呼吸治療最佳濕化講義

1、呼吸濕化呼吸濕化 總述總述 ? 什么是濕化 ? 人工通氣過(guò)程中為什么需要濕化 ? 有創(chuàng)通氣濕化 ? 無(wú)創(chuàng)通氣濕化 ? 氧療 什么是濕化？什么是濕化？ 為什么機(jī)械通氣需要濕化？為什么機(jī)械通氣需要濕化？ 正常氣道正常氣道 吸氣時(shí)，氣體被加溫加濕至核心體溫飽和濕度狀態(tài)-37，44mg/L ?粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)是一個(gè) 95%加溫加濕在鼻咽、口咽及氣管完成 高度平衡的系統(tǒng)，極度受到濕度水平的影響 呼氣呼氣 - 濕，熱回收濕，熱回收 25% 的熱量和水分在呼氣時(shí)回 收 1,2 大部分是在鼻咽和口咽回收 30mg/L, 85% RH 33 C 1. Ingelstedt , 1996. 2. Cole, 19

2、93 氣體調(diào)節(jié)氣體調(diào)節(jié) 濕，熱回收濕，熱回收 水分水分 水分水分 熱量熱量 熱量熱量 水分水分 水分水分 呼吸干預(yù)呼吸干預(yù) - 干冷醫(yī)用氣體干冷醫(yī)用氣體 呼吸干預(yù)呼吸干預(yù) - 氣管插管氣管插管 ? 繞過(guò)上氣道和肺部的防御機(jī)制 ? 輸送相對(duì)濕度較低的氣體至下氣道 呼吸干預(yù)呼吸干預(yù) - 氣管切開(kāi)氣管切開(kāi) 呼吸干預(yù)呼吸干預(yù) - 無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣 ? 呼吸窘迫 呼吸困難 張口呼吸 ? NIV 干冷氣體 高流量 ? 氣道濕化調(diào)節(jié)功能障礙 氣道防護(hù)機(jī)制氣道防護(hù)機(jī)制 粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 生理狀態(tài)的粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)生理狀態(tài)的粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)( (電鏡下電鏡下) ) 37,44mgH20/L Co

3、urtesy of Spinger Verlag , 1992 缺乏濕度缺乏濕度增加感染危險(xiǎn)加重呼吸負(fù)擔(dān)小氣道閉合細(xì)胞損傷缺乏濕度和功能障礙缺乏濕度和功能障礙熱量和水分喪失粘液變厚變稠/ 延緩纖毛清理功能清理功能停止纖毛擺動(dòng)停止細(xì)胞損傷順應(yīng)性和功能殘氣量降低，肺萎縮Humidification of Inspired Gas is particularly important in asthmatic patients to prevent thickening of secretions and drying of airway mucosa, a stimulus for bronchos

4、pasm in itself. Thorax 2003 58: 81-88 為什么呼吸治療病人需要濕化為什么呼吸治療病人需要濕化? ? 最佳濕化，最佳氣道防御和通氣 最佳最佳 濕化濕化 氣道防御氣道防御 通氣通氣 最佳濕化最佳濕化 粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 37，44mg/L， 100%相對(duì)濕度相對(duì)濕度 有創(chuàng)通氣濕化有創(chuàng)通氣濕化 呼吸氣體濕化呼吸氣體濕化-AARC臨床操作指南臨床操作指南2012 為有創(chuàng)通氣病人提供主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕化器能夠提為有創(chuàng)通氣病人提供主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕化器能夠提供濕度水平在供濕度水平在33mg/L至至44mg/L，Y型件處氣體溫度在型件處氣體溫度在34-41，

5、相對(duì)濕度，相對(duì)濕度100%。 Humidification During Invasive and Noninvasive Mechanical Ventilation: 2012 Ruben D Restrepo MD ; Resp Care May 2012 Vol 57 No 5 濕化的應(yīng)用濕化的應(yīng)用-有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣 ? 維持分泌物清理 ? 減少感染的發(fā)生 ? 最佳的氣體交換 ? 最佳氣道防御 ? 最佳通氣 最佳濕度最佳濕度 37C, 44mg/L 有創(chuàng)模式有創(chuàng)模式 ? 37C, 44mg/L 15C + 3C - 3C 37C, 44mg/L 40C 44mg/L 無(wú)創(chuàng)通氣濕化無(wú)創(chuàng)通

6、氣濕化 基本濕度可以盡可能讓基本濕度可以盡可能讓NIV治療成功治療成功 濕化的應(yīng)用濕化的應(yīng)用-無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣 ? 防止氣道干燥1 ? 防止支氣管痙攣2 ? 盡量維持鼻氣道完整性和減少鼻部癥狀3 ? 清理滯留分泌物4 ? 改善 Pa025 ? 增加痰液清理6 ? 對(duì)口干癥的患者緩解癥狀7 ? 增加舒適度和病人依從性8 ? Dodd,1998; Shupak, 1997; Richards, 1996; Edwards, 1999; Burioka, 1997; Conway, 1992; Hay 2004; Neill, 2003 面罩模式面罩模式 + 3C 34C 31C 31C 臨床摘要臨

7、床摘要(02) ? 干燥 濕化 PaO2 72.8 ? 16.8 87.2 ? ? 27.2 p 0.05 PaCO2 49.0 ? 9.4 46.1 ? ? 9.2 p 0.05 Wilkinson, M. Eur Respir J 30, A2576 (2000). PaO2 58.9 ? 10.0 61.6 ? ? 11.0 p = 0.06 PaCO2 54.4 ? 10.0 50.8 ? ? 9.0 p 0.01 Nammour, H. Am J Respir Crit Care Med 160, A49 (1999). 這種改善主要是因?yàn)闇p少上氣道阻力這種改善主要是因?yàn)闇p少上氣道阻

8、力 減少痰液栓塞減少痰液栓塞 改善痰液清理改善痰液清理 ?建議每例使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人都推薦使用濕化濕化對(duì)于防氣道上皮損傷，支氣管痙攣和氣道堵塞至關(guān)重要 ?建議建議NIV使用主動(dòng)濕化使用主動(dòng)濕化, 可以改善依從性和舒適度可以改善依從性和舒適度 ?不推薦NIV時(shí)使用被動(dòng)濕化 (HME)， 因?yàn)榭梢?WOB 和 PaCO2 Restrepo and Walsh 2012; American Association of Respiratory Care 主動(dòng)濕化主動(dòng)濕化-常用濕化器常用濕化器MR810 普及型加溫濕化器 主動(dòng)濕化主動(dòng)濕化-常用濕化器常用濕化器MR850 ? 兩種模式選擇兩種模式選

9、擇 有創(chuàng)模式 無(wú)創(chuàng)模式 濕化系統(tǒng)濕化系統(tǒng) 干燥氣體 (15C, 1mg/L) 最佳濕化的氣體(37C, 44mg/L) 高流量氧氣治療的溫濕化高流量氧氣治療的溫濕化 Oxyflo? 流量流量-多少？多少？ LPM 正常流速正常流速 處方氧濃度處方氧濃度 空氧混合空氧混合 最佳濕化最佳濕化 100%O2 峰值流速，吸氣最大風(fēng)速峰值流速，吸氣最大風(fēng)速 ETT 室內(nèi)空氣室內(nèi)空氣 21%O2 低溫低溫/濕度濕度 ？ NIV 儲(chǔ)氧面罩儲(chǔ)氧面罩 OPTIFLOW 吸氧面罩吸氧面罩 鼻塞鼻塞/鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管 15+ + WOB FRC RR HR PEP 4 氧療的流量和濃度氧療的流量和濃度 流量流量 濃度濃

10、度 高流量供氧高流量供氧 低流量供氧低流量供氧 高濃度供氧高濃度供氧 低濃度供氧低濃度供氧 低流量系統(tǒng)低流量系統(tǒng)是指所供給的氣流不能完全是指所供給的氣流不能完全滿足吸入氣量的需要，因而必須提供室內(nèi)空滿足吸入氣量的需要，因而必須提供室內(nèi)空氣以補(bǔ)充部分吸入氣體氣以補(bǔ)充部分吸入氣體. 方法方法: 1鼻導(dǎo)管法：為常用的給氧法，缺點(diǎn)為易被分泌物所阻鼻導(dǎo)管法：為常用的給氧法，缺點(diǎn)為易被分泌物所阻塞。塞。 吸氧濃度（吸氧濃度（%）=21+4氧流量（氧流量（L/min）。）。 2面罩法面罩法:吸入氧濃度可達(dá)吸入氧濃度可達(dá)50%60%， 但面但面罩密閉，患者不舒服。罩密閉，患者不舒服。 3貯氧氣囊面罩法貯氧氣囊

11、面罩法: 可提供高濃度氧，可提供高濃度氧， 吸入吸入氧濃度可達(dá)氧濃度可達(dá)70%甚至更高。甚至更高。 4T管法管法: 高流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng) 則能完全滿足所有吸入氣則能完全滿足所有吸入氣量的需要。量的需要。 高流量系統(tǒng)有以下優(yōu)點(diǎn)：高流量系統(tǒng)有以下優(yōu)點(diǎn)： 只只要該系統(tǒng)調(diào)節(jié)適當(dāng)，可供給持久和正確的吸氧濃度，要該系統(tǒng)調(diào)節(jié)適當(dāng)，可供給持久和正確的吸氧濃度，并不受患者通氣量的變化；并不受患者通氣量的變化； 能控制吸能控制吸入氣體的溫度和濕度；入氣體的溫度和濕度； 可監(jiān)測(cè)吸入氧可監(jiān)測(cè)吸入氧濃度。濃度。 但需注意高流但需注意高流量供氧系統(tǒng)必量供氧系統(tǒng)必 須滿足患者吸氣高峰流速，須滿足患者吸氣高峰流速，一般一般

12、至少應(yīng)為每分通氣量的至少應(yīng)為每分通氣量的4倍，才能倍，才能 保證吸氧濃度恒定。保證吸氧濃度恒定。 氧療的溫濕化氧療的溫濕化 氧療與氣道濕化氧療與氣道濕化 經(jīng)鼻高流量氧療經(jīng)鼻高流量氧療 通過(guò)經(jīng)鼻高流量氧療您可以為有輕、中度呼吸窘迫的低血氧患者提供舒適、 有效的輸氧。 Williams et. al., 1996; Ryan et. al., 2002; Lomholt, 1968; Chanques et. al., 2009; Sim et. al., 2008; Ritchie et. al., 2006; Dysart et. al., 2009; Groves et. al., 2007

13、; Parke et. al., 2008; Hasani et. al., 2008 NHF NHF 在全方位呼吸治療在全方位呼吸治療 方案中用于哪個(gè)階段？方案中用于哪個(gè)階段？ 最佳濕度最佳濕度 呼吸濕化治療儀進(jìn)行經(jīng)鼻高流量氧療輸送被調(diào)節(jié)到最佳濕度的空氧混合氣體。 ? ? 最佳濕度為 37 ?C，44 mg/L 這種調(diào)節(jié)使經(jīng)鼻高流量氧療成為可能 Williams et. al., 1996; Ryan et. al., 2002; Lomholt, 1968; Dysart et. al., 2009 通過(guò)鼻塞導(dǎo)管舒適地輸送高流量氧氣通過(guò)鼻塞導(dǎo)管舒適地輸送高流量氧氣 ? 最佳濕度與鼻塞導(dǎo)管相

14、結(jié)合確保舒適地輸送高流量氧氣 Lomholt, 1968; Chanques et. al., 2009; Groves et. al., 2007 通過(guò)鼻塞導(dǎo)管舒適地輸送高流量氧氣通過(guò)鼻塞導(dǎo)管舒適地輸送高流量氧氣 ? 最佳濕度與鼻塞導(dǎo)管相結(jié)合確保舒適地輸送高流量氧氣 ? 患者可繼續(xù)： 進(jìn)食 飲水 交談/溝通 睡眠 Lomholt, 1968; Chanques et. al., 2009; Dysart et. al., 2009 通過(guò)鼻塞導(dǎo)管舒適地輸送高流量氧氣通過(guò)鼻塞導(dǎo)管舒適地輸送高流量氧氣 ? 最佳濕度與鼻塞導(dǎo)管相結(jié)合確保舒適地輸送高流量氧氣 經(jīng)鼻高流量氧療的四大好處： ? 精確輸送濃

15、度高達(dá) 100% 的氧氣 ? 消除解剖學(xué)死腔 ? 保持氣道正壓 ? 使粘液纖毛清理功能處于最佳狀態(tài) 精確輸送濃度高達(dá)精確輸送濃度高達(dá) 100% 100% 的氧氣的氧氣 最佳濕度確保舒適地輸送高流量氧氣，而使得： ? 可精確輸送濃度高達(dá) 100% 的氧氣 20 - 25 L/min 室內(nèi)空氣 5 - 10 L/min 100% 氧氣 可以做到滿足患者的呼吸需要 室內(nèi)空氣的混入最少，減少處方氧濃度和濕度的稀釋 30 L/min 混合氧氣 吸氣需要： 30 L/min Lomholt, 1968; Sim et. al., 2008; Ritchie et. al., 2006 吸氣需要： 30 L

16、/min 消除解剖學(xué)死腔消除解剖學(xué)死腔 最佳濕度確保舒適地輸送高流量氧氣，而使得： ? 減少呼出二氧化碳（ CO2）的再吸入，提高呼吸效率 通過(guò)富氧氣體持續(xù)“沖刷”上氣道（解剖學(xué)死腔） 在上氣道為每次呼吸建立了一個(gè)新鮮氣體儲(chǔ)存室 Lomholt, 1968; Dysart et. al., 2009 氣道正壓氣道正壓 最佳濕度確保舒適地輸送高流量氧氣， 而使得： ? 在整個(gè)呼吸周期中保持氣道正壓 吸氣支持 呼氣支持 一例在一例在 35 L/min 35 L/min 的流量下使用面罩氧療和的流量下使用面罩氧療和 NHF NHF 的壓力波形比較的壓力波形比較 ? 流量和壓力成正比，氣道壓力也會(huì)隨著

17、 流量的增加而增加 顯示流量和壓力關(guān)系的回歸模型圖顯示流量和壓力關(guān)系的回歸模型圖 Ritchie et. al., 2006; Groves et. al., 2007; Parke et. al., 2008 使粘液纖毛清理功能處于最佳狀態(tài)使粘液纖毛清理功能處于最佳狀態(tài) 最佳濕度確保舒適地輸送高流量氧氣，而使得： ? 使粘液纖毛清理功能處于最佳狀態(tài) 保持痰液流動(dòng) 使痰液向上轉(zhuǎn)運(yùn)并排出氣道 降低呼吸系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn) Williams et. al., 1996; Ryan et. al., 2002; Hasani et. al., 2008 哪些患者可以通過(guò)哪些患者可以通過(guò) NHF NHF 受

18、益受益 通過(guò)經(jīng)鼻高流量氧療您可以為有輕、中度呼吸窘迫的低血氧患者提供舒適、有效的輸氧。 疾病種類(lèi)疾病種類(lèi) 實(shí)例實(shí)例 慢性支氣管炎 肺氣腫 哮喘 肺纖維化 塵肺 導(dǎo)致低氧血癥的特征導(dǎo)致低氧血癥的特征 阻塞的氣道限制了氣流和通氣。痰液的量和性狀會(huì)造成痰痂形成和阻塞 肺順應(yīng)性和肺容積降低：功能殘氣量減少 阻塞性肺疾?。獾兰膊。?限制性肺疾?。◤浬⑿苑渭膊。?感染性肺疾病 肺膨脹紊亂 肺炎 肺不張 分泌物導(dǎo)致痰痂形成和肺實(shí)變 肺泡塌陷減少了進(jìn)行氣體交換的肺表面積 哪些患者可以通過(guò)哪些患者可以通過(guò) NHF NHF 受益受益 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 急性期急性期 撤機(jī)階段撤機(jī)階段 經(jīng)鼻低流量氧療經(jīng)鼻低流量氧療 (O(O2 2) 4 L/min ) 4 L/min 高濃度面罩氧療高濃度面罩氧療 NIV 有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣 NIV 高濃度面罩氧療高濃度面罩氧療 經(jīng)鼻低流量氧療經(jīng)鼻低流量氧療 (O(O2 2) 4 L/min ) 4 L/min 呼吸治療呼吸治療 哪些患者可以通過(guò)哪些患者可以通過(guò) NHF NHF 受益受益 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 急性期急性期 撤機(jī)階段撤機(jī)階段 經(jīng)鼻低流量氧療經(jīng)鼻低流量氧療 (O(O2 2)