營養(yǎng)病歷范本2WORD

1、文檔可能無法思考全面，請瀏覽后下載! XXXXX醫(yī)院營養(yǎng)病歷姓名： 性別： 年齡： 籍貫：身高：160cm病區(qū)： 床號： 住院號：職業(yè)： 體重：54kg工作單位：婚姻： 聯(lián)系電話：家庭住址：入院日期： 出院日期：臨床診斷：2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變？高血壓病2級 極高危經(jīng)治醫(yī)生：病史摘要：患者發(fā)現(xiàn)血糖升高8年余，視物模糊2年收住入院?；颊哂?年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，靜脈為8.5mmol/L，后經(jīng)多次檢查均高于正常值（具體不詳），無明顯口干多飲多尿癥狀，無明顯體重改變，無脾氣暴躁，無畏寒發(fā)熱，無視物模糊及四肢末梢麻木，診斷為“糖尿病”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)師指導(dǎo)下口服降糖藥治療至今，先后口服二甲雙胍片

2、、達美康、瑞易寧、拜糖平等多種降糖藥，現(xiàn)用“格列美脲4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期間監(jiān)測空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未測餐后血糖。2年前無明顯誘因下出現(xiàn)視物模糊，無四肢末梢麻木，一直未予重視，未積極就診及治療，今為進一步控制空腹血糖及篩查并發(fā)癥，來院就診擬“糖尿病”收住入院?；颊卟砭窨桑讣{睡眠可，大小便無殊，體重?zé)o明顯改變。既往高血壓病史10余年，最高150/100mmHg，一直口服“壓氏達5mg 1/日”控制至今，平素血壓監(jiān)測均在140/90mmHg以內(nèi)，無頭暈等不適。醫(yī)囑低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康宣教，甘精胰島素針12u+門冬胰島素針4u、4u、4

3、u，根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達5mg 1/日控制血壓，監(jiān)測血糖、血壓，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和參麥30ml 1/日改善循環(huán)等治療。飲食習(xí)慣：以面米為主，無食物過敏史，略偏清淡，無其它特殊嗜忌，無煙酒嗜好。營養(yǎng)治療方案：（1）據(jù)患者身高、體重測得BMI為 21.1kg/m2，正常范圍?；颊吣壳白≡阂孕菹橹鳎顒恿靠?，計算其熱能及營養(yǎng)素，予熱能25Kcal/kg/日，蛋白質(zhì)供能占15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要熱能1350Kcal/日，蛋白質(zhì)51g,，碳水化合物為203g，脂肪38g，餐次按1/5，2/5，2/5分配。（2

4、）飲食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油膩煎炸之物，控制食鹽的攝入，食鹽3g/日。（3）多選用新鮮蔬菜等，增加維生素及纖維素的攝入以增加飽腹感。在食堂訂糖尿病1號餐。（4）營養(yǎng)監(jiān)測：觀察并記錄進食情況，包括每天攝取的食物總量、品種，評估膳食中營養(yǎng)成分結(jié)構(gòu)是否合適，總熱量是否足夠。營養(yǎng)治療小結(jié)：患者XXX，女，54歲，個體戶，患者發(fā)現(xiàn)血糖升高8年余，視物模糊2年收住入院，共住院8天。入院后予低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康宣教，甘精胰島素針12u+門冬胰島素針4u、4u、4u，根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達5mg 1/日控制血壓，監(jiān)測血糖、血壓，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和參麥

5、30ml 1/日改善循環(huán)等治療，現(xiàn)患者一般情況可，視物模糊較前略好轉(zhuǎn)，今晨測空腹血糖7.9mmol/L，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L，同意今日帶藥出院。出院囑注意休息，控制飲食，適當(dāng)運動，按時服藥控制血糖與血壓，定期復(fù)查。 營養(yǎng)師： 15 / 15 2011 年12月10日XXXXXX醫(yī)院營養(yǎng)專項檢查姓名：XXX性別： 年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號：頭部 毛發(fā)： 正常、疏、密、禿發(fā)（有、無）、光澤（有、無） 眼結(jié)膜：正常、蒼白、充血 眼角膜：正常、出血、潰瘍口腔 唇： 正常、蒼白、干燥 粘膜：正常、出血、潰瘍 舌： 正常、糜爛、潰瘍、腫大 舌苔：正常、

6、厚 、潰瘍 齒齦： 正常、出血、蒼白、潰瘍頸部甲狀腺：正常、腫大、結(jié)節(jié)（硬、軟）胸部 正常、雞胸、串珠、漏斗胸四肢 正常、細小、水腫、下肢形狀（“O”型腿、“X”型腿）指趾甲 正常、凹凸不平、光澤度（有、無）皮膚 彈性： 正常、差 出血點： 有、無、少、多 顏色： 正常、蒼白、黃染、紫紺 毛囊角化： 有、無觸覺： 正常、遲鈍其它：營養(yǎng)師： 2011 年12月02日XXXXXXXXX醫(yī)院病歷紙姓名： 性別：年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 2011年11月2日15：00患者發(fā)現(xiàn)血糖升高8年余，視物模糊2年收住入院?；颊哂?年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，靜脈為8.5mmol/L，后經(jīng)多次檢查均高于正

7、常值（具體不詳），無明顯口干多飲多尿癥狀，無明顯體重改變，無脾氣暴躁，無畏寒發(fā)熱，無視物模糊及四肢末梢麻木，診斷為“糖尿病”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)師指導(dǎo)下口服降糖藥治療至今，先后口服二甲雙胍片、達美康、瑞易寧、拜糖平等多種降糖藥，現(xiàn)用“格列美脲4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期間監(jiān)測空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未測餐后血糖。2年前無明顯誘因下出現(xiàn)視物模糊，無四肢末梢麻木，一直未予重視，未積極就診及治療，今為進一步控制空腹血糖及篩查并發(fā)癥，來院就診擬“糖尿病”收住入院?；颊卟砭窨?，胃納睡眠可，大小便無殊，體重?zé)o明顯改變。既往高血壓病史10余年，最高150/100mmHg，一直

8、口服“壓氏達5mg 1/日”控制至今，平素血壓監(jiān)測均在140/90mmHg以內(nèi)，無頭暈等不適。醫(yī)囑低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康宣教，甘精胰島素針12u+門冬胰島素針4u、4u、4u，根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達5mg 1/日控制血壓，監(jiān)測血糖、血壓，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和參麥30ml 1/日改善循環(huán)等治療。根據(jù)患者身高、體重測得BMI為 21.1kg/m2，正常范圍?；颊吣壳白≡阂孕菹橹鳎顒恿靠?，計算其熱能及營養(yǎng)素，予熱能25Kcal/kg/日，蛋白質(zhì)供能占15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要熱能1350Kcal/日，

9、蛋白質(zhì)51g,，碳水化合物為203g，脂肪38g，餐次按1/5，2/5，2/5分配，明起食堂訂餐。營養(yǎng)醫(yī)師（護士）： 2011年12月3日15：00今日查房患者一般情況可，自覺無特殊不適，精神睡眠均可，大小便正常。昨日入院后行眼科會診行眼底檢查示未見明顯異常，繼續(xù)控制血糖，今晨空腹血糖7.8mmol/L，醫(yī)囑予以甘精胰島素針適當(dāng)加量，今起在食堂訂糖尿病1號餐，早餐及中餐基本吃完，未加吃其它零食，準確記錄每餐進食量，根據(jù)血糖情況適當(dāng)調(diào)整。營養(yǎng)醫(yī)師（護士）： XXXXXXXXX醫(yī)院病歷紙姓名： 性別：年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 2011年12月6日15：00患者精神可，今晨測空腹血糖4.8m

10、mol/L，自覺無明顯不適。醫(yī)囑予以改甘精胰島素13U晚21時皮下注射繼續(xù)控制血糖，余治療不變，續(xù)觀血糖變化，根據(jù)血糖及時調(diào)整胰島素劑量。食堂所訂糖尿病1號餐能吃完，無饑餓感及進食其他零食，繼續(xù)目前飲食治療方案。營養(yǎng)醫(yī)師（護士）： 2011年12月8日15：00患者一般情況可，無明顯不適主訴。今晨測空腹血糖4.4mmol/L，昨日三餐后2小時血糖分別為5.4-5.3-12.3mmol/L?？紤]空腹血糖稍偏低，甘精胰島素針減量至11U晚21時皮下注射繼續(xù)控制血糖。糖化血紅蛋白6.7%，生化示總膽固醇：5.9mmol/L，低密度脂蛋白4.3mmol/L，血管B超示雙側(cè)頸動脈硬化伴粥樣斑塊形成，加用

11、阿托伐他汀片20mg 1/晚進一步調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，甘精胰島素已減量，繼續(xù)目前飲食治療方案，繼觀血糖變化。營養(yǎng)醫(yī)師（護士）： 2012年12月10日11：00患者XXX，女，54歲，個體戶，患者發(fā)現(xiàn)血糖升高8年余，視物模糊2年收住入院，共住院8天。入院后予低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康宣教，甘精胰島素針12u+門冬胰島素針4u、4u、4u，根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達5mg 1/日控制血壓，監(jiān)測血糖、血壓，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和參麥30ml 1/日改善循環(huán)等治療，現(xiàn)患者一般情況可，視物模糊較前略好轉(zhuǎn)，今晨測空腹血糖7.9mmol/L，空腹血糖控制在6-8m

12、mol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L，同意今日帶藥出院。出院囑注意休息，控制飲食，適當(dāng)運動，按時服藥控制血糖與血壓，定期復(fù)查。 營養(yǎng)醫(yī)師（護士）： XXXXXXXXX醫(yī)院營養(yǎng)治療記錄表姓名： 性別：年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 日期口服飲食靜脈營養(yǎng)其他（如要素膳食等）蛋白質(zhì)（g）脂肪(g)糖(g)熱量(Kcal)蛋白質(zhì)(g)脂肪(g)糖(g)熱量(Kcal)蛋白質(zhì)(g)脂肪(g)糖(g)熱量(Kcal)2011-12-0354.236.91203.813622011-12-0466.337.01191.613662011-12-056339.06187.413532011-102

13、-0669.937.16193.413882011-12-0764.238.31194.613802011-12-0865.837.66194.313792011-12-0965.638.41191.81376飲食記錄姓名： 性別：年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 診斷：2型糖尿病、高血壓病2級極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月3日營養(yǎng)成分 g飲食原料g食部凈重g蛋白質(zhì)g脂肪g碳水化合物g熱量kcal膽固醇g無機鹽和微元素微生素牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263帶魚8012.82.71.280青菜2503.50.757

14、.529香菇303.90.616.586油6654大米755.60.3859263排骨（肉）508.5150.6167蘿卜2501.51565油3327合計54.236.91203.81362飲食記錄姓名： 性別：年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 診斷：2型糖尿病、高血壓病2級極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月4日營養(yǎng)成分 g飲食原料g食部凈重g蛋白質(zhì)g脂肪g碳水化合物g熱量kcal膽固醇g無機鹽和微元素微生素牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263牛肉5010586豆腐1009.21.2672青菜2503.50.757.5

15、48油101090大米755.60.3859263鯽魚8010.40.80.150火褪肉101.72.933扁豆莢2507.50.51595油7763合計66.337.01191.61366飲食記錄姓名： 性別：年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 診斷：2型糖尿病、高血壓病2級極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月5日營養(yǎng)成分 g飲食原料g食部凈重g蛋白質(zhì)g脂肪g碳水化合物g熱量kcal膽固醇g無機鹽和微元素微生素牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263豬肉254.27.50.384干絲2084380大白菜3004.20.9957

16、油8872大米755.60.3859263青蝦10016.41.30.178蘑菇1002.90.2325青菜3003.30.3957油8872合計6339.06187.41353飲食記錄姓名： 性別：年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 診斷：2型糖尿病、高血壓病2級極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月6日營養(yǎng)成分 g飲食原料g食部凈重g蛋白質(zhì)g脂肪g碳水化合物g熱量kcal膽固醇g無機鹽和微元素微生素牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263魚丸5010.51.555豆腐1009.21.2672南瓜2504.20.9957油887

17、2大米755.60.3859263草魚80162.485西葫蘆3001.40.48.242肉絲203.45.80.267油8872合計69.937.16193.41388飲食記錄姓名： 性別：年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 診斷：2型糖尿病、高血壓病2級極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月7日營養(yǎng)成分 g飲食原料g食部凈重g蛋白質(zhì)g脂肪g碳水化合物g熱量kcal膽固醇g無機鹽和微元素微生素牛奶2206.86.86.8136面粉5060.435169青菜500.70.151.510大米755.60.3859263豬肝10020.142.9128木耳2021360包菜2503.

18、50.75548油8872大米755.60.3859263豬肉254.37.50.484香干203.63.7255油菜25060.251063油6654合計64.238.31194.61380飲食記錄姓名： 性別：年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 診斷：2型糖尿病、高血壓病2級極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月8日營養(yǎng)成分 g飲食原料g食部凈重g蛋白質(zhì)g脂肪g碳水化合物g熱量kcal膽固醇g無機鹽和微元素微生素牛奶2206.86.86.8136面粉5060.435169青菜500.70.151.510大米755.60.3859263魚100213110胡蘿卜250326120油8872大米755.60.3859263雞蛋10014.811.6164蕃茄2501.50.75533黃瓜1000.80.2213油6654合計65.837.66194.31379飲食記錄姓名： 性別：年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 診斷：2型糖尿病、高