對例柳氮磺胺吡啶引起粒細胞缺乏的患者藥學監(jiān)護

1、對1例柳氮磺胺吡啶引起粒細胞缺乏的患者藥學監(jiān)護劉玨1 甘利明2 江警予1 王奕1武漢市中心醫(yī)院1藥劑科，2血液內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430014摘要：目的：通過臨床藥師對1例柳氮磺胺吡啶引起粒細胞缺乏不良反響患者實施藥學監(jiān)護的過程，探討藥師在臨床治療中發(fā)揮的作用。方法：針對具體病例，關(guān)注患者用藥所出現(xiàn)的藥品不良反響，協(xié)助醫(yī)師為患者制定有效的治療方案，為患者建立藥歷，向患者提出合理的藥學監(jiān)護措施及健康教育方案。結(jié)果：臨床藥師為患者實施藥學監(jiān)護可以提高患者治療的依從性，提高患者用藥的平安性及有效性。結(jié)論：臨床藥師參與臨床藥物治療，可使用藥更標準合理。關(guān)鍵詞：柳氮磺胺吡啶；粒細胞缺乏；臨床藥師；藥學

2、監(jiān)護藥源性血液學反響約占藥物不良反響的10%，臨床將外周血中性粒細胞2×109 L-1定義為粒細胞減少癥，0.5×109 L-1為粒細胞缺乏癥。國外很早就有文獻報道說明，潰瘍性結(jié)腸炎使用柳氮磺胺吡啶片導(dǎo)致粒細胞減少1。粒細胞減少是柳氮磺胺吡啶罕見的嚴重的不良反響，可引起嚴重的感染，降低患者的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費用，常常出現(xiàn)在最初治療的2個月1, 2。而國內(nèi)沒有類似相關(guān)病例報道，臨床藥師運用藥學知識參與藥學治療，針對患者提出合理的藥學監(jiān)護措施，有助于對患者病癥的治療和控制。1 病例摘要患者，女，34歲，身高 155 cm, 體重45kg。患者1月前開始出現(xiàn)下腹痛伴黑便，每日1

3、-2次，無腹脹、發(fā)熱、有乏力，無納差，厭油。2009年3月10日我院診斷潰瘍性結(jié)腸炎急性期，全結(jié)腸型，中度，給予柳氮磺胺吡啶，潑尼松進行抗炎治療，蒙脫石散劑保護胃粘膜，及對癥治療，病癥一度緩解。于2009年3月29日停用潑尼松。2009年4月8日開始出現(xiàn)腹脹, 肛門排氣少，伴發(fā)熱，體溫最高達39，無畏寒，惡心嘔吐，無腹痛，反酸，噯氣，無心悸，胸悶，無黑便，血便。為進一步診療，2009年4月13日以“發(fā)熱待查：潰瘍性結(jié)腸炎收住我院消化科。4天后4月16日轉(zhuǎn)入血液內(nèi)分泌科。查體：神情， T38， P145次min-1, R20次min-1，BP110/65mmHg，皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未

4、聞及干濕性羅音，心律齊，腹平軟，左下腹及右下腹壓痛，無反跳痛，無腎區(qū)叩痛，無移動性濁音，腸鳴音稍活潑，雙下肢不腫，病理征陰性。 入院診斷：1潰瘍性結(jié)腸炎；2粒細胞減少癥 出院診斷：1粒細胞減少癥；2潰瘍性結(jié)腸炎；3重癥感染 (4) 肝功能不良 5低蛋白血癥 治療過程：入院后完善三大常規(guī)，生化全套，凝血常規(guī)，骨髓常規(guī)，心電圖，大便、痰及血培養(yǎng)+藥敏。每天復(fù)查血常規(guī)。(1)2009年4月12日給予柳氮磺胺吡啶1克，口服，一天4次。再次復(fù)查血象發(fā)現(xiàn)白細胞減少，特別是中性粒細胞減少，于2009年4月13日停用柳氮磺胺吡啶。2給予先后給予左氧氟沙星和奧硝唑氯化鈉、亞胺培南、阿米卡星、萬古霉素、頭孢吡肟抗

5、感染。3氟康唑預(yù)防真菌感染4給予重組人粒細胞集落刺激因子5先后給予維生素C和肌苷、門冬氨酸鉀鎂、葡醛內(nèi)酯、甘草酸二銨護肝治療6后給予甲潑尼松龍抗炎。7先后給予曲美布汀片改善胃動力，給予法莫替丁護胃。8腹瀉給予黃連素進行對癥治療。9給予丙種球蛋白增強免疫力10給予利尿劑呋塞米、螺內(nèi)酯、和補鉀等對癥治療。I級護理，經(jīng)過16天的治療，患者體溫正常，白細胞增加。 表1 血常規(guī)變化時間WBCHGBNEUT%LEU%正常值4-10×109L-1110-170 gL-150-70%20-40%門診資料0.28×109L-193gL-10.0%96.4%d 10.18×109L-

6、190gL-15.6%83.3%d 20.33×109L-187gL-118.1%66.7%d 30.30×109L-180gL-10.0%86.7%d 40.37×109L-179gL-1-d 50.55×109L-176gL-121.9%54.5%d 60.55×109L-170gL-1-d 70.65×109L-169gL-153.9%31.0%d 80.79×109L-163gL-1-d 90.86×109L-163gL-1-d 102.08×109L-166gL-1-d 1112.73×

7、;109L-176gL-1-d 1249.91×109L-166gL-1-d 1360.83×109L-169gL-1-2 建立藥歷和治療過程中的藥學監(jiān)護 藥歷是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學效勞的必備資料3。該患者考慮為因潰瘍性結(jié)腸使用柳氮磺胺吡啶后引起粒細胞缺乏不良反響，導(dǎo)致重癥感染。藥師監(jiān)護的重點是各藥物間相互作用，指導(dǎo)合理用藥減少藥物不良反響。2.1 藥歷分析2.1.1 升白細胞藥物的選擇 藥物所致的粒細胞缺乏的患者, 多屬于急性造血停滯，給予重組人粒細胞集落刺激因子促進粒細胞的恢復(fù)。抗生素的選用 患者發(fā)熱，體溫最高達39，入院后急查血常規(guī)見表1，0

8、.5×109 L-1考慮為粒細胞缺乏，骨髓常規(guī)的結(jié)果也提示粒細胞缺乏。剛開始在消化內(nèi)科醫(yī)生考慮是潰瘍性結(jié)腸炎導(dǎo)致的發(fā)熱，因此給予廣譜抗菌藥物左氧氟沙星和抗厭氧菌抗菌藥物奧硝唑。后請血液內(nèi)科醫(yī)生會診后考慮是柳氮磺胺吡啶后引起粒細胞缺乏不良反響，導(dǎo)致重癥感染。由于粒細胞極度缺乏，患者機體抵抗力明顯下降，感染成為主要合并癥。在患者出現(xiàn)感染征象開始階段就應(yīng)該經(jīng)驗性地使用大劑量廣譜抗生素，而選擇適當?shù)某跏贾委煼桨缚梢杂行Э刂撇∏?，減輕副反響。粒細胞缺乏防治感染的治療原那么，在致病原菌尚未明確之前，可經(jīng)驗性應(yīng)用覆蓋G-和G+的廣譜抗菌藥物。亞胺培南/西司他汀對G+球菌和G-桿菌、厭氧菌均有抗菌活

9、性，但其對耐甲氧西林革蘭氏陽性菌MRSA和嗜麥芽窄單胞菌等抗菌作用差。使用亞胺培南/西司他汀3天后體溫沒有下降，醫(yī)師疑心有MRSA，停用亞胺培南/西司他汀，給予萬古霉素，同時給予硫酸阿米卡星抗G-，病原學檢查結(jié)果為連續(xù)三次血培養(yǎng)的結(jié)果均為陰性，痰培養(yǎng)、大便培養(yǎng)均為正常菌株。藥師給予建議萬古霉素為三線控制藥物，無病原學支持，該患者免疫力低下，長期使用易引起藥物不良反響腎毒性及耳毒性。治療開始后23天應(yīng)重新進行評估，如果不能找到確切的G+菌，那么應(yīng)停止經(jīng)驗性地使用萬古霉素。醫(yī)師不接受，只接受將每8小時一次改為每12小時一次，運用兩天后根據(jù)病情再停藥。藥師給予建議加用頭孢吡肟，它不僅加強了對革蘭陽性

10、菌的抗菌作用，并對臨床上產(chǎn)染色體介導(dǎo)的 Bush-I型 -內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性菌如陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌的作用更優(yōu)于第三代頭孢菌素, 其對革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌具有超廣譜抗菌活性，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較第三代頭孢菌素為高, 對因產(chǎn)酶而對第三代頭孢菌素耐藥的各種菌株仍然有效，而且頭孢吡肟不良反響輕微，對肝腎功能無影響，可考慮作為中性粒細胞缺乏所致的感染的首選藥物之一4，同時根據(jù)亞太地區(qū)中性粒細胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用標準，高危患者糖肽類±氨基糖甙類頭孢吡肟，醫(yī)師接受建議。萬古霉素+頭孢吡肟+阿米卡星使用4天后，患者體溫降至正常，持續(xù)使用2-3天后停藥。 抗真菌藥的選擇 患者

11、為重癥感染，間斷使用廣譜抗生素，導(dǎo)致菌群失調(diào)和機體對真菌的抵抗力降低，會使表淺深部真菌發(fā)病率日趨升高，因真菌無病原菌結(jié)果支持，故藥師建議使用氟康唑更為合理。該患者有潰瘍性結(jié)腸炎，用伊曲康唑預(yù)防真菌感染，起點高，且不良反響中胃腸道反響腹瀉及低鉀血癥發(fā)生的幾率均比氟康唑高4，醫(yī)師接受建議。 護肝藥選用 患者入院檢查示總膽紅素48.6molL-1，直接膽紅素41.0molL-1，谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶 71UL-1，白蛋白31.09 gL-1，醫(yī)師給予維生素C和肌苷進行護肝。肌苷為用于各種急慢性肝臟疾病的輔助治療。藥師建議維生素C和肌苷最好不混合使用會降低療效，醫(yī)師沒有接受建議，因使用萬古霉素等抗菌藥物，對肝

12、臟損傷增加，停用肌苷和維生素C，給予門冬氨酸鉀鎂， 2009年4月24日復(fù)查谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶 112UL-1，白蛋白23 gL-1，球蛋白43.8 gL-1，白球比為0.55，提示肝功能不良，考慮換用葡醛內(nèi)酯和甘草酸二銨。甘草酸二銨具有較強的抗炎、保護肝細胞膜和改善肝功能作用，對多種毒物所致肝損傷有作用。激素的選用 患者重癥感染，給予激素治療能改善中毒病癥，抑制免疫反響。此外，糖皮質(zhì)激素本身還有促進骨髓中性粒細胞向外周釋放，使外周血中性粒細胞升高，延長其壽命，抑制淋巴組織增生，使淋巴細胞下降，從而升高粒細胞的作用。甲強龍是中效制劑，其對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用小，短期沖擊使用的時候副作用小，有利于

13、停藥后腎上皮質(zhì)功能的恢復(fù)。 抗酸劑的選用 患者訴腹脹，給予曲美布汀片，改善胃動力。由于糖皮質(zhì)激素可阻礙組織的修復(fù)，延緩組織愈合，還可使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，又減少胃液的分泌，減低胃黏膜的抵抗力，誘發(fā)或加重消化道潰瘍，為防止這一反響要同時加用抑酸藥。法莫替丁為H2受體阻斷劑，對胃酸分泌具有明顯的抑制作用，也可抑制胃蛋白酶的分泌。 其他對癥治療 12009年4月17日，因肝功能不良，白球比下降，患者出現(xiàn)下肢浮腫，加用呋塞米和螺內(nèi)酯利尿藥。2患者有低鉀，低鈉，低氯，給予補液及口服氯化鉀緩釋片，糾正電解質(zhì)平衡。3對于粒細胞缺乏的感染患者，往往有高熱、全身狀況比擬差，對癥支持治療也非常重要，靜滴丙種球

14、蛋白2.5g，每日或隔日1次，可提高體液免疫。3. 體會 臨床藥師的工作除了關(guān)注藥物本身之外，更應(yīng)關(guān)注患者。在臨床中與患者面對面交流，主動詢問用藥史，告知藥物不良反響。如果該患者服用柳氮磺胺吡啶片時，注意交待患者定期復(fù)查血常規(guī)，那么有利于更早的發(fā)現(xiàn)該藥對患者引起的不良反響。本文針對1例柳氮磺胺吡啶引起粒細胞缺乏不良反響的整個治療過程，通過檢索疾病治療相關(guān)的文獻資料，對藥物的選擇、療效、藥物不良反響等問題進行關(guān)注，并進一步在實踐中積累臨床經(jīng)驗有助于臨床藥師在臨床實踐中與醫(yī)師、患者建立良好關(guān)系，同時使自身發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力得到提高，有助于更好地開展臨床藥學效勞工作。參考文獻：1 Jacobson IM, Kelsey PB, Blyden GT, Demirjian ZN, Isselbacher KJ. Sulfasalazine-Induced Agranulocytosis J. Am J Gastroenterol. 1985, 80(2):118-121.2 Quallich LG, Greenson J, Haftel HM, Fontana RJ. Is it Crohn's disease? A severe systemic granulomatous reaction to sulfasalazine in patient with rheum