冠心病入院記錄

1、姓名：張三性別：女年齡：47歲婚姻：已婚出生地：江蘇泗陽民族：漢族職 業(yè)：農(nóng)民工作單位：一一住 址：江蘇省泗陽縣眾興鎮(zhèn) 供史者（與患者關(guān)系）；患者本人 入院日期:2016-05-0509:00記錄日期：2016-05-0515:30主 訴：反復(fù)心慌、胸悶2年余，加重1天。現(xiàn)病史：患者于2年前常于勞累時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶，初未予重視，后癥狀逐漸 加重，稍活動即出現(xiàn)心慌、胸悶，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病”，并多次 因癥狀加重時(shí)住院治療?；颊哂?天前無明顯誘因下感胸悶、心悸加重，遂至 我院就診，門診遂擬“冠心病”收住入院。自發(fā)病以來，患者無發(fā)熱，無咳嗽、 咳痰，無腹痛、腹瀉，飲食及睡眠可，大小便未見

2、異常。既往史：有"高血壓”病史1年余，血壓最高達(dá)180/100mmHg,未服藥，未監(jiān)測 血壓。否認(rèn)有“糖尿病”病史。否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染性疾病史， 否認(rèn)藥物及食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血、中毒史。預(yù)防接種隨 社會。個(gè)人史：出生并長期居住于此地，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。飲食無特殊嗜好， 無吸煙及飲酒史。否認(rèn)工業(yè)粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)冶游史?；橛贰⒃陆?jīng)史：（女性病人）適齡結(jié)婚、配偶體健。生育史：l-0-O-lo 17歲初潮，周期3-4/30天，末次月經(jīng)2016-05-01,否認(rèn)痛經(jīng)史，白帶無明顯異常。育史：（男性病人）適齡結(jié)婚、配偶及子女體健。生育史：l-

3、0-O-lo 家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性、傳染性疾病史。體格檢査體溫：36. 5°C 脈搏：82次/分呼吸：18次/分 血壓：150/90 mmHg神志清楚，精神一般，扶入病房，自動體位，查體合作，發(fā)育正常，形體正常, 言語清晰，呼吸平穩(wěn)。全身皮膚粘膜無瘀點(diǎn)、瘀斑，無黃染。全身淺表淋巴結(jié) 無腫大。頭顱大小無畸形，無壓痛；雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染, 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敬。外耳廓無畸形，外耳道 無異常泌物，乳突 區(qū)無圧痛；鼻廓正常無畸形，無鼻翼煽動，各副鼻竇區(qū)無壓痛；口唇無紫綃， 伸舌居中，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)頸靜脈無 怒張，雙側(cè)屮狀腺

4、無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動度一致，語顫正常，雙 肺叩診呈清音，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏 動位于左側(cè)笫五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm,范圍局限，心濁音界無擴(kuò)大，心率 82次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦,未見胃腸型及 蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，未及包塊, 無移動性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩擊痛；外生殖器、肛門未檢；脊柱生 理彎曲存在，活動可；脊柱四肢無畸形，四肢肌力肌張力正常，各關(guān)節(jié)無紅腫 熱痛，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引岀。實(shí)驗(yàn) 室及器 械檢査心電圖：竇性心律、ST段呈缺血性變化。初步診斷：1、冠心病