腦積水的新分型分類方法及治療策略建議 課件

1、腦積水分型分類方法和治療策略-個人提議及解讀1966年出生，山東蓬萊人1989年，第二軍醫(yī)大學海軍醫(yī)學系本科畢業(yè)1994年，第二軍醫(yī)大學碩士畢業(yè)，導師劉宗惠教授2001年，軍醫(yī)進修學院博士畢業(yè)，導師周定標教授19892007，北京海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科工作20082010，北京解放軍第309醫(yī)院神經(jīng)外科工作2010.12始，北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院工作入伍28年，入黨24年，從醫(yī)22年，技術(shù)7級，文職3級衛(wèi)生部內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)考評委員會神經(jīng)內(nèi)鏡專家委員會常委中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會神經(jīng)內(nèi)鏡專家委員會委員中華醫(yī)學會北京分會神經(jīng)外科專業(yè)委員會青年委員自我簡介碩士導師：尊敬的劉宗惠教授我的神經(jīng)外科

2、道路上的引路人1994-06-04 碩士論文答辯2009-12-19 與劉老師在京合影2001-06-25 博士論文答辯博士導師：尊敬的周定標教授我的師長和偶像2009-12-19 與導師及師母合影腦積水的臨床實踐n1994年，海軍總醫(yī)院在國內(nèi)較早引進腦室鏡（蛇牌）設(shè)備n1999年，主持海總的神經(jīng)內(nèi)鏡工作，積極參與腦積水臨床實踐n至今n以內(nèi)鏡技術(shù)處理各類腦積水超過600例n以分流技術(shù)處理各類腦積水超過400例n積極了解國內(nèi)外同行們處理腦積水的經(jīng)驗和教訓腦積水的臨床實踐遵循老師教誨：n臨床工作，要嚴謹求實，來不得虛假n遇到問題，自己要多思考，多問幾個為什么n目前臨床腦積水分類法，不細致，不統(tǒng)一，

3、易混淆，不能為臨床手術(shù)方式的選擇提供足夠參考價值n腦積水到底該如何分類才更有意義？n對于特定種類的腦積水，哪種方式治療效果更好？n交通性腦積水n梗阻性腦積水n非交通性腦積水 =梗阻性腦積水？n非梗阻性腦積水 =交通性腦積水？腦積水分類現(xiàn)況：混亂，迷茫n何謂交通性腦積水？n腦室內(nèi)無阻塞的腦積水就是交通性腦積水？n交通性腦積水是因為CSF吸收障礙？ 哪兒吸收障礙？n若為循環(huán)障礙，障礙又在什么地方？nETV治療交通性腦積水成功率60%以上？腦積水分類現(xiàn)況：疑問n1914年，Dandy 最早提出交通性腦積水和非交通性腦積水分類。即：向腦積水病人側(cè)腦室注入染料，腰穿獲得染色腦脊液，即為交通性腦積水，否則

4、即為非交通性腦積水。n1960年，Ransohoff 提出了新的定義： 腦積水分腦室內(nèi)梗阻（非交通性）腦積水和腦室外梗阻（交通性）腦積水。n現(xiàn)在，21世紀，大家通常在用的“交通性腦積水”一詞，是指腦室內(nèi)無梗阻的全腦室積水；而“梗阻性腦積水”，是指腦室內(nèi)有梗阻的腦積水，更多是指中腦導水管狹窄性腦積水。n1917年，Dandy 腦室空氣造影 1932年，Davidoff 氣腦造影 1973年，CT、 MRI首次臨床應用交通性腦積水：多重概念交通性？非交通性？梗阻性？非梗阻性？n此三個“腦積水分類”概念區(qū)別？何者更有意義？nDandy 的“交通性”：腦室與腰大池之間通暢nRansohoff 的“交通

5、性”：腦室內(nèi)通暢（腦室與腰大池之間不一定通暢）n現(xiàn)在通行的“交通性”：與Ransohoff接近 現(xiàn)在通行的“梗阻性”概念：是指Ransohoff分類的非交通性n非梗阻性腦積水，到底有沒有？nDandy ？nRansohoff 認為所有腦積水都是梗阻性的。n有人認為，所有需要外科處理的腦積水都是梗阻性的，對嗎？為病人選擇手術(shù)方式：困惑nETV、 EAP 、 LPS、VPS ：n對于特定腦積水患者，哪種治療方式最可?。?哪種不可?。磕姆N無效？n對于特定手術(shù)方式，最適合哪種腦積水？ 不適合哪種腦積水？n按現(xiàn)有的腦積水分類，難以準確回答！ 時代在召喚： 更合理 更實用 更利于臨床手術(shù)方式選擇的 新的腦

6、積水分類系統(tǒng)概念重溫：不同含義的腦積水（hydrocephalus）頭里的水顱內(nèi)液體的量異常增多，引起頭增大，腦受壓，腦功能損害的一種狀態(tài)腦積水是腦脊液在腦室內(nèi)的過度積聚，引起腦室擴張，常伴顱內(nèi)壓增高概念重溫：腦積水腦室積水n廣義腦積水：顱內(nèi)積水腦室以外區(qū)域的顱內(nèi)積水顱內(nèi)腦脊液樣囊腫硬膜下水瘤腦室積水n狹義腦積水：腦室積水高顱壓性腦積水：應積極手術(shù)治療正常壓力腦積水：部分病例外科處理有益低顱壓性腦積水：不需外科處理 今日討論的主題： 腦積水 腦室積水 腦室積水的 分類與治療策略nETV成功有效的前提：腳間池開放n流入腳間池的CSF能順利流走吸收nLPS成功有效的前提：腰大池通暢n腦室內(nèi)CSF順

7、暢流入腰大池nEMP成功有效的前提：室間孔膜性粘連，內(nèi)鏡可打通nEAP成功有效的前提：中腦導水管膜性粘連，nEFP成功有效的前提：第四腦室出口膜性粘連，所以腦積水分類中，要區(qū)分清楚：腳間池是否開放腰大池是否通暢腦室內(nèi)的粘連狹窄是否為膜性 大家知道：分型分類中要重點考慮：CSF通路阻塞部位！n若有阻塞，阻塞在哪里？n腦室內(nèi)是否有阻塞？阻塞在哪里？是否為膜性？n側(cè)腦室內(nèi)是否有阻塞？n室間孔是否閉塞？一側(cè)還是兩側(cè)？n中腦導水管狹窄？n第四腦室出口閉塞？n有無腦室外阻塞？在哪里？n腳間池開放與否？n腰大池通暢與否？n若CSF通路無阻塞nCSF產(chǎn)生增多？n腦組織體積減少？n“分類” ？n“分型” ？！A

8、型：腦室內(nèi)CSF通路阻塞，側(cè)腦室內(nèi)阻塞（局限性腦室擴張）B型：腦室內(nèi)CSF通路阻塞，單側(cè)室間孔閉塞（單側(cè)腦室擴張）C型：腦室內(nèi)CSF通路阻塞，雙側(cè)側(cè)室間孔閉塞（雙側(cè)腦室擴張） D型：腦室內(nèi)CSF通路阻塞，中腦導水管狹窄（幕上腦室擴張）E型：腦室內(nèi)CSF通路阻塞，第四腦室出口閉塞（全腦室擴張）F型：腦室外CSF通路阻塞，腰大池阻塞 （全腦室擴張）G型：腦室外CSF通路阻塞，腰大池通暢（全腦室擴張）H型：CSF通路無阻塞(局限性或廣泛性腦室擴張)-混合型：同時存在兩個或兩個以上型或亞型建議之一：腦積水按CSF通路有無阻塞及阻塞部位分型8+1型A1型：側(cè)腦室內(nèi)膜性阻塞A2型：側(cè)腦室內(nèi)非膜性阻塞B1型

9、：單側(cè)室間孔膜性閉塞B2型：單側(cè)室間孔非膜性閉塞C1型：雙側(cè)室間孔膜性閉塞C2型：雙側(cè)室間孔非膜性閉塞D1型：中腦導水管膜性狹窄D2型：中腦導水管非膜性狹窄E1型：第四腦室出口膜性閉塞E2型：第四腦室出口非膜性閉塞-F1型：腦室外CSF通路阻塞，腰大池阻塞，腳間池開放F2型：腦室外CSF通路阻塞，腰大池阻塞，腳間池阻塞G1型：腦室外CSF通路阻塞，腰大池通暢，腳間池開放G2型：腦室外CSF通路阻塞，腰大池通暢，腳間池阻塞-H1型：脈絡(luò)叢增生或乳頭狀瘤致CSF產(chǎn)生過多H2型：腦室周圍腦體積減少16個亞型A1型：側(cè)腦室內(nèi)膜性阻塞：EFA2型：側(cè)腦室內(nèi)非膜性阻塞：EE，或MEB1型：單側(cè)室間孔膜性閉

10、塞：ES，或EMPB2型：單側(cè)室間孔非膜性閉塞： ES ，或EE，或MEC1型：雙側(cè)室間孔膜性閉塞：ES+EMP，或ES+VPSC2型：雙側(cè)室間孔非膜性閉塞：EVCC，或EE，或ME，或ES+VPSD1型：中腦導水管膜性狹窄：ETV，或EAPD2型：中腦導水管非膜性狹窄：ETVE1型：第四腦室出口膜性閉塞： ETV，或EFPE2型：第四腦室出口非膜性閉塞：ETVF1型：腦室外CSF通路阻塞，腰大池阻塞，腳間池開放：ETVF2型：腦室外CSF通路阻塞，腰大池阻塞，腳間池閉塞：VPSG1型：腦室外CSF通路阻塞，腰大池通暢，腳間池開放：ETV，或LPSG2型：腦室外CSF通路阻塞，腰大池通暢，腳間

11、池阻塞：LPSH1型：脈絡(luò)叢增生或乳頭狀瘤CSF產(chǎn)生過多：EC，或EE，或MEH2型：腦室周圍腦體積減少：N各亞型治療方式選擇有助于腦積水分型的診斷技術(shù)nCT和MRI（平掃，必要時+增強）n了解腦室擴張的程度、范圍和特點，室周白質(zhì)水腫情況n了解腦室內(nèi)阻塞位置n了解阻塞的可能原因和性質(zhì)n了解顱底腦池滲出物和炎性反應情況n多次掃描，了解腦積水發(fā)展趨勢nCSF電影檢查或其它MRI序列（如CISS等）的意義n腰穿n測壓；腰大池通暢性檢測；CSF細胞數(shù)和生化檢驗；CSF病原學檢查；Tap試驗；腰大池引流試驗；腦池核素顯像n腦室穿刺n留取CSF檢驗和/或病原學檢查；腦室壓力監(jiān)測；腦室灌注試驗n癥狀體征本文

12、推出的腦積水分型診斷中可能遇到困難n如下“全腦室擴張”的分型診斷可能有困難鑒別是四腦室出口阻塞or腦室外阻塞nF1與F2：腰大池阻塞，鑒別腳間池是否開放nG1與G2：腰大池通暢，鑒別腳間池是否開放E1 or F ?F1 or F2 ?F1 or F2 ?F2 !E1 or F ?腦積水分型診斷中的困難與處理策略n鑒別是四腦室出口膜性阻塞or腦室外阻塞，EFP有效 ？一定要鑒別嗎？n鑒別方法推薦：增強MRI，可能仍困難n建議：不一定要鑒別E1與F！歸為EF，以F型處理（分為EF1或EF2）nF1與F2n鑒別腳間池是否開放，ETV有效 ？鑒別非常有意義！n鑒別方法推薦：增強MRI，可能仍困難n若仍

13、困難，則首先按F1試行ETV手術(shù)！無效者，選VPSnG1與G2n鑒別腳間池是否開放，ETV ？鑒別非常有意義！n鑒別方法推薦：增強MRI，可能仍困難n若仍困難，則首先按G1試行ETV手術(shù)！無效者，按G2選LPS或VPSn明確了腦積水病人的分型，就明確了CSF通路有無阻塞、阻塞在哪里；也就明確了該病人最適合的手術(shù)方式是什么n但分型當中，并沒有告訴我們：n病人是嬰兒還是成人？n是急性還是慢性？n是先天性的還是腦膜炎后的？n是進展性的還是代償性的？n是輕度的還是重度的？n是高顱壓性的還是正常顱壓性的？nCSF化驗指標是否正常？要合理處理腦積水，僅有分型，是不夠的！臨床工作中，要合理處理腦積水，僅有分

14、型是不夠的。應對腦積水有更全面的認識1.依腦積水病人的年齡分（若為成人，可省略描述）： 胎兒（未出生）；新生兒（出生后1月內(nèi)）；嬰兒（1歲以內(nèi)）； 幼兒（1歲3歲以內(nèi)）；小兒（14歲以下）；成人（14歲以上）2.依腦積水病情的進展速度分： 急性（72小時內(nèi)）；亞急性（72小時后至3周）；慢性（3周以上）3.依腦積水的病因病理學分： 先天畸形性；腦膜炎后；蛛網(wǎng)膜下腔出血后；顱內(nèi)占位壓迫性； 腦脊液分泌過多性；腦體積減少性；混合性；特發(fā)性4.依腦積水對腦功能影響的狀態(tài)分： 進展性(癥狀逐漸加重或腦室逐漸增大)；代償性（癥狀穩(wěn)定）；無癥狀性5.依腦積水腦室擴張的嚴重程度分（R=側(cè)腦室最大徑中間寬度/

15、同緯雙頂徑）： 輕度（R=26%-40%）；中度(R=41%-60%)；重度(R=61-90%)；極重度（R90%）6.依腦積水病人顱內(nèi)壓的高低分（若為高顱壓性，可省略描述）： 高顱壓性；正常顱壓性；低顱壓性7.依腦積水病人CSF化驗指標分： CSF正常（細胞數(shù)010/mm3，蛋白0.150.45 g/L，糖2.54.5 mmol/L）； CSF輕度異常（細胞數(shù)1150/mm3，蛋白0.462.0g/L，糖2.02.4 mmol/L）； CSF中度異常（細胞數(shù)51-100/mm3，蛋白2.1-4.0g/L，糖1.0-1.9 mmol/L）； CSF重度異常（細胞數(shù)100/mm3，蛋白4.0g/

16、L，糖1.0 mmol/L）建議之二：腦積水的其它7種描述性分類腦積水診斷范例 先按阻塞部位分型，再依次按7種描述性分類描述XX型腦積水（年齡，進展速度，病因病理，功能影響，嚴重程度，顱壓高低， CSF指標）腦積水診斷范例范例1：（單側(cè)室間孔膜性閉塞） B1型腦積水（亞急性，特發(fā)性，進展性，中度，CSF正常）腦積水診斷范例范例范例2 2：（：（雙側(cè)室間孔非膜性閉塞） C2型腦積水（小兒，慢性，顱內(nèi)占位壓迫性，進展性，中度，CSF正常） 鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫 腦積水診斷范例范例3：（中腦導水管膜性狹窄) D1型腦積水（亞急性，腦膜炎后，進展性，中度，CSF正常） 結(jié)核性腦膜炎 肺結(jié)核腦積水診斷范例范例

17、4：（中腦導水管非膜性狹窄） D2型腦積水（亞急性，特發(fā)性，進展性，中度，CSF正常）腦積水診斷范例范例5：（右側(cè)室間孔非膜性閉塞+中腦導水管非膜性狹窄+第四腦室出口非膜性閉塞+腦室外CSF通路阻塞，腰大池阻塞，腳間池阻塞） B2+D2+E2+F2混合型腦積水 （亞急性，腦膜炎后，進展性，中度，CSF中度異常） 結(jié)核性腦膜炎 粟粒性肺結(jié)核腦積水診斷范例范例6：（腦體積減少性腦積水） H2型腦積水（腦體積減少性） 腦發(fā)育不良范例對比：分型的重要意義亞急性，特發(fā)性，進展性，中度，CSF正常：范例1：B1型腦積水（單側(cè)室間孔膜性閉塞）范例4：D2型腦積水（中腦導水管非膜性狹窄 ）ES，EMPETV疑

18、問解答之一：三種交通性腦積水概念的區(qū)別nDandy 的“交通性腦積水”： 腦室與腰大池之間CSF通暢的腦積水：新分型的G型nRansohoff 的“交通性腦積水”： 腦室內(nèi)CSF通暢的腦積水：新分型的 E型，F(xiàn)型及G型n現(xiàn)在通行的“交通性腦積水”： 腦室內(nèi)CSF通暢的腦積水：新分型的 E型，F(xiàn)型及G型疑問解答之二：為什么60%以上的交通性腦積水ETV有效？n按本文推出的腦積水新分型，原“交通性腦積水”包含了如下三型（六個亞型）：nE 型（E1型，E2 型）nF型（F1型，F(xiàn)2型）nG型（G1型，G2型）n其中，除F2型和G2型腳間池阻塞的兩亞型之外，其余四亞型（E1型，E2型，F(xiàn)1型和G1型）

19、的腳間池均開放n腳間池開放，是ETV有效的前提條件，也是充分條件疑問解答之三：臨床上有非梗阻性腦積水嗎？n非梗阻性腦積水，真的有！n按本文推出的腦積水新分型，有CSF通路無阻塞型腦積水：H型（H1型，H2型）n建議：擯棄含義混亂的“交通性腦積水、非交通性腦積水、梗阻性腦積水和非梗阻性腦積水”的提法A1型：EFA2型： EE ，或MEB1型：ES，或EMPB2型：ES；或EE，或MEC1型： ES+EMP，或ES+VPSC2型：EVCC，或EE；或ME，或ES+VPSD1型：ETV，或EAPD2型：ETVE1型：ETV，或EFPE2型：ETV-F1型：ETVF2型：VPSG1型：ETV，或LPS

20、G2型：LPS-H1型：EC，或EE，或MEH2型：NME：顯微鏡下腫物切除術(shù)EE：內(nèi)鏡腫物切除術(shù)VPS：腦室-腹腔分流術(shù) LPS：腰-腹腔分流術(shù)ETV：內(nèi)鏡第三腦室造口術(shù) EMP：內(nèi)鏡室間孔成形術(shù) EAP：內(nèi)鏡中腦導水管成形術(shù) EFP：內(nèi)鏡第四腦室出口成形術(shù)EC：內(nèi)鏡脈絡(luò)叢電灼術(shù) EF：內(nèi)鏡隔膜穿通術(shù) ES：內(nèi)鏡透明隔造口術(shù)EVCC：內(nèi)鏡腦室-囊腫-腦池造口術(shù) N：不需手術(shù)疑問解答之四：對于特定腦積水患者，哪種手術(shù)方式更可??？疑問解答之五：對于特定手術(shù)方式，適合的腦積水類型有哪些？VPS適于：所有（籠統(tǒng)說）。但為F2的唯一有效術(shù)式LPS適于：G1，G2（腦室內(nèi)無阻塞，腰大池與腦室相通）ETV適于：D1，D2；E1，E2 （第三腦室以遠的腦室內(nèi)阻塞） F1，G1（腳間池開放的腦室外阻塞）EMP適于：B1（單側(cè)室間孔膜性閉塞） C1（雙側(cè)室間孔膜性閉塞）EAP適于：D1（中腦導水管膜性狹窄）EFP適于：E1 （第四腦室出口膜性閉塞）ES適于：B1、B2（單側(cè)室間孔閉塞） C1、C2（雙側(cè)室間孔閉塞）n六條原則