，2 2左室前、后間隔中左室前、后間隔中段至心尖段部分變薄，回聲增粗加強(qiáng)，運(yùn)動搏幅減低；段至心尖段部分變薄，回聲增粗加強(qiáng)，運(yùn)動搏幅減低；2.2.肺動脈瓣環(huán)、肺動脈瓣環(huán)、主干及左右分支內(nèi)徑增寬，請結(jié)合臨床；主干及左右分支內(nèi)徑增寬，請結(jié)合臨床；3.3.左室收縮功能正常，左室左室收縮功能正常，左室及右室舒張功能減低；彩色血流：二尖瓣反流中度。及右室舒張功能減低；彩色

12、血流：二尖瓣反流中度。醫(yī)師查房后指示：患者術(shù)后第一天，有牙齦出血，而無其他部位出血醫(yī)師查房后指示：患者術(shù)后第一天，有牙齦出血，而無其他部位出血景象，故暫不思索為抑制血小板、抗凝所致。囑患者流質(zhì)飲食，繼續(xù)景象，故暫不思索為抑制血小板、抗凝所致。囑患者流質(zhì)飲食，繼續(xù)原治療方案。親密察看病情變化隨時調(diào)整醫(yī)囑，遵囑執(zhí)行原治療方案。親密察看病情變化隨時調(diào)整醫(yī)囑，遵囑執(zhí)行20192019年年6 6月月1515日日1111時時0000分醫(yī)師查房記錄分醫(yī)師查房記錄今晨查房，患者訴牙齦再無出血，無胸悶胸痛、今晨查房，患者訴牙齦再無出血，無胸悶胸痛、無氣短及端坐呼吸，無頭暈，無氣短及端坐呼吸，無頭暈，頭昏，無其他

13、特殊不適，飲食睡眠可，大小便未頭昏，無其他特殊不適，飲食睡眠可，大小便未見明顯異常。查體：見明顯異常。查體：T36.5 P77T36.5 P77次次/ /分分 R20 R20次次/ /分分 BP BP /78mmHg/78mmHg，雙，雙肺呼吸音清，未聞及干肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率濕羅音，心率7575次次/ /分，律齊，心音正常，各瓣膜分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)抗血小板聚集，抗凝，調(diào)脂，雙下肢無水腫。繼續(xù)抗血小板聚集，抗凝，調(diào)脂，控制血壓、血糖等治療?？刂蒲獕?、血糖等治療。繼續(xù)察看病情變化，監(jiān)測生命體征及血糖繼續(xù)察看病情

14、變化，監(jiān)測生命體征及血糖護(hù)理問題與措施護(hù)理問題與措施P1 P1 疼痛疼痛 與心肌缺血缺氧壞死有關(guān)與心肌缺血缺氧壞死有關(guān)措施措施 1 1、飲食與休憩：絕對臥床休憩至少一周，低、飲食與休憩：絕對臥床休憩至少一周，低鹽低脂飲食。鹽低脂飲食。 2 2、給氧：面罩吸氧，、給氧：面罩吸氧，5L/min5L/min。 3 3、心思護(hù)理：護(hù)士給予病人心思支持，向病、心思護(hù)理：護(hù)士給予病人心思支持，向病人講明在人講明在ICUICU任何病情變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)任何病情變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并可以得到及時救治。密監(jiān)護(hù)下并可以得到及時救治。 4 4、監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)、部位、繼續(xù)時間及有、監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)、部位、

15、繼續(xù)時間及有無放射。無放射。 評價評價 病人疼痛病癥得到控制病人疼痛病癥得到控制 P2 有出血的危險 與低分子肝素鈉、抗凝劑運(yùn)用有關(guān)措施 1、嚴(yán)厲遵醫(yī)囑用藥，按時按量。2、各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延伸部分壓迫止血的時間。3、嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，留意有無牙齦及消化道出血情況。4、給予流質(zhì)飲食，并留意個人衛(wèi)生，堅持口腔皮膚清潔。評價 病人牙齦出血得到控制P3 P3 自理缺陷自理缺陷 與疼痛不適，需求臥床休憩有關(guān)與疼痛不適，需求臥床休憩有關(guān)措施措施 1 1、心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大、心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。將病人經(jīng)常運(yùn)用

16、的小便及個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。將病人經(jīng)常運(yùn)用的物品放在易拿取的地方。物品放在易拿取的地方。2 2、在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活、在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運(yùn)動，以添加自我價值感。自理活動和運(yùn)動，以添加自我價值感。評價評價 病人可以進(jìn)展部分簡單的生活自理病人可以進(jìn)展部分簡單的生活自理 P4 有便秘的危險有便秘的危險 與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)措施措施 1、指點病人養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多吃蔬菜。、指點病人養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多吃蔬菜。 水果等粗纖維食物，或服用蜂蜜水。水果等粗纖維食物，或服用蜂蜜水。2、每日

17、行腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)排便。、每日行腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)排便。3、遵醫(yī)囑每日常規(guī)給緩瀉劑，必要時給與灌腸。、遵醫(yī)囑每日常規(guī)給緩瀉劑，必要時給與灌腸。評價評價 病人無便秘的發(fā)生病人無便秘的發(fā)生 P5 P5 恐懼焦慮恐懼焦慮 與猛烈疼痛伴瀕死感有關(guān)與猛烈疼痛伴瀕死感有關(guān)措施措施 1 1、鼓勵病人表達(dá)本人的感受，對病人的恐懼表示了解。、鼓勵病人表達(dá)本人的感受，對病人的恐懼表示了解。 2 2、盡快地使病人熟習(xí)環(huán)境并引見監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。、盡快地使病人熟習(xí)環(huán)境并引見監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。 3 3、引見治療勝利的病例，加強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的自信心。、引見治療勝利的病例，加強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的自信心。4 4、及時解除病

18、人的苦楚，以加強(qiáng)其平安感。、及時解除病人的苦楚，以加強(qiáng)其平安感。評價評價 病人的恐懼焦慮感減輕病人的恐懼焦慮感減輕 P6 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭、心源休克心律失常、心力衰竭、心源休克措施措施 1、嚴(yán)密察看神志、認(rèn)識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情、嚴(yán)密察看神志、認(rèn)識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。況并做好記錄。 察看病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、察看病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。濕度、色澤。2、向病人及家屬解釋闡明并發(fā)癥的誘發(fā)要素如：上感、向病人及家屬解釋闡明并發(fā)癥的誘發(fā)要素如：上感、勞累、心情激動、感染，不適當(dāng)?shù)幕顒拥纫约邦A(yù)防措勞累、心情激動、感染，不適當(dāng)

19、的活動等以及預(yù)防措施。施。 評價評價 無并發(fā)癥出現(xiàn)無并發(fā)癥出現(xiàn)安康教育安康教育入院宣教入院宣教心思指點心思指點飲食指點飲食指點運(yùn)動指點運(yùn)動指點用藥指點用藥指點出院指點出院指點心肌梗死發(fā)作時自救心肌梗死發(fā)作時自救入院宣教入院宣教 患者入住后，護(hù)士應(yīng)自動細(xì)心的接待患者，用和藹可親的態(tài)度向患者引見監(jiān)護(hù)室環(huán)境，監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備。相關(guān)任務(wù)人員協(xié)助患者熟習(xí)環(huán)境，建立良好的護(hù)患關(guān)系。在遵守維護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，選擇性的告知患者疾病相關(guān)信息，以穩(wěn)定患者的心情，以便更好地實施治療和護(hù)理。心思指點心思指點 根據(jù)患者的詳細(xì)情況給予有目的的撫慰和鼓勵，使患者消除緊張的恐懼心思，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。在疾病的恢復(fù)期要防

20、止過度興奮，堅持穩(wěn)定心情，病情允許情況下可以讓病人聽廣播、看雜志，減少病人的孤單感。飲食指點飲食指點急性心肌梗死患者要嚴(yán)厲臥床，營養(yǎng)不宜過多進(jìn)食時要留意以下問題：(1)限制熱量攝入，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。尤其是發(fā)病初期，應(yīng) 少食多餐，以流質(zhì)為主。合并糖尿病的患者，該當(dāng)遵照糖尿病飲食原那么。(2)應(yīng)防止過量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡并防止過冷或過熱的膳食。(3)防止進(jìn)食大量脂肪，由于有能夠因餐后血脂增高、血液粘度添加，導(dǎo)致血流緩慢、血小板聚集而引起血栓構(gòu)成。(4)留意鈉、鉀平衡，適當(dāng)添加鎂的攝入，普通建議低鹽飲食，允許進(jìn)食適量的瘦肉、魚類、水果等。經(jīng)常堅持胃腸道通暢，以防大便時因過分用力加重病情。 運(yùn)動指點運(yùn)動指點(1)活動采取分階段循序漸進(jìn)添加活動量的方式，提倡小量、反復(fù)、多次運(yùn)動，適當(dāng)?shù)拈g隔休憩，要以提高運(yùn)動總量而防止超越心臟負(fù)荷?；顒觾?nèi)容包括個人衛(wèi)生、家務(wù)