呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維(1)

1、整理ppt呼吸系統(tǒng)疾病的診治呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維思維 整理ppt臨床醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)的思維 正確的思維方法對(duì)于臨床醫(yī)師至關(guān)重要，簡(jiǎn)單的病癥是如此,疑難的病癥更是這樣。 臨床思維兩大要素：一是臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐，通過問診、體檢和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)致而周密地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題并不斷提出深層次問題；二是科學(xué)思維科學(xué)思維，即將疾病的一般規(guī)律用于判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。 臨床醫(yī)師知識(shí)閱歷越豐富，這一思維過程就越簡(jiǎn)化、越切中要害、越接近實(shí)際，就越能揭示疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷。 整理ppt詳盡的病史采集是明確診斷的基礎(chǔ) 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，常可在問診過程中對(duì)患者的疾病作

2、出相當(dāng)準(zhǔn)確的判斷。 詢問病史時(shí)，一旦明確患者的主要癥狀及其時(shí)間，即應(yīng)從患者最初出現(xiàn)不適時(shí)的事件開始按年月順序了解其癥狀的發(fā)生和發(fā)展、伴隨的癥狀、過去和現(xiàn)在用藥情況、事物或藥物過敏情況，以及傳染病接觸 史等。整理ppt病史采集注意事項(xiàng)可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素：吸入有害氣體或微粒：吸入有害氣體或微粒（COPD）、家居及工作環(huán)境（哮喘）、業(yè)余愛好、無機(jī)粉塵）、家居及工作環(huán)境（哮喘）、業(yè)余愛好、無機(jī)粉塵（塵肺）、真菌及動(dòng)物蛋白抗原（塵肺）、真菌及動(dòng)物蛋白抗原（EAA). 同時(shí)患的其他疾病情況同時(shí)患的其他疾病情況：鼻炎（哮喘）、：鼻炎（哮喘）、DVT（PTE）、結(jié)締）

3、、結(jié)締組織?。ǚ卫w維化）、胃食道返流（咳嗽）、血尿、咯血（血組織病（肺纖維化）、胃食道返流（咳嗽）、血尿、咯血（血管炎）管炎）對(duì)其他疾病的治療措施可能帶來呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)其他疾病的治療措施可能帶來呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：激素（機(jī)會(huì)：激素（機(jī)會(huì)性感染）、放化療（放射性肺炎）、胺碘酮（肺纖維化）、性感染）、放化療（放射性肺炎）、胺碘酮（肺纖維化）、ACEI（咳嗽）（咳嗽）即往史即往史：兒童百日咳、麻疹（支擴(kuò)）、兒童時(shí)期哮喘（成人哮：兒童百日咳、麻疹（支擴(kuò)）、兒童時(shí)期哮喘（成人哮喘）喘）吸煙史：吸煙史：COPD RBILD 吸煙的年數(shù)、支數(shù)、被動(dòng)吸煙情況吸煙的年數(shù)、支數(shù)、被動(dòng)吸煙情況職業(yè)史：職業(yè)史：家族史：

4、家族史：整理ppt呼吸系統(tǒng)體格檢查要點(diǎn) 視診：視診：球結(jié)膜水腫（呼衰)、馬鞍鼻（韋格納肉芽腫）、杵狀指（支擴(kuò)、纖維化）、面具臉（系統(tǒng)性硬化癥、肺纖維化）、肥胖短下頜阻塞性睡眠呼吸暫停、頸靜脈怒張（右心衰）、吸氣三凹征（大氣道阻塞）、呼吸頻率（病情輕重）、雙下肢不對(duì)稱性腫脹（DVT）。 觸診：觸診：鎖骨上淋巴結(jié)腫大（肺胃癌轉(zhuǎn)移）、皮下結(jié)節(jié)（類風(fēng)濕、結(jié)節(jié)?。⑵つw握雪感（皮下氣腫）、觸覺語顫（炎癥、氣胸、積液）。 叩診：叩診：濁音積液、實(shí)變 過清音氣胸、肺氣腫 聽診：聽診：胸膜摩擦音胸膜炎 干鳴音哮喘 濕羅音感染、肺水腫 爆裂音間質(zhì)性肺疾病整理ppt呼吸系統(tǒng)疾病體檢注意事項(xiàng) 既檢查胸部又要檢查其它

5、部位，注意肺部疾病的肺外既檢查胸部又要檢查其它部位，注意肺部疾病的肺外表現(xiàn)。表現(xiàn)。 如特發(fā)性肺纖維化、肺癌可引起杵狀指；結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)皮疹、淋巴結(jié)腫大；肺上溝瘤因侵及下頸交感神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)為Horner 綜合征。 既要重視聽診、叩診，也要注意視診和觸診，不可偏既要重視聽診、叩診，也要注意視診和觸診，不可偏廢。廢。 如觸診一旦發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，經(jīng)活檢病理檢查就能明確診斷；當(dāng)叩診和聽診表明肺的某一部分實(shí)變，而語音震顫減弱（傳導(dǎo)有障礙），應(yīng)考慮肺癌可能。 整理ppt常見肺部疾病物理檢查的結(jié)果 疾病 體征 胸腔積液胸腔積液 肺實(shí)變肺實(shí)變 氣胸氣胸 肺不張肺不張 支氣管痙攣支氣管痙攣 肺纖維化肺纖維化 縱隔移位

6、縱隔移位 對(duì)側(cè)移位 無 對(duì)側(cè)移位 患側(cè)移位 無 無胸壁運(yùn)動(dòng)胸壁運(yùn)動(dòng) 減弱 減弱 減弱 減弱 對(duì)稱性降低 對(duì)稱性降低語音震顫語音震顫 無或明顯降低 增強(qiáng)或正常 無 不定 正?；驕p弱 正?；驕p弱叩診叩診 濁 濁 鼓 濁 正常 正常呼吸音呼吸音 積液區(qū)消失 管呼吸音 無或減弱 無或消失 支氣管肺泡 支氣管肺 上方管呼吸音 呼吸音 呼吸音附加音附加音 無或可及 濕羅音 無 可及濕羅音 哮鳴音 爆裂音 胸膜摩擦音聽覺語音聽覺語音 積液區(qū)消失 增強(qiáng)伴支氣 無 無 正常或降低 正常 上方增強(qiáng)伴 管羊鳴音及 支氣管羊鳴音 胸耳語音整理ppt1988年新英格蘭雜志的一篇文章 最后我想：和一個(gè)從來沒看過最后我想：

7、和一個(gè)從來沒看過的病人一塊坐下來，并試著僅憑語的病人一塊坐下來，并試著僅憑語言交流和體格檢查的結(jié)果來判定到言交流和體格檢查的結(jié)果來判定到底是什么毛?。ㄈ绻械脑挘@底是什么毛病（如果有的話），這中間有著無窮的樂趣。中間有著無窮的樂趣。整理ppt熟悉呼吸系統(tǒng)疾病癥狀診斷流程是基礎(chǔ) 咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困難 胸痛整理ppt咳嗽的病因氣道疾病氣道疾病 肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病 其它疾病或藥物其它疾病或藥物吸煙、吸入有害 肺炎 急/慢性咽炎 氣體或粉塵病毒性呼吸道感染 肺膿腫 食管返流急/慢性氣管/支氣管炎 肺水腫 精神性咳嗽支氣管哮喘 肺栓塞或肺梗塞 球麻痹支氣管擴(kuò)張 ILD 腦炎支氣管

8、結(jié)核 囊性肺纖維化 腦膜炎支氣管異物 胸膜疾病 受體阻滯劑氣道腫瘤 膈肌疾病 ACEI整理ppt咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（一）詢問病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：詢問病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面： 1 1咳嗽性質(zhì)咳嗽性質(zhì) 干咳或刺激性咳嗽見于慢性喉炎、喉癌、肺纖維化肺纖維化、急性氣管炎、哮喘哮喘，氣道高反應(yīng)、支氣管異物、腫瘤等。干咳伴高聲調(diào)（或金屬音）多為支氣支氣管肺癌管肺癌?？人园槎嗵狄娪谥夤軘U(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核、肺水腫、慢性支氣管炎等。 2 2 咳嗽音色咳嗽音色 短促的輕咳、咳而不爽者多見于干性胸膜炎、大葉性肺炎、手術(shù)后。犬樣咳嗽多見于喉頭疾患、氣管異物或氣管受壓氣管異物或氣管受壓。嘶啞性

9、咳嗽見于聲帶炎癥或縱隔腫瘤壓迫喉返神經(jīng)腫瘤壓迫喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹。 3 3 咳嗽節(jié)律咳嗽節(jié)律 單聲微咳見于喉炎、氣管炎、吸煙者。陣發(fā)性咳嗽多見于氣道異物、急性氣管炎、百日咳、支氣管哮喘支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管腫瘤。連續(xù)性咳嗽一般見于支氣管、肺部炎癥。整理ppt咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（二） 4 4 咳嗽時(shí)間咳嗽時(shí)間 晨間咳嗽多見于上呼吸道慢性炎癥、慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張患者，夜間咳嗽多見肺結(jié)核、心力衰竭心力衰竭、支氣管哮喘和胃食道反流患者。慢性支氣管炎咳嗽往往冬季加重，變異性哮喘咳嗽春秋或夏季明顯。 5 5 發(fā)作性特征及誘發(fā)因素發(fā)作性特征及誘發(fā)因素 支氣管哮喘發(fā)作出現(xiàn)陣

10、發(fā)性咳嗽，伴呼氣性哮鳴，粘凍痰咯出后哮喘即緩解。變異性哮喘咳嗽變異性哮喘咳嗽多于接觸過敏原或油煙冷空氣等刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)。 6 6 體位影響體位影響 支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核多在體位改變痰液排出時(shí)咳嗽并加劇。食道反流，心功能不全引起的咳嗽臥位時(shí)加重。整理ppt咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（三） 7 伴隨癥狀及全身狀態(tài)伴隨癥狀及全身狀態(tài) 高熱：肺炎、肺膿腫、膿胸等感染性疾病； 低熱、盜汗、乏力：肺結(jié)核肺結(jié)核； 胸痛：胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝?、肺癌及空?型肺結(jié)核； 咯血：應(yīng)除外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張以及肺 栓塞和肺血管炎； 胸悶、喘憋或活動(dòng)后氣短：支氣管哮喘支氣管哮喘或肺間質(zhì) 纖維化；

11、咽癢、鼻塞、流涕：過敏性； 腹脹、反酸：胃食道反流。胃食道反流。整理ppt咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（四） 8 年齡、性別年齡、性別 小兒?jiǎn)芸瓤捎僧愇镂?、支氣管淋巴結(jié)腫大引起； 男性40歲以上吸煙者應(yīng)考慮支氣管肺癌、慢性支氣管炎、肺氣腫； 青年女性長(zhǎng)期咳嗽者應(yīng)注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤等。整理ppt咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（五） 慢性咳嗽：慢性咳嗽：指干咳持續(xù)三周以上，診斷未明者。95慢性持續(xù)性干咳由下列三種疾患引起：后鼻部分泌物滴流?？人宰儺愋灾夤芟晃甘彻芊戳?。 早期診斷腫瘤所致的咳嗽十分重要。早期診斷腫瘤所致的咳嗽十分重要。非刺激性或刺激性咳嗽幾周至幾月，應(yīng)警惕肺癌，如同時(shí)有大量水樣

12、黏液痰還要考慮肺泡癌的可能，氣道良性腫瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。 整理ppt咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（六） 感染后氣道高反應(yīng)性感染后氣道高反應(yīng)性 是咳嗽常見原因。病人一般情況好，無過敏史，胸部X線檢查無異常，抗感染治療無效，常在干咳持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后自然消失。 對(duì)部分查不出原因反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽患者，夜間不咳，較敏感，針對(duì)性治療均無效時(shí)，應(yīng)除外心因性咳嗽心因性咳嗽?；颊咭话闱闆r良好，客觀上無病理狀態(tài)。多于靜息狀態(tài)咳嗽，但夜間不咳，常伴有緊張，失眠。 整理ppt（）（）咳嗽詢問病史、查體慢性咳嗽（3周以上）ACEI應(yīng)用胸部影像檢查急性咳嗽（3周以內(nèi)）停ACEI咳嗽停止繼續(xù)咳嗽胸部X線正常胸部X線

13、異常看耳鼻喉科過敏原試驗(yàn)肺功能肺內(nèi)彌漫性病變肺內(nèi)腫物鼻后滴流，治療避免接觸過敏原可逆氣流受限不可逆氣流受限ECG、U C G、HRCT纖支鏡、痰細(xì)胞學(xué)、結(jié)核菌、痰培養(yǎng)、免疫指標(biāo)除外肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺部特殊感染按慢支治療激發(fā)試驗(yàn)咳嗽不緩解根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行治療咳嗽不緩解24小時(shí)食道pH監(jiān)測(cè)抗反流治療感染后氣道高反應(yīng)HRCT、纖支鏡除外支氣管擴(kuò)張及少見病習(xí)慣性或心因性咳嗽圖313 咳嗽診斷流程無可逆氣流受限按變異型哮喘治療支氣管擴(kuò)張、慢性心功能不全、肺間質(zhì)病整理ppt聯(lián)想 咳嗽，感覺有異物滴入咽喉，不斷清嗓子 咳嗽，聞到刺激性氣味加重 咳嗽，胃灼熱、返酸 干咳，雙肺爆裂音 咳嗽、咳膿痰、晨起量多、靜

14、置分層 咳嗽、發(fā)熱、咳膿痰 干咳、消瘦、盜汗、低熱 夜間咳嗽、咯白色泡沫痰、雙下肢腫整理ppt咯痰 痰量及其性狀痰量及其性狀對(duì)診斷病因很有幫助。 痰量由多變少伴發(fā)熱，可能是支氣管引流不暢所致； 膿性痰膿性痰：支氣管肺部感染； 鐵銹色痰鐵銹色痰：肺炎鏈球菌肺炎； 磚紅色膠凍樣痰磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷白桿菌肺炎； 惡臭膿性痰惡臭膿性痰：厭氧菌感染； 褚色痰褚色痰：肺血吸蟲??； 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰：肺水腫； 綠色痰綠色痰：綠膿桿菌肺炎 哮喘患者咯棕色痰栓或小支氣管管型棕色痰栓或小支氣管管型痰應(yīng)考慮變應(yīng)性支氣管肺曲菌病。 白色念珠菌感染的痰呈白色透明，很粘，不異咳出，可拉成長(zhǎng)絲。 整理ppt聯(lián)

15、想 痰中帶血，消瘦 咳粉紅色泡沫痰，夜間端坐呼吸 咳膿痰有腥臭味 痰中夾有食物 咳嗽咳白痰冬季加重整理ppt咯血咯血 它是許多疾病的一個(gè)癥狀。大咯血威脅人的它是許多疾病的一個(gè)癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥?？┭康亩嗌倥c疾生命，是呼吸內(nèi)科急癥。咯血量的多少與疾病的嚴(yán)重程度不完全一致，如非結(jié)核空洞壁病的嚴(yán)重程度不完全一致，如非結(jié)核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，導(dǎo)致窒息死亡，而支瘤破裂可引起大咯血，導(dǎo)致窒息死亡，而支氣管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或僅有氣管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或僅有痰血。痰血。 咯血量咯血量100ml/24h為小量咯血，咯血為小量咯血，咯血100-500ml/24

16、h為中等量咯血，咯血量大于為中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量或一次咯血量100ml100ml為大咯血。為大咯血。整理ppt咯血與嘔血鑒別咯血與嘔血鑒別癥狀咯血嘔血出血前表現(xiàn)咯血前咽癢、胸悶、咳嗽嘔血前惡心上腹不適方式咯出嘔出性狀色鮮紅混有泡沫或痰液暗紅色、咖啡渣樣，混有食物殘?jiān)?、胃液PH鹼性酸性黑便除誤咽一般無黑便數(shù)天內(nèi)常排黑便病史常有支氣管肺或心臟病史胃病和肝病史整理ppt咯血的常見病因咯血的常見病因整理ppt (1) 惡性腫瘤：惡性腫瘤：44.6% (2) 支氣管、肺部炎癥：支氣管、肺部炎癥：35.3% (3) 肺結(jié)核：肺結(jié)核：5.8% (4) 支擴(kuò)：支擴(kuò)：4.3%整理

17、ppt在大咯血病人中在大咯血病人中 1. 支擴(kuò)：支擴(kuò)：30 2. 肺癌：肺癌：20 3. 肺結(jié)核：肺結(jié)核：1520整理ppt診斷咯血時(shí)注意（一） 肺源性、心源性肺源性、心源性最多見。 兒童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺鐵性貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。 年輕者常見的是支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核； 老年人則以肺癌較常見。 咯血伴嗆咳常見于支氣管癌、肺炎支原體肺炎； 咯血伴胸痛多見于大葉性肺炎、肺梗死 ； 咯膿血痰見于肺膿腫或壞死性肺炎； 大量咯血常由于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤破裂所致。整理ppt診斷咯血時(shí)注意（二） 咯血是非常重要的臨床征象，應(yīng)高度重視咯血

18、是非常重要的臨床征象，應(yīng)高度重視、及時(shí)進(jìn)行胸部X線或CT檢查，必要時(shí)進(jìn)行痰瘤細(xì)胞、纖支鏡等檢查。 臨床上胸像無異常的咯血病例診斷較困難，主要原因： 氣管和主支氣管的非特異性潰瘍：一般表現(xiàn)為小量咯血和血痰； 氣管和支氣管靜脈曲張：多見于右上葉支氣管開口處或隆突部位，引起大咯血； 肺動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)靜脈瘺、支氣管小動(dòng)脈粥樣硬化破裂出血； 早期支氣管腫瘤、輕度支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核早期。整理ppt診斷咯血時(shí)注意（三） 對(duì)經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療后慢性纖維空洞型肺結(jié)核患者出現(xiàn)咯血不要忘記因纖維化牽拉引起支氣管擴(kuò)張也是咯血重要原因之一。 對(duì)有多個(gè)系統(tǒng)損害，胸部X線示肺部陰影，糖皮質(zhì)激素治療有效，應(yīng)考慮結(jié)締組織病并發(fā)肺部

19、損害可能性，應(yīng)及時(shí)作有關(guān)免疫指標(biāo)，尤其是ANCA檢查，警惕肺血管炎肺血管炎可能。整理ppt診斷咯血時(shí)注意（四） 對(duì)胸腔積液伴咯血者，因胸腔積液本身不會(huì)引起咯血，應(yīng)進(jìn)一步尋找真正咯血原因是肺實(shí)質(zhì)、支氣管病變，還是心臟或肺血管病變引起。 多器官出血者在排除血液病后應(yīng)警惕遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肺動(dòng)靜脈瘺可能。 在咯血伴突發(fā)性呼吸困難，尤其合并惡性腫惡性腫瘤瘤、手術(shù)及長(zhǎng)期臥床的栓塞高危因素患者，應(yīng)注意肺栓塞。肺栓塞。 整理ppt診斷咯血時(shí)注意（五） 細(xì)微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴音、是支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音支擴(kuò)的體征；兩肺散在干濕羅音慢喘支發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿

20、腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征。整理ppt聯(lián)聯(lián) 想想青少年咯血？青少年咯血？40歲以上的持續(xù)痰中帶血？歲以上的持續(xù)痰中帶血？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血？咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？有生吃螃蟹或喇咕史者？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血？整理ppt聯(lián)聯(lián) 想想急性發(fā)熱、胸痛？急性發(fā)熱、胸痛？ 急性發(fā)熱、大量膿臭痰？急性發(fā)熱、大量膿臭痰？ 低熱、盜汗、乏力？低熱、盜汗、乏力？ 反復(fù)的慢性咳嗽、膿痰？反復(fù)的慢性咳嗽、膿痰？整理ppt咯血病史、體檢咯血嘔血胸部X線檢查呼吸道感染血液、痰檢查肺

21、CT、纖支鏡同位素、肺血管造影消化系統(tǒng)疾病異常正常（+）（）出血傾向（+）血液疾?。ǎ┨导?xì)胞、肺CT、纖支鏡惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、其他周身疾病血管炎肺淤血、心影大循環(huán)系統(tǒng)疾病肺野病變支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)其他肺真菌、寄生蟲、肺梗死炎癥性肺 炎 、 膿腫、結(jié)核腫瘤性肺癌圖314 咯血原因診斷流程圖整理ppt常見病鑒別常見病鑒別 肺結(jié)核肺結(jié)核 肺炎肺炎 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 肺癌肺癌 肺栓塞肺栓塞 風(fēng)心病風(fēng)心病 腎炎肺出血綜合癥腎炎肺出血綜合癥 血液病血液病 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥整理ppt呼吸困難的原因 肺源性肺源性 非呼吸系統(tǒng)疾病非呼吸系統(tǒng)疾病氣道疾病氣道疾病 心源性心

22、源性 COPD、哮喘 急慢性心功能不全 上氣道阻塞 血液性血液性 肺實(shí)質(zhì)病變肺實(shí)質(zhì)病變 重癥貧血 肺水腫 高鐵/硫化血紅蛋白血癥 IPF、ARDS 中毒性中毒性胸膜縱隔疾病胸膜縱隔疾病 代謝性酸中毒 胸腔積液、氣胸 化學(xué)毒物、藥物中毒 縱隔腫物、氣腫 中樞性中樞性血管病變血管病變 腦炎、腫瘤、外傷 肺動(dòng)靜脈畸形 腦血管意外 肺栓塞 精神性精神性 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 高通氣綜合征 肺靜脈堵塞病 其它其它 胸廓、呼吸肌病變胸廓、呼吸肌病變 腹水、懷孕、肥胖 整理ppt呼吸困難的體征及臨床意義（一） 體征體征 臨床意義臨床意義中心性紫紺中心性紫紺 低氧血癥/右至左分流頸部：頸部： 頸靜脈怒張 右房壓升

23、高（右心衰/左心衰）胸部：胸部： 三凹征 上氣道阻塞 桶狀胸 肺氣腫（COPD） 肺：肺： 呼吸音減弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼氣延長(zhǎng) 阻塞性氣道疾病 喘鳴 哮喘，COPD，左心衰竭 爆裂音 間質(zhì)性肺病 雙肺濕羅音 左心衰竭整理ppt呼吸困難的體征及臨床意義（二） 體征體征 臨床意義臨床意義 心臟：心臟： 心音減弱 肺氣腫，肥胖，心包積液 第三心音奔馬律 心室功能不全/心衰 腹部：腹部： 肝腫大 右心功能不全 三尖瓣關(guān)閉不全 四肢：四肢： 杵狀指 肺癌或其他慢性呼吸道疾病 非對(duì)稱性下肢腫痛 肺栓塞 整理ppt呼吸困難診斷注意（一） 呼吸困難按發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性。 大量氣胸大量氣

24、胸和胸腔積液時(shí)呼吸困難呈急性； 慢性支氣管炎、肺氣腫常需數(shù)年，甚至20年以上才 出現(xiàn)呼吸困難； 反復(fù)發(fā)作性呼吸困難并伴有哮鳴音為哮喘的特征。 呼吸困難又可分為吸氣性、呼氣性和混合性三種。 引起上氣道狹窄的疾病（喉頭水腫、喉和氣道炎癥、腫瘤、異物）出現(xiàn)吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難。 慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫因細(xì)支氣管阻力增加呈呼氣性呼吸困難。 阻塞性肺疾病呼吸深慢，限制性肺疾病呼吸淺快。整理ppt呼吸困難診斷注意（二） 急性發(fā)生的呼吸困難伴胸痛、呼吸音減弱或消失應(yīng)警惕自發(fā)性氣胸。 突發(fā)呼吸困難伴胸痛、休克甚至?xí)炟收呋蛴新孕姆尾∈?、在近期呼吸困難加重者或無其他原因可解釋的進(jìn)行性呼吸困難者

25、，應(yīng)警惕肺栓塞肺栓塞的可能，特別是合并有下肢深靜脈血栓者。 呼吸困難、咳嗽、咯血的患者，如胸片和CT有支氣管擴(kuò)張改變，應(yīng)詢問是否有慢性副鼻竇炎病史，必要時(shí)行副鼻竇檢查和肺活檢，除外彌散性泛細(xì)支氣管炎彌散性泛細(xì)支氣管炎的可能。 整理ppt 對(duì)打鼾的呼吸困難的患者，特別是肥胖者應(yīng)行呼吸睡眠監(jiān)測(cè)，除外OSAS 對(duì)不明原因呼吸困難的間質(zhì)性肺炎的年輕患者尤其是既往體健者應(yīng)行HIV檢查，除外AIDSAIDS 對(duì)急性進(jìn)行性加重的低氧血癥、呼吸困難的患者，胸片和CT提示進(jìn)行性肺纖維化、或迅速出現(xiàn)杵狀指、雙肺爆裂音者應(yīng)考慮AIPAIP，盡快行肺活檢明確診斷 年輕女性有情緒刺激等因素、癥狀多、一般情況好、長(zhǎng)時(shí)期呼

26、吸困難者應(yīng)警惕高通氣綜合征整理ppt呼吸困難病史、體檢急性慢性X線胸片正常異常正常哮喘、高通氣綜合癥心功能不全特異表現(xiàn)非特異表現(xiàn)根據(jù)臨床進(jìn)一步判斷特異表現(xiàn)非特異表現(xiàn)氣胸、肺炎、胸腔積液、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征瓣 膜 性 心臟 病 、 充血 性 心 力衰竭胸腔積液肺 、 縱隔團(tuán)塊彌漫性肺病變腫瘤肺間質(zhì)纖維、彌漫性泛細(xì)支氣管炎圖315 呼吸困難診斷流程睡 眠 呼吸 暫 停綜 合 征等肺血管疾病如肺血栓栓塞癥氣管狹窄慢性阻塞性肺病X線胸片異常整理ppt聯(lián)想 陣發(fā)胸骨后疼痛，呼吸困難 觀賞植物時(shí)突發(fā)呼吸困難 髖關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難 搬重物后出現(xiàn)呼吸困難 呼吸困難，平臥加重，雙肺扣濁 呼吸困難，平臥加重，雙肺底濕羅音 呼吸困難，呼氣延長(zhǎng)，呼吸音減弱整理ppt胸痛 胸膜炎性胸痛特點(diǎn)：胸膜炎性胸痛特點(diǎn)：刺痛，深吸氣、咳嗽時(shí)明顯，注意與肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等等引起的胸壁表淺部位的疼痛鑒別。 胸膜炎性胸痛最常見原因：胸膜炎性胸痛最常見原因：胸膜病變（胸膜炎、氣胸）、肺炎、肺結(jié)核、肺癌和肺梗死。 非肺原性胸痛：非肺原性胸痛：心絞痛、心肌梗死、心包炎和