冠心病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2

1、冠心病患者康健管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi) 40 歲以上常住居民中冠心病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）冠心病篩查1 . 對(duì)轄區(qū)內(nèi) 40 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)為 其做心電圖。2 .對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)休息時(shí)心肌明明缺血，并有下列三項(xiàng)其中兩項(xiàng)：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病可初步診斷為冠心病。包括可疑冠心?。河锌梢尚慕g痛或危機(jī)心律失常，無(wú)其他原因可解釋并有下列三項(xiàng)中兩項(xiàng)者： 40 歲以上、高膽固醇血癥、休息時(shí)或運(yùn)動(dòng)后心電圖可疑。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的冠心病患者納入冠心病患者康健管理。對(duì)可疑繼發(fā)性冠心病患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3 .建議高危人群每

2、半年至少測(cè)量1 次血壓，做一次心電圖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)冠心病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少 4 次面對(duì)面的隨訪。1 .測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危機(jī)癥狀，如出現(xiàn)收縮壓Al80mmH和（或）舒張壓n 110mmHg心絞痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥等危險(xiǎn)情況之一，或存在不 能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊張轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊張轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2 .若不需緊張轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3 .測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4 .詢(xún)問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血

3、管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn) 動(dòng)、攝鹽情況等。5 .了解患者服藥情況。（三）分類(lèi)干預(yù)（ 1）對(duì)胸痛控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加 重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（ 2）對(duì)第一次出現(xiàn)胸痛控制不滿(mǎn)意，即收縮壓 A14序口（或）舒張壓 A90mmHg或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物 劑量、更換或增加例外類(lèi)的降壓藥物， 2 周時(shí)隨訪。（ 3）對(duì)持續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn) 診情況。7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的康健教育，與患者一起制定生活方式改

4、進(jìn)目 標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）康健體檢冠心病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1 次較全面康健檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、心電圖、體重、空腹血糖，大凡體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的大凡檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、B超等檢查，老年患者建議進(jìn) 行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。詳盡內(nèi)容參照居民康健檔案管理服務(wù)規(guī)范康健體檢表。三、服務(wù)要求（一）冠心病患者的康健管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)

5、系，保證管理的持續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)冠心病患者。對(duì)于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。并做心電圖。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展冠心病患者康健管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的康健檔案。四、工作指標(biāo)（一）冠心病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行冠心病患者管理的人數(shù)/ 年內(nèi)管理冠心病患者人數(shù)X10O。（二）管理人群冠心病控制率=

6、最近一次隨訪冠心病達(dá)標(biāo)人數(shù)/ 已管理的冠心病人數(shù)X10O。五、附件冠心病患者隨訪服務(wù)記錄表附件冠心病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào) -隨訪日期隨訪方式癥狀 1 無(wú)癥狀2 心慌3 胸口悶痛3/ 94心絞痛5呼吸困難6心悸胸悶7上腹痛8肩背等部位放射性疼痛9心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩年月日口/ 口/ 口/ 口/ 口/ B/ 口/ 口/ 口/ 口/ 口/日/ 口 / 口/口/口 / 口旺月日EH 口/ 口/口/口 /山心2家庭3電話口 1門(mén)診2家 庭3電話口 1門(mén)診2家庭3電話口 1門(mén)診2家庭3電話匚其他：其他：其他：其 他：血壓（mmHg）/次/周分鐘/次次/周分鐘/次/次 / 周分鐘/ 次次 / 周分鐘/ 次

7、次/周分鐘 /次次 / 周分鐘/次體征體重（ kg）體質(zhì)指數(shù)心率心電圖結(jié)果日吸煙量（支）生活方式指導(dǎo)日飲酒量（兩）運(yùn)動(dòng)攝鹽情況（克 / 天）心理調(diào)整遵醫(yī)行為輔助檢查 *服藥依從性次/ 周分鐘/ 次次 / 周分鐘/ 次1優(yōu)良2大凡3差口 1優(yōu)良2大凡3差口 1優(yōu)良2大凡3差口1優(yōu)良2大凡3 差口 1優(yōu)良2大凡3差口 1優(yōu)良2大凡3差口 1優(yōu)良2大凡3差口 1優(yōu)良2大凡3差 1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 1 規(guī)律 2間斷3不服藥口1無(wú)2有口1無(wú)2有口 1無(wú)2有口1無(wú)2有口 1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn) 意 1 控制滿(mǎn)意 2控制不滿(mǎn)意1 控制

8、滿(mǎn)意 2控制不滿(mǎn)意1 控制滿(mǎn)意 2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 3 不良反應(yīng) 4 并 發(fā)癥 每日次每日次每日次每日次每次mg每次 mg每次 mg每次 mg 每日次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每次 mg 每日次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每次 mg 每日次每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每次 mg 藥物不良反應(yīng)此次隨訪分類(lèi)藥物名稱(chēng) 1用法用藥情況藥物名稱(chēng)2用法藥物名稱(chēng) 3用法其他藥物用法轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1 本表為冠心病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的康健體檢

9、后填寫(xiě)居民康健檔案的康健體檢表。若失訪，在隨訪日期出寫(xiě)明失訪原因；若死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。22 .體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg） /身高的平方（m）,如有其他陽(yáng)性體征, 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在 “其他 ”一欄。體重和心率斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。心電圖結(jié)果填寫(xiě)隨訪時(shí)一體機(jī)上傳后心電圖醫(yī)師判斷的結(jié)果。3 生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“ 0，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙”量”浜，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量”宓。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“ 0，飲酒者寫(xiě)出每天

10、的飲酒”量相當(dāng)于白酒酒斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩”。白酒 1 兩相當(dāng)于葡萄酒4 兩，黃酒半斤，啤酒1 瓶，果酒 4 兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“彩夕周，x分鐘/次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“嵬/天”，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4 輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔 助檢查結(jié)果。5 服藥依從性：“規(guī)律 ”為按醫(yī)囑服藥， “間斷 ”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不夠， “不服藥 ”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明明的藥物不良反應(yīng)，詳盡描述 哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4 種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在 “” 中填上相應(yīng)的數(shù)字。 “控制滿(mǎn)意 ”意為血壓控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、 “控制不滿(mǎn)意”意為血壓控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、 “不良反應(yīng) ”意為存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥 ”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填