轉(zhuǎn)基因安全證書申請表-附錄Ⅴ

1、項目編號： 項目類別：農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全評價申 報 書(項目名稱)(申報單位)(填報日期)中華人民共和國農(nóng)業(yè)部制農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全評價申 報 書項目名稱：申請單位：申請人：地址：郵政編碼：電話： 傳真：e-mail：填報日期：填 寫 說 明 1、在填寫申報書之前，應(yīng)認真閱讀農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全管理條例、農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全評價管理辦法、農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物進口安全管理辦法等有關(guān)法規(guī)，了解相關(guān)的要求、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范。 2、此申報書同樣適用于實驗研究和中間試驗的報告，但名稱分別改為“農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物試驗研究報告書”和“農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物中間試驗報告書”，有些不適用的條款可以不用填寫。例如：實驗研究的報告書就不用填

2、寫試驗方案。3、申報書內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括以下部分：目錄、申請表、項目內(nèi)容摘要、工作目的和意義、國內(nèi)外相關(guān)研究的背景資料、農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全評價、試驗方案、相關(guān)附件資料、申報單位農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全小組審查意見、申報單位審查意見、所在省（市、自治區(qū)）的農(nóng)業(yè)行政主管部門的審查意見。填寫申請表時，申請實驗研究、中間試驗、環(huán)境釋放和生產(chǎn)性試驗按表2填寫；申請農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全證書按表3填寫。申報書中安全評價、試驗方案和相關(guān)附件資料部分依照附錄I、II、III要求逐條填寫。4、申報書應(yīng)當(dāng)用中文填寫，一式十份，一律使用A4紙，正文用小四宋體打印，標(biāo)準(zhǔn)字間距和單倍行距，并提供軟盤或光盤。對于不符合要求的申報書，不予

3、受理。5、申請者可以注明哪些資料屬于機密并說明理由。6、對于已批準(zhǔn)過的環(huán)境釋放或生產(chǎn)性試驗，在試驗結(jié)束后，若同一轉(zhuǎn)基因生物在原批準(zhǔn)地點以相同規(guī)模重復(fù)試驗，在申報時“安全性評價”部分可省略。7、受理時間：每年兩次，截止日期分別為3月3日和9月3日。8、受理單位：農(nóng)業(yè)部科技發(fā)展中心。地址：北京市朝陽區(qū)麥子店街18號樓。郵政編碼：100026。收款單位：農(nóng)業(yè)部科技發(fā)展中心；開戶行：農(nóng)行北京朝陽支行；帳號：8739732。目 錄 一、申請表 二、項目內(nèi)容摘要 三、工作目的和意義 四、國內(nèi)外研究的相關(guān)背景資料 五、安全性評價 六、試驗方案 七、相關(guān)附件資料 八、本單位農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全小組審查意見 九、

4、本單位審查意見 十、所在?。ㄊ?、自治區(qū)）的農(nóng)業(yè)行政主管部門的審查意見表2： 試驗申請表項目名稱項目階段實驗研究 中間試驗 環(huán)境釋放 生產(chǎn)性試驗 (選)項目來源供試轉(zhuǎn)基因生物概況類 別 動物 植物 微生物 (選)受體生物中 文 名學(xué) 名分類學(xué)地位安全等級目的基因名 稱供體生物生物學(xué)功能載 體供 體 生 物標(biāo)記基因供 體 生 物報告基因供 體 生 物轉(zhuǎn)基因方法基因操作類型1 2 3(選一)轉(zhuǎn)基因生物安全等級轉(zhuǎn)基因生物產(chǎn)品安全等級試驗起止時間試驗地點試驗規(guī)模申報人姓 名性 別出 生 年 月學(xué) 歷專業(yè)技術(shù)職務(wù)工作單位及地點何時何地曾從事何種基因工程工作項目主要參加人員姓 名年 齡學(xué) 歷職 稱單 位在本

5、項目中的分工表3：農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全證書申請表項目名稱項目來源轉(zhuǎn)基因生物概況類別動物 植物 微生物 (選)轉(zhuǎn)基因生物名稱受體生物中 文 名學(xué) 名分類學(xué)地位安全等級目的基因名 稱供體生物生物學(xué)功能載 體供體生物標(biāo) 記 基 因供體生物報 告 基 因供體生物轉(zhuǎn) 基 因 方 法基因操作類型1 2 3 (選一)轉(zhuǎn) 基 因 生 物 安 全 等 級轉(zhuǎn)基因生物產(chǎn)品 安 全 等 級試驗概況中間試驗情況轉(zhuǎn)基因生物名稱及編號試驗的時間、地點和規(guī)模環(huán)境釋放情況轉(zhuǎn)基因生物名稱及編號批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)時間、地點和規(guī)模生產(chǎn)性試驗情況轉(zhuǎn)基因生物名稱及編號批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)時間、地點和規(guī)模（續(xù)前）擬申請使用范圍(省、自治區(qū)、直轄市)擬申請使用年限申請單位概況單位名稱法人代表地址及聯(lián)系方法研制單位概況單位名稱法人代表地址及聯(lián)系方法主 要 完 成 人姓名性別出生年月學(xué)歷專