PiCCO在創(chuàng)傷中的價值

1、整理課件整理課件急性失血性休克具有嚴(yán)重的危害性！急性失血性休克具有嚴(yán)重的危害性！我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350350萬萬Shock 2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中創(chuàng)傷所致死亡中1/31/3是由急是由急性失血性休克引起性失血性休克引起急性失血性休克是臨床常見的急危重急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。是休克最常見類型。整理課件休克休克細(xì)胞功能細(xì)胞功能代謝障礙代謝障礙血容量不足血容量不足微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙黃金時間黃金時間白金時間白金時間整理課件整理課件 1 1、盡早控制活動性出血、盡早

2、控制活動性出血 2 2、擴充有效循環(huán)血量、改善組織灌流及氧供（、擴充有效循環(huán)血量、改善組織灌流及氧供（3 3：1 1） 3 3、阻斷機體重要病理過程的發(fā)生機制、阻斷機體重要病理過程的發(fā)生機制 4 4、器官功能保護、器官功能保護Anesthesisit 2004; 53：1152-67Shock, 2010； 33, 229-241休克休克血容量血容量不足不足微循環(huán)微循環(huán)障礙障礙液體復(fù)蘇整理課件組織有效灌注，組織氧供需平衡組織有效灌注，組織氧供需平衡平均血壓（灌注壓）平均血壓（灌注壓）MAP * 外周阻力（外周阻力（SVR）心輸出量心輸出量COCO心率心率HR HR * * 每搏輸出量每搏輸出量

3、SVSV血粘度血粘度血管長度血管長度血管半徑血管半徑前負(fù)荷前負(fù)荷心肌收縮力心肌收縮力后負(fù)荷后負(fù)荷心肌舒張功能心肌舒張功能心肌本質(zhì)心肌本質(zhì)血容量滲透壓靜脈收縮心律正性肌力藥正性肌力藥電解質(zhì)氧供電解質(zhì)氧供交感神經(jīng)交感神經(jīng)整理課件容量動態(tài)管理是治療的基石容量動態(tài)管理是治療的基石液體復(fù)蘇整理課件新的復(fù)蘇方法新的復(fù)蘇方法 限制性限制性( (低壓低壓) )復(fù)蘇復(fù)蘇 延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇 低溫復(fù)蘇低溫復(fù)蘇傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法 積極積極( (正壓正壓) )復(fù)蘇復(fù)蘇 即刻復(fù)蘇即刻復(fù)蘇 正溫復(fù)蘇正溫復(fù)蘇整理課件那么液體復(fù)蘇到底該怎么實施呢？那么液體復(fù)蘇到底該怎么實施呢？TextTextTextTextText

4、液體液體復(fù)蘇復(fù)蘇 Who？ When？ How？充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇？晶體液 or 膠體液？等滲液 or 高滲液？即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇？醫(yī)生說醫(yī)生說整理課件o 最佳最佳中心靜脈壓(CVP)o 最佳心輸出量(CO)o 最佳血壓(BP)o 終極目的-最佳灌注！ 如何達(dá)到最佳的血流動力學(xué)狀態(tài)呢？如何達(dá)到最佳的血流動力學(xué)狀態(tài)呢？難！難！穩(wěn)定的血流動力學(xué)是保證組織灌注的前提！穩(wěn)定的血流動力學(xué)是保證組織灌注的前提！整理課件作為護士，我們需要關(guān)注作為護士，我們需要關(guān)注1234一般臨床監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 （PiCCOPiCCO）氧代謝監(jiān)測實驗室監(jiān)測整理課件o 中心靜脈壓（中心靜脈

5、壓（CVPCVP）o 肺毛細(xì)血管楔壓（肺毛細(xì)血管楔壓（PCWPPCWP）o 脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCOPiCCO）有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測壓力指標(biāo)壓力指標(biāo)壓力壓力容量容量整理課件中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699整理課件肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699整理課件什么是什么是PiCCOPiCCO技術(shù)？技術(shù)？ 經(jīng)肺熱稀釋曲線injec

6、tiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt非連續(xù)性非連續(xù)性連續(xù)（連續(xù)（Beat-By-BeatBeat-By-Beat）3 3次熱稀釋校準(zhǔn)次熱稀釋校準(zhǔn)結(jié)合兩個技術(shù)結(jié)合兩個技術(shù)測得連續(xù)心排測得連續(xù)心排量計算更準(zhǔn)確量計算更準(zhǔn)確整理課件整理課件n熱稀釋參數(shù)（單次測量）熱稀釋參數(shù)（單次測量） 心輸出量CO / CICO / CI 全心舒張末期容積GEDVGEDV 胸腔內(nèi)血容積ITBVITBV 血管外肺水 EVLW / EVLWIEVLW / EVLWI 肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPIPVPIn脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量）脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量） 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO / PCCIPCCO / PCCI 每搏量S

7、V / SISV / SI 動脈壓MAPMAP，APsysAPsys，APdiaAPdia 全身血管阻力SVRSVR 每搏量變異 SVVSVV整理課件PiCCOPiCCO技術(shù)能回答以下問題技術(shù)能回答以下問題o 心血管狀況如何？ o 前負(fù)荷如何？o 擴容治療會增加心輸出量嗎？o 后負(fù)荷如何？o 心臟收縮功能如何？o 是否會發(fā)生或已出現(xiàn)肺水腫?- - 心輸出量心輸出量(CO)(CO)-全心舒張末期容積全心舒張末期容積(GEDV)(GEDV)-每搏量變異每搏量變異(SVV)(SVV)-系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力(SVR)(SVR)-壓力速率增加壓力速率增加(dPmx),(dPmx),全全心射血分?jǐn)?shù)心射

8、血分?jǐn)?shù)(GEF)(GEF)-血管外肺水血管外肺水(EVLW)(EVLW)整理課件PiCCOPiCCO容量參數(shù)容量參數(shù)前負(fù)荷（前負(fù)荷（GEDVGEDV ）GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTV注射注射檢測檢測PTV = 肺內(nèi)熱容積, 在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt 容積)ITTV = 胸腔內(nèi)總熱容積, 從注射點到測量的熱容積之和 (MTt 容積)GEDV= 全心舒張末期容積 = ITTV PTV整理課件-10010203040506070-5051015202530SVIChanges in global end-diastolic v

9、olume index (%)Changes instroke volumeindex (%)GEDVIGEDVI正常值正常值680-800ml/m680-800ml/m2 2全心舒張末期容積和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)全心舒張末期容積和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)整理課件PiCCO容量參數(shù)容量參數(shù)前負(fù)荷前負(fù)荷（ITBV ）PTVRAEDVLAEDV LVEDVRVEDVGEDVITBVITBV = PBV + GEDVITBV = 1.25 x GEDVGEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 18

10、0-187, 2000ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 mlITBVTD (ml)GEDVTD(ml)ITBVITBV正常值正常值850-1000ml/m850-1000ml/m2 2整理課件 PiCCO vs. PAC AND CVP胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積（ITBV）全心舒張末期容積全心舒張末期容積（GEDV）CVPPAWP敏感性和特異性敏感性和特異性ITBVITBV 和和GEDVGEDV的的顯著優(yōu)點顯著優(yōu)點： 不受血管充盈度、心肌收縮力、心血管順應(yīng)性、機械通氣、測定技術(shù)不受血管充盈度、心肌收縮力、心血管順應(yīng)性、機械通氣、測定技術(shù)誤差等因素影響而產(chǎn)生錯誤。誤差等因素影響而產(chǎn)生

11、錯誤。 更能準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷情況更能準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷情況整理課件CVP/PAWP不能預(yù)測擴容反應(yīng)不能預(yù)測擴容反應(yīng) Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147整理課件血管外肺水血管外肺水（EVLW）EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLW胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積（ITBV）胸腔內(nèi)總熱容積胸腔內(nèi)總熱容積（ITTV）RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV= =PiCCO 的特有參數(shù)的特有參數(shù), 是對肺水監(jiān)測的重要指標(biāo)。是對肺水監(jiān)測的重要指標(biāo)。床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷的唯一

12、參數(shù)。床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷的唯一參數(shù)。EVLW 指肺組織內(nèi)液體的容量指肺組織內(nèi)液體的容量, 包括細(xì)胞內(nèi)液、間質(zhì)液以及肺包括細(xì)胞內(nèi)液、間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液（不受胸腔積液的影響）泡內(nèi)液（不受胸腔積液的影響）能提示何時補充容量不再有利！能提示何時補充容量不再有利！整理課件不容忽視不容忽視-血管外肺水血管外肺水（EVLW）o 當(dāng)EVLW增加100%時, 胸片才會發(fā)生改變。 Bongard FS, Surgery 1984o 胸片對EVLW的改變并不敏感。 Helperin BD, Chest 1984o 熱稀釋法測量得到的血管外肺水（ EVLW）已經(jīng)被雙指示劑法和重量法的測量結(jié)果驗證。 S

13、akka S et al., Intensive Care Med 2000o 監(jiān)測ELWI能夠發(fā)現(xiàn)肺水10-15%的增加。o 血管外肺水（ EVLW）顯示與ARDS的嚴(yán)重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。 Gdje O et al., Chest 118, 2000 整理課件PiCCO容量參數(shù)小結(jié)容量參數(shù)小結(jié)ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAE

14、DVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWGEDVIGEDVI正常值正常值680-800ml/m680-800ml/m2 2ITBVITBV正常值正常值850-1000ml/m850-1000ml/m2 2EVLWEVLW正常值正常值3-7ml/kg3-7ml/kg整理課件不容忽視不容忽視-肺通透性指數(shù)肺通透性指數(shù)（PVPI）p肺血管通透性指數(shù)（PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV）之比，反映了肺水腫的類型。Pulmonarv Blood VolumePVPI =PBVEVLW正常正常升高升高升高升高PVPI =PBVEVLW升高升

15、高升高升高正常正常PVPI =PBVEVLW正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常正常Extra Vascular Lung Water 靜水壓 肺水腫（急性左心衰） 通透性 肺水腫 （ARDS）整理課件不容忽視不容忽視-每搏量變異每搏量變異 (SVV)(SVV)o 對于沒有心律失常的受控機械通氣病人n SVVSVV反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周期性變化的敏感性。n SVVSVV可以用于預(yù)測擴容治療是否會使每搏量增加。整理課件不容忽視不容忽視-全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)(GEF)全心射血分?jǐn)?shù)（全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）GEF =GEDV4 x SVRVE

16、F =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右心室射血分?jǐn)?shù)（右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）（肺動脈熱稀釋導(dǎo)管）左心室射血分?jǐn)?shù)（左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（心臟超聲）12&3右心右心左心左心肺肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（每搏量（SV）LAEDV與每搏量和舒張末與每搏量和舒張末期容積相關(guān)期容積相關(guān)整理課件PiCCOPiCCO容量參數(shù)容量參數(shù)胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積（ITBV）全心舒張末期容積全心舒張末期容積（GEDV）前負(fù)荷水平前負(fù)荷水平容量狀態(tài)容量狀態(tài)血管外肺水血管外肺水（EVLW）肺通透性指數(shù)肺通透性指數(shù)（PVPI）評估肺水判斷類型評估肺水判斷類型定量定

17、性定量定性脈壓變異脈壓變異（PPV）每搏量變異每搏量變異 (SVV)前負(fù)荷儲備前負(fù)荷儲備容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性通過通過COCO評估評估對液體的快對液體的快速反應(yīng)性速反應(yīng)性綜合決定綜合決定擴容？擴容？繼續(xù)擴容？繼續(xù)擴容？停止擴容？停止擴容？整理課件o 換能器調(diào)零換能器調(diào)零: : o 調(diào)零方法調(diào)零方法: :PiCCOPiCCO監(jiān)測護理監(jiān)測護理置管完成后股動脈換能器和中心靜脈換能器分別調(diào)零;減少因體位、輸液、抽血等因素的干擾；一般每隔8 h 調(diào)零換能器平患者腋中線第4 肋,與大氣相通；按監(jiān)護儀調(diào)零鍵,直至數(shù)值為零；再轉(zhuǎn)三通開關(guān)使換能器與各導(dǎo)管相通,調(diào)零完成整理課件PiCCOPiCCO監(jiān)測護理監(jiān)測護理o

18、 PiCCOPiCCO定標(biāo)：定標(biāo)：定標(biāo)前中心靜脈停止輸液30 s 以上,經(jīng)中心靜脈內(nèi)快速注射8鹽水1015 ml；避免反復(fù)頻繁測定,增加心臟負(fù)荷;測量過程勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導(dǎo)管,避免手溫影響測量準(zhǔn)確性;避免從中心靜脈注入血管活性藥。 整理課件o 保持動脈導(dǎo)管通暢：保持動脈導(dǎo)管通暢：PiCCOPiCCO監(jiān)測護理監(jiān)測護理動脈導(dǎo)管接生理鹽水以3ml/h 持續(xù)滴入,以防血液凝固堵管。當(dāng)壓力曲線異常時, 應(yīng)分析原因。如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時, 應(yīng)及時抽出血塊加以疏通。 整理課件o 穿刺肢體的護理：穿刺肢體的護理：PiCCOPiCCO監(jiān)測護理監(jiān)測護理患者取平臥位,臥床休息,術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動,必要時予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜;定時給予按摩,促進血液循環(huán); 妥善固定導(dǎo)管,防止?fàn)坷?患者翻身或躁動時,注意導(dǎo)管是否移位。 整理課件PiCCOPiCCO技術(shù)的優(yōu)勢技術(shù)的優(yōu)勢o 與傳統(tǒng)測