心室顫動和多形性室速----消融觸發(fā)灶_吳書林ppt課件

1、廣東省心血管病研討所廣東省心血管病研討所廣廣 東東 省省 人人 民民 醫(yī)醫(yī) 院院 自旋波自旋波Wu et al. Circulation 2019;100:1859-1866快速快速,電恢復(fù)曲線電恢復(fù)曲線1(APD/DI)快速快速,電恢復(fù)曲線電恢復(fù)曲線1 曾有曾有SCD發(fā)作者發(fā)作者 50% 曾有曾有VT發(fā)作者發(fā)作者 20-50% EF降低降低 13-19% 有有SCD家族史家族史 50% 有心梗病史有心梗病史 75% 冠心病冠心病 20-50% 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 15% 心肌增厚心肌增厚 19% 長長Q-T綜合征綜合征 60% 心肌缺血情況下室性早搏心肌缺血情況下室性早搏 6-25%

2、擴張性心肌病并心衰擴張性心肌病并心衰 47% 致心律失常性右心室發(fā)育不全致心律失常性右心室發(fā)育不全 29% 不明緣由暈厥不明緣由暈厥 心臟性猝死的病理生理心臟性猝死的病理生理 構(gòu)造構(gòu)造 功能功能心肌梗死心肌梗死 冠狀動脈血流暫時性改動冠狀動脈血流暫時性改動 -缺血缺血 -急性暫性缺血急性暫性缺血 -壞死壞死 -缺血后再灌注缺血后再灌注 -纖維化纖維化 全身性要素全身性要素 -室壁瘤室壁瘤 -血流動力學(xué)異常血流動力學(xué)異常心肌肥厚心肌肥厚 -低氧血癥低氧血癥 -心肌細胞肥大心肌細胞肥大 -酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) -心肌細胞陳列異常心肌細胞陳列異常 室速室速/室顫室顫 -細胞內(nèi)外電解質(zhì)紊亂細胞內(nèi)外

3、電解質(zhì)紊亂 -心肌重構(gòu)心肌重構(gòu) 電電-機械分別機械分別 -血小板聚集異常血小板聚集異常心肌病變心肌病變 心搏停頓心搏停頓 -極度膂力活動極度膂力活動 -擴張擴張 神經(jīng)生理性作用神經(jīng)生理性作用 -纖維化纖維化 -傳送介質(zhì)傳送介質(zhì) -浸潤浸潤 心臟性猝死心臟性猝死 -受體受體 -炎癥炎癥 -中樞神經(jīng)影響中樞神經(jīng)影響 構(gòu)造性心電異常構(gòu)造性心電異常 精神壓力、卒中等精神壓力、卒中等 -WPW綜合征綜合征 -自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 -特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)病變特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)病變 毒性作用毒性作用 -QT延伸綜合征延伸綜合征 -藥物的致心律失常作用藥物的致心律失常作用 -Brugada綜合征綜合征

4、-心臟毒性反響心臟毒性反響 缺血后心肌細胞缺血后心肌細胞 靜息膜電位改動靜息膜電位改動 更負(fù)更負(fù), 自律性自律性 動作電位動作電位 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 不應(yīng)期改動不應(yīng)期改動 心肌細胞間電學(xué)不均一性心肌細胞間電學(xué)不均一性 QT 離散度離散度 缺血區(qū)域與正常、臨界區(qū)傳導(dǎo)和不應(yīng)期缺血區(qū)域與正常、臨界區(qū)傳導(dǎo)和不應(yīng)期差別差別 誘發(fā)要素誘發(fā)要素 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 自主神經(jīng)功能失衡自主神經(jīng)功能失衡 早期早期early phase Ia, Ib 遲發(fā)期遲發(fā)期(delayed phase) 恢復(fù)期恢復(fù)期(chronic phase) 不同期主導(dǎo)機制不同不同期主導(dǎo)機制不同雙曲線雙曲線Ia期，期，Ib期期Bimoda

5、l distributionIa期期2-10 min，5 min頂峰頂峰缺血，傳導(dǎo)速度，缺血，傳導(dǎo)速度，50cm/s 至至30cm/s不應(yīng)期離散不應(yīng)期離散 正常心肌正常心肌ERP ，缺血心肌，缺血心肌易出現(xiàn)單向阻滯，易出現(xiàn)單向阻滯，Reentry末期，機械張力、收縮功能下降，損傷電流等導(dǎo)末期，機械張力、收縮功能下降，損傷電流等導(dǎo)致致DAD，Triggered activity Ia期后暫平息，因部分兒期后暫平息，因部分兒 茶酚胺釋放，傳導(dǎo)改善茶酚胺釋放，傳導(dǎo)改善 Ib期期 10-30 min，15-20 min頂峰頂峰 細胞內(nèi)酸中毒，細胞內(nèi)酸中毒，K+升高，外流升高，外流 兒茶酚胺釋放增多，兒

6、茶酚胺釋放增多， B blocker 減少發(fā)減少發(fā)生生 鈣超載，鈣超載， 致致Triggered activity 末期，傳導(dǎo)速度再度降低，末期，傳導(dǎo)速度再度降低， Reentry 3-6 h, 3d 細胞銜接失偶聯(lián)，心肌拉伸細胞銜接失偶聯(lián)，心肌拉伸 纖維化纖維化 導(dǎo)致導(dǎo)致Reentry折返機制折返機制PFVCopyright 2019 American Heart AssociationHaissaguerre, M. et al. Circulation 2019;108:925-928Haissaguerre, M. et al. Circulation 2019;108:925-928

7、1.Purkinje-triggered VF1.Purkinje-triggered VF A, Twelve-lead ECG showing LQTS (7th QRST complex) and polymorphic ventricular tachycardia demonstrated to be of Purkinje origin, as shown in the right panel (arrows). B, Endocardial mapping in LQTS demonstrating Purkinje triggers of multiple morphology

8、. Each QRS complex is morphologically different but preceded by a Purkinje potential (arrow) with a varying conduction time. The same activity is also present during sinus rhythm with a short conduction time.Haissaguerre, M. et al. Circulation 2019;108:925-928Haissaguerre, M. et al. Circulation 2019

9、;108:925-9282.RVOT-triggered VF2.RVOT-triggered VFA, Holter demonstrates LQTS and polymorphic ventricular tachycardia, minutes later followed by VF requiring resuscitation (not shown because of tracing artifact). B, Defibrillator interrogation demonstrates isolated monomorphic premature beats that s

10、ubsequently initiate VF in Brugada syndrome. C, Twelve-lead ECG demonstrating features of Brugada syndrome and characteristic RVOT premature beat, subsequently inducing an arrhythmic storm requiring 11 shocks. 其他：低血鉀所致其他：低血鉀所致VF54歲女性歲女性,腹瀉腹瀉3天天,暈厥暈厥1次次 消融觸發(fā)VF的PVC27例隨訪2428個月，24例89%無VF 常見觸發(fā)灶85% Purkin

11、je fiber15% RVOT Haissaguerre Circulation,2019 郭成軍中華心律失常學(xué)雜志，郭成軍中華心律失常學(xué)雜志，2019.4例特發(fā)例特發(fā)VF，消融觸發(fā)消融觸發(fā)VF的的PVC,隨訪隨訪11個月個月3年無暈厥發(fā)作年無暈厥發(fā)作 長QT的PVC 29 29例缺血性心肌病并例缺血性心肌病并VFVFICDICD植入且有記植入且有記錄結(jié)果，錄結(jié)果，2121例經(jīng)例經(jīng)AADAAD和抗心衰治療控制和抗心衰治療控制VFVF風(fēng)風(fēng)暴。暴。8 8例行例行CarfoCarfo標(biāo)測和標(biāo)測和RFCARFCA 5 5例頻發(fā)例頻發(fā)PVCsPVCs誘發(fā)誘發(fā)VFVF，標(biāo)測到激動部位位，標(biāo)測到激動部位位

12、于心梗疤痕區(qū)，于心梗疤痕區(qū)，PVCsPVCs前有浦氏電位前有浦氏電位PLPPLP。另另3 3例偶發(fā)室早，未標(biāo)測到例偶發(fā)室早，未標(biāo)測到PLPPLP，沿疤痕區(qū)消融。，沿疤痕區(qū)消融。8 8例即時勝利例即時勝利 隨訪隨訪10106 6個月，個月，1 1例單次例單次VFVF發(fā)作，另發(fā)作，另1 1例出例出現(xiàn)繼續(xù)單形性現(xiàn)繼續(xù)單形性VTVT。無。無VFVF風(fēng)暴出現(xiàn)風(fēng)暴出現(xiàn)Marrouche NF,et al. JACC.2019;43:1715-20ECG記錄記錄Carto Mapping and RFCAMapping and Ablation of PolymorphicVentricular Tachy

13、cardia After Myocardial Infarction Szumowski L,.Haissagurre M.JACC2019;44:1700-6 5例例MI后后PVT行行RFCA,PVCs時，時，PLP提早于提早于QRS波波20-160ms.RFCA全部勝利全部勝利Carto Mapping and RFCA靶點靶點PFs電位電位(PLP)領(lǐng)先于領(lǐng)先于V波波(SR or VT) 21歲女性 心悸10余年, 反復(fù)暈厥，近一年半每2-3月暈厥1次Holter ：27176 VE, 207 nonsustained VT, 425 run, 1597 bigeminyEcho：LVE

14、D 55 LVES 37 LVEF 57%Lian yulu2019-6-11 一月后復(fù)查一月后復(fù)查 病癥消逝病癥消逝 室早室早 0/24小時小時 6.6. Ablation Recommendations Class IIb 1. 對于由一樣室性早搏觸發(fā)的室性心律失對于由一樣室性早搏觸發(fā)的室性心律失常風(fēng)暴的病人，可思索行浦氏纖維電位消常風(fēng)暴的病人，可思索行浦氏纖維電位消融。融。 (LoE: C) 2. 對無病癥的室性早搏，如室性早搏非常對無病癥的室性早搏，如室性早搏非常頻繁，為防止或治療心動過速介導(dǎo)的心肌頻繁，為防止或治療心動過速介導(dǎo)的心肌病，可思索行消融治療。病，可思索行消融治療。 (LoE: C) 20