伍炳彩教授 肝病實脾及其臨床運(yùn)用

1、伍炳彩伍炳彩 主講主講肝病實脾及其臨床運(yùn)用肝病實脾及其臨床運(yùn)用 肝脾關(guān)系密切肝脾關(guān)系密切肝的疏泄功能和脾的運(yùn)化功能關(guān)系肝的疏泄功能和脾的運(yùn)化功能關(guān)系密切。密切。肝與脾在血的生成，貯藏及動蕩運(yùn)肝與脾在血的生成，貯藏及動蕩運(yùn)行等方面亦有密切的聯(lián)系。行等方面亦有密切的聯(lián)系。此外，如脾胃濕熱，膽熱液泄，可此外，如脾胃濕熱，膽熱液泄，可成黃疸。成黃疸。金匱有關(guān)肝病實脾的論述金匱有關(guān)肝病實脾的論述問曰：上工治未病，何也？師曰：問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉相傳，見肝即勿補(bǔ)之

2、；中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。之病，不解實脾，惟治肝也。 一、治未病的表現(xiàn)一、治未病的表現(xiàn)1 1未病之前防止疾病的發(fā)生未病之前防止疾病的發(fā)生若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)；絡(luò)；更能無犯王法、禽獸災(zāi)傷，更能無犯王法、禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。由入其腠理。一、治未病的表現(xiàn)一、治未病的表現(xiàn)2 2有病早治有病早治適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、

3、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞。膏摩，勿令九竅閉塞。一、治未病的表現(xiàn)一、治未病的表現(xiàn)3 3已病之后，防止疾病傳變。已病之后，防止疾病傳變。夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。當(dāng)先實脾。這里所謂這里所謂“治未病治未病”就是治療未病的就是治療未病的臟腑，目的是為了截斷傳變途徑，防臟腑，目的是為了截斷傳變途徑，防止已病臟腑波及它臟。止已病臟腑波及它臟。二、肝病為何要實脾二、肝病為何要實脾因為臟腑之間有互相聯(lián)系、互相制約因為臟腑之間有互相聯(lián)系、互相制約的作用，一臟有病，可以影響他臟。的作用，一臟有病，可以影響他臟。治療時必須照顧整體，治其未病之臟治療時必須照顧整體，治其

4、未病之臟腑，以防止疾病的傳變。腑，以防止疾病的傳變。如見肝之病，應(yīng)該認(rèn)識到肝病最易傳如見肝之病，應(yīng)該認(rèn)識到肝病最易傳脾，在治肝的同時，要注意調(diào)補(bǔ)脾臟，脾，在治肝的同時，要注意調(diào)補(bǔ)脾臟，就是治其未病。其目的在使脾臟正氣就是治其未病。其目的在使脾臟正氣充實，防止肝病蔓延。充實，防止肝病蔓延。 三、肝病如何實脾三、肝病如何實脾1 1肝實證必須瀉肝顧脾。肝實證必須瀉肝顧脾。尤在涇：臟邪惟實則能傳，而虛則不傳尤在涇：臟邪惟實則能傳，而虛則不傳。2 2實脾是在脾虛的情況下才運(yùn)用。實脾是在脾虛的情況下才運(yùn)用。四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。蓋臟病惟虛者受之，而實則不受；蓋臟病惟虛者受之，

5、而實則不受；故故治肝實者，先實脾土，以杜滋蔓之禍；治治肝實者，先實脾土，以杜滋蔓之禍；治肝虛者，直補(bǔ)本宮，以防外侮之端。肝虛者，直補(bǔ)本宮，以防外侮之端。 三、肝病如何實脾三、肝病如何實脾3 3對于肝虛證，尤須顧脾，因培土可對于肝虛證，尤須顧脾，因培土可以榮木。以榮木。4 4補(bǔ)脾往往是肝脾同治，不是單純治補(bǔ)脾往往是肝脾同治，不是單純治肝。肝。5 5所謂顧脾，并非一味用補(bǔ)。所謂顧脾，并非一味用補(bǔ)。6 6早期診斷：左脅先痛，左關(guān)先弦。早期診斷：左脅先痛，左關(guān)先弦。四、臨床運(yùn)用四、臨床運(yùn)用1 1脾病久治不愈要注意從肝論治脾病久治不愈要注意從肝論治機(jī)理：肝病必犯土，是侮其所勝也。機(jī)理：肝病必犯土，是侮其

6、所勝也。葉桂臨證指南醫(yī)案葉桂臨證指南醫(yī)案治法：故見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，治法：故見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，毋令得受肝邪也。難經(jīng)毋令得受肝邪也。難經(jīng)肝病傳脾之因：肝強(qiáng)脾弱肝病傳脾之因：肝強(qiáng)脾弱肝為五藏之長而屬木，有病則克脾胃之土。肝為五藏之長而屬木，有病則克脾胃之土。（張魯峰）（張魯峰）從肝論治常見病種從肝論治常見病種肝病傳脾，病名脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，煩肝病傳脾，病名脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，煩心，出黃。素問心，出黃。素問玉機(jī)真臟論玉機(jī)真臟論傷寒厥陰?。合?，氣上撞心，心中疼熱，傷寒厥陰?。合?，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。腹?jié)M譫語

7、，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，腹?jié)M譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。傷寒論名曰縱，刺期門。傷寒論太陽病篇太陽病篇成無己注曰：此脾病見肝脈，木行乘土也。成無己注曰：此脾病見肝脈，木行乘土也。注解傷寒論注解傷寒論 從肝論治常見病種從肝論治常見病種情志中的惱怒憂郁：其藏在肝膽，其情志中的惱怒憂郁：其藏在肝膽，其傷在脾胃傷在脾胃怒則氣逆，甚則嘔血及怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。（此木郁克土之例）飧泄。（此木郁克土之例）嘔吐、呃逆、吞酸、嘈雜、脘腹疼痛嘔吐、呃逆、吞酸、嘈雜、脘腹疼痛等癥，多屬脾虛木旺，肝木乘脾。等癥，多屬脾虛木旺，肝木乘脾。從肝論治常見病種從肝論治常見病種鼓脹：初由怒氣傷肝，漸

8、蝕其脾；鼓脹：初由怒氣傷肝，漸蝕其脾；（繼則）脾虛之故，土敗木賊。嵩（繼則）脾虛之故，土敗木賊。嵩崖尊生崖尊生內(nèi)經(jīng)云太陰所至發(fā)為內(nèi)經(jīng)云太陰所至發(fā)為 脹，又謂厥陰脹，又謂厥陰氣至為氣至為 脹，蓋木克土也。溫病條脹，蓋木克土也。溫病條辨辨 從肝論治常見病種從肝論治常見病種泄瀉：遇怒便作泄瀉者，為泄瀉：遇怒便作泄瀉者，為“肝木克土脾氣肝木克土脾氣受傷受傷”景岳全書景岳全書春傷于風(fēng)，夏生飧泄。素問春傷于風(fēng)，夏生飧泄。素問陰陽應(yīng)象大論陰陽應(yīng)象大論久風(fēng)為飧泄。素問久風(fēng)為飧泄。素問脈要精微論脈要精微論病機(jī)病機(jī)是是“風(fēng)木之邪，內(nèi)乘脾土。醫(yī)通風(fēng)木之邪，內(nèi)乘脾土。醫(yī)通風(fēng)邪入里，木郁不舒，則下克脾土，變?yōu)闊犸L(fēng)邪入里

9、，木郁不舒，則下克脾土，變?yōu)闊崂轮?。（吳坤安傷寒指掌）利下重。（吳坤安傷寒指掌?從肝論治常見病種從肝論治常見病種黃疸：風(fēng)木之邪傳土濕土，則見黃色。黃疸：風(fēng)木之邪傳土濕土，則見黃色。（黃坤載四圣心源）（黃坤載四圣心源）痿黃：肝木橫肆，脾氣傷殘，土敗而色外痿黃：肝木橫肆，脾氣傷殘，土敗而色外越之黃痿。（王孟英溫?zé)峤?jīng)緯）越之黃痿。（王孟英溫?zé)峤?jīng)緯）脾積（痞氣）：肝病傳脾，脾當(dāng)傳腎，腎脾積（痞氣）：肝病傳脾，脾當(dāng)傳腎，腎以冬王不受邪，脾欲還肝，肝不肯受，留以冬王不受邪，脾欲還肝，肝不肯受，留結(jié)為積。難經(jīng)結(jié)為積。難經(jīng)第第5656難之脾積（痞氣）難之脾積（痞氣） 從肝論治常見病種從肝論治常見病種驚瀉：

10、小兒驚瀉者，肝主驚，肝，木也，驚瀉：小兒驚瀉者，肝主驚，肝，木也，盛則必克土脾盛則必克土脾泄瀉色青，或兼發(fā)搐，泄瀉色青，或兼發(fā)搐，蓋青乃肝之證。（王肯堂證治準(zhǔn)繩）蓋青乃肝之證。（王肯堂證治準(zhǔn)繩）慢驚、慢脾：此脾土敗而肝木乘之也。慢驚、慢脾：此脾土敗而肝木乘之也。（王肯堂證治準(zhǔn)繩）（王肯堂證治準(zhǔn)繩） 常用脾病治肝方劑常用脾病治肝方劑胃痛：柴胡桂枝湯、溫膽湯、香蘇飲、胃痛：柴胡桂枝湯、溫膽湯、香蘇飲、柴胡疏肝散、良附丸、烏梅丸、當(dāng)歸四柴胡疏肝散、良附丸、烏梅丸、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、吳茱萸湯（肝、膽）逆加吳茱萸生姜湯、吳茱萸湯（肝、膽）噯氣、呃逆：柴胡疏肝散、烏梅丸、鎮(zhèn)噯氣、呃逆：柴胡疏肝散、烏

11、梅丸、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、溫膽湯肝息風(fēng)湯、溫膽湯慢性腸炎：逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡慢性腸炎：逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散、烏梅丸、四逆散、痛瀉要方疏肝散、烏梅丸、四逆散、痛瀉要方常用脾病治肝方劑常用脾病治肝方劑痢疾：四逆散、烏梅丸、白頭翁湯、黃芩湯痢疾：四逆散、烏梅丸、白頭翁湯、黃芩湯腸風(fēng)：白頭翁湯腸風(fēng)：白頭翁湯慢脾風(fēng)：烏蝎四君子湯慢脾風(fēng)：烏蝎四君子湯腸癰：四逆散加木香黃連，慢性者用逍遙散，腸癰：四逆散加木香黃連，慢性者用逍遙散，有郁熱加丹皮梔子、肝膽濕熱者可用龍膽瀉有郁熱加丹皮梔子、肝膽濕熱者可用龍膽瀉肝湯肝湯 。從肝論治辨證要點從肝論治辨證要點從肝論治，要注意本藏所居、本從肝論治，要注意本藏所居

12、、本經(jīng)所循、本臟所主器官的癥狀，經(jīng)所循、本臟所主器官的癥狀，加上脈弦，是為辨證關(guān)鍵。加上脈弦，是為辨證關(guān)鍵。 四、臨床運(yùn)用四、臨床運(yùn)用2 2肝病久治不愈要注意從脾論治肝病久治不愈要注意從脾論治機(jī)理：脾病傳肝謂之反侮。機(jī)理：脾病傳肝謂之反侮。王叔和：脾之乘肝，土之凌木，為微王叔和：脾之乘肝，土之凌木，為微邪，雖病即差。邪，雖病即差。 從脾論治常見病種從脾論治常見病種脾移寒于肝，癰腫筋攣；脾移熱于肝，則脾移寒于肝，癰腫筋攣；脾移熱于肝，則為驚衄。素問為驚衄。素問氣厥論氣厥論王冰注：脾主肉，肝主筋，肉溫則筋舒，王冰注：脾主肉，肝主筋，肉溫則筋舒，肉冷則筋急，故筋攣也；肉寒則衛(wèi)氣微聚，肉冷則筋急，故筋攣也；肉寒則衛(wèi)氣微聚，故為癰腫。肝藏血，又主驚，熱薄之，則故為癰腫。肝藏血，又主驚，熱薄之，則驚而衄血。驚而衄血。凡脾土壅滯，致肝木遏郁，皆是脾病傳肝凡脾土壅滯，致肝木遏郁，皆是脾病傳肝之例。之例。從脾論治常見病種從脾論治常見病種飧泄食減，體重?zé)┰┠c鳴，