出院病人隨訪觀察文本記錄資料

1、*出院病人隨訪記錄本科室內(nèi)三科年份2013臨沂羅莊中心醫(yī)院*-住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度為規(guī)范住院病人出院指導(dǎo)及隨訪管理， 結(jié)合我院實(shí)際，制定住 院病人出院指導(dǎo)及隨訪管理制度：一、出院隨訪的意義：住院病人出院隨訪是醫(yī)療環(huán)節(jié)的重要環(huán)節(jié)，有利于提高醫(yī)療質(zhì) 量，改善醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院服務(wù)的層次，增強(qiáng)醫(yī)患溝通交流，提高 病員滿意度。二、出院病員隨訪的病員范圍：全院所有住院病員。三、出院病員隨訪的職責(zé)：主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人，應(yīng)詳細(xì)填寫病員姓名、 住院號(hào)、出院診斷、工作單位、家庭住址、職業(yè)、聯(lián)系電話等項(xiàng)目， 并告知病員主管醫(yī)師聯(lián)系電話。 病員出院一周內(nèi)，由主管醫(yī)師主動(dòng)對(duì) 病員進(jìn)行跟蹤

2、、隨訪，確保患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意?？浦魅巫鳛榭?室隨訪總負(fù)責(zé)人，對(duì)隨訪工作負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。四、出院病人指導(dǎo)制度：1、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行出院醫(yī)囑，按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦 理出院2 .認(rèn)真做好出院病人的健康教育工作3 .對(duì)即將出院的病人，將出院的注意事項(xiàng)如信息、活動(dòng)、飲食、 用藥、復(fù)檢等告訴病人。4 .針對(duì)不同疾病制定相應(yīng)的健康知識(shí)手冊(cè)，交給病人及家屬， 以便出院后進(jìn)一步閱讀和掌握5.科室建立出院登記本，記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話， 以便進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，同時(shí)將科里的電話及負(fù)責(zé)護(hù)士姓名留給患者， 有事隨時(shí)可以聯(lián)系。五、出院病員隨訪形式：電話隨訪、入戶調(diào)查兩種隨訪形式。首先進(jìn)行電話隨訪 ，對(duì)電

3、話 無(wú)法進(jìn)行隨訪的進(jìn)行入戶調(diào)查，均無(wú)法聯(lián)系到病員的列為失訪 ，即停 止隨訪工作。六、出院病員隨訪時(shí)間安排：所有患者出院即建立隨訪檔案，由主管醫(yī)生分別在病員出院后 一周內(nèi)進(jìn)行一次隨訪，必要時(shí)定期隨訪。七、出院病人隨訪主要內(nèi)容：1、了解出院病人的康復(fù)情況，是否能按醫(yī)囑正確服藥，指導(dǎo)病 人繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行健康教育。2、對(duì)病人存在的問(wèn)題進(jìn)行講解，滿足病人的健康咨詢要求，并 提醒病人根據(jù)病情來(lái)院復(fù)診及告訴復(fù)診辦法。3、征求病人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的意 見(jiàn)和建議。4、為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。特定病人重點(diǎn)隨訪記錄時(shí)間：2012年12月10日 星期三10時(shí)30分地點(diǎn)：臨沂市

4、羅莊區(qū)西高都鎮(zhèn)小毛旦村病人：年齡聯(lián)系方式出院診斷隨訪內(nèi)容記錄：1、飲食指導(dǎo) 絕對(duì)禁酒，飲食宜清淡、細(xì)軟、易消化、無(wú)刺激、少量 多餐，營(yíng)養(yǎng)要豐富。用適量動(dòng)物蛋白對(duì)疾病恢復(fù)有利，絕對(duì)禁止葷食是 錯(cuò)誤的。只有重癥患者有肝昏迷傾向或已發(fā)生肝昏迷者，短期內(nèi)禁吃葷食是必要的，此時(shí)應(yīng)以豆制品補(bǔ)充蛋白質(zhì)的來(lái)源，肝硬化患者經(jīng)常 出現(xiàn)食欲不振，應(yīng)給予易消化吸收的食物，少量多餐，要吃軟食且無(wú)刺 激食品，做工要細(xì)，避免堅(jiān)硬粗糙的食品，如油炸、硬果類食品。當(dāng)合 并食道靜脈曲張時(shí),更應(yīng)注意嚴(yán)禁食用油炸食品和硬果及干果類食品 因這類食物可刺破食道靜脈，引起上消化道大出血，以致危及生命。肝 硬化患者千萬(wàn)不可滿足一時(shí)口感的痛快

5、和心理需要 ，而喪失寶貴的生 命。當(dāng)有水腫或輕度腹水的患者應(yīng)給予低鹽飲食 ，每日攝入的鹽量不 超過(guò)3g;嚴(yán)重水腫時(shí)宜用無(wú)鹽飲食，鈉應(yīng)限制在500mgfe右，禁食含鈉 量多的食物。2、休息指導(dǎo) 臥床休息可以增加肝臟的血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù) 和再生。因此，休息是保護(hù)肝臟的重要措施之一。失代償期肝硬化患 者應(yīng)絕對(duì)臥床，保證充足的睡眠，家屬要努力為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng) 環(huán)境，保證室內(nèi)安靜，而代償期肝硬化患者不強(qiáng)調(diào)臥床休息，但應(yīng)適當(dāng) 減少活動(dòng)，增加休息時(shí)間，注意勞逸結(jié)合，可從事力所能及的工作及參 加適合自己的體育活動(dòng)，在體力尚可、肝臟功能穩(wěn)定的情況下，可做日 常工作。以不引起疲勞為原則。3、心理指導(dǎo) 肝

6、硬化是一種康復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)的慢性疾病 ，患者很容易 產(chǎn)生焦慮、急燥和恐懼的心理。因此，對(duì)患者要鼓勵(lì)和安慰，消除患者 的顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂(lè)觀坦然的心情。同時(shí)指導(dǎo)家屬給 予心理支持，多與患者溝通，鼓勵(lì)其說(shuō)出自己的感受，使患者處在最佳 心理、生理狀態(tài)。4、排便習(xí)慣指導(dǎo)肝硬化患者部分會(huì)出現(xiàn)便秘的癥狀，早晨起床前可用手掌從上腹向下腹推拿 10次,從左右肋緣分別向左右下腹按摩10次，可以刺激腸道蠕動(dòng)，使大便保持通暢，大便干結(jié)時(shí),可服用蜂*蜜(乳)等制品 , 切勿用力排便,或者干過(guò)重的體力活, 否則會(huì)造成門靜脈壓力突然增加 , 引起食管靜脈曲張破裂出血。 1.2.3.5 用藥指導(dǎo)肝硬化患者用藥一定

7、要得當(dāng)。任何藥物都需經(jīng)過(guò)肝臟代謝處理, 雜藥亂投 , 有可能增加肝臟的負(fù)擔(dān), 甚至引起藥物性肝損害。所以 , 要告訴患者及家屬可用可不用的藥盡量不用 , 需要用的藥, 一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。5 、復(fù)查時(shí)間指導(dǎo)肝硬化病情常出現(xiàn)反復(fù) , 應(yīng)堅(jiān)持復(fù)診, 一般肝功能正常后 3 個(gè)月內(nèi)每半個(gè)月進(jìn)行一次肝功復(fù)查,3 個(gè)月后每月復(fù)查一次肝功能,0.5a后每年復(fù)查2次，并同時(shí)進(jìn)行肝臟B超檢查，以早期發(fā)現(xiàn)肝臟占位。如出現(xiàn)下列情況須及時(shí)就診: 乏力、納差、惡心、嘔吐、尿黃、皮膚鞏膜黃染、腹部不適等。6 、效果評(píng)價(jià)回訪工作開(kāi)展以來(lái), 患者及家屬對(duì)此非常支持, 登門回訪和患者及家屬面對(duì)面促膝談心加深了護(hù)患之間感情,

8、 大部分出院患者及家屬對(duì)回訪以及住院期間的臨床診療水平、 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等表示滿意 , 部分患者及家屬提出了要求和意見(jiàn)?；卦L中患者存在的主要問(wèn)題是:(1) 缺乏對(duì)自身疾病及保健知識(shí)的了解;(2) 失去對(duì)疾病治療、 康復(fù)甚至對(duì)生活的信心;(3) 家屬缺少對(duì)患者的心理疏導(dǎo)僅限于生活起居上的照顧 ;(4) 飲食與用藥指導(dǎo) ;(5) 擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用等。 這些問(wèn)題通過(guò)我們的登門回訪和電話回訪都基本得以解決, 使患者對(duì)自己的病情及有關(guān)知識(shí)有所了解, 知道如何保健, 防止疾病復(fù)發(fā) , 使患者自覺(jué)改變不良的衛(wèi)生行為與生活方式。增強(qiáng)了患者的自我保護(hù)意識(shí) , 明顯提高了患者的生存質(zhì)量。體會(huì)回訪是一種深受患者及家屬歡迎

9、的護(hù)理服務(wù)形式可針對(duì)性的進(jìn)行健康宣教，有助于患者的康復(fù)，可幫助其確認(rèn)有礙于 健康的因素，使患者在熟悉的環(huán)境中提高各種有利于康復(fù)的信心。回 訪能體現(xiàn)護(hù)士的自身價(jià)值，提高其分析問(wèn)題、解決問(wèn)題以及交流溝通 的能力；要做好回訪工作，就必須掌握全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)和扎實(shí)的業(yè)務(wù) 水平,這樣才能高質(zhì)量地解決患者的實(shí)際問(wèn)題，正確提供有關(guān)治療、保 健、護(hù)理的信息2。開(kāi)展回訪工作，有利于增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，減少護(hù)患 糾紛，通過(guò)有針對(duì)性、目的性的回訪，護(hù)士把服務(wù)延伸至患者出院后的 康復(fù)，使患者及家屬獲得了無(wú)形的心理支持，倍感親切、溫暖，由此建 立起了良好的護(hù)患親情關(guān)系。同時(shí)，可以通過(guò)反饋?zhàn)≡浩陂g的護(hù)理服 務(wù)質(zhì)量，不斷改進(jìn)工作方法，滿足了患者的需求?？傊?，回訪是一種開(kāi) 放式健康教育的良好模式。隨訪人簽字：（首次隨訪由副主任醫(yī)師以上簽字）*科室隨訪年度總結(jié)*臨沂羅莊中心