基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)多發(fā)傷

1、多發(fā)傷(multiple injuries)2一般資料姓名：唐成國性別：男年齡：41歲住院號：113072入院診斷：失血性休克 右側(cè)頂部腦挫裂傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血3入院診斷右側(cè)枕頂骨粉碎性凹陷性骨折左側(cè)額顳部硬膜下血腫右股骨干骨折外傷致空腔臟器出血4入院情況 患者因入院前一小時騎摩托車不慎撞傷頭部，傷后意識朦朧，頭部流血，速來我院就診，急診查頭部CT后以“顱骨骨折”收入院?；颊哂掖笸饶[脹，畸形。2012年10月17日頭部CT：右側(cè)頂部腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)枕頂骨粉碎性凹陷性骨折，左側(cè)額顳部硬模下血腫。DR右股骨正側(cè)位片：右股骨干中、上粉碎性骨折。腹部CT：腹腔內(nèi)游離氣體。肺部CT：雙肺下

2、葉挫傷，右側(cè)葉氣胸，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折。于2012年10月18日急診入手術(shù)室在全麻下行“肝修補、結(jié)腸修補、胃修補術(shù)”，于14時53分帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU病房. 5入ICU情況 一般狀態(tài)差，淺昏迷，呼吸急促，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑4.0毫米，對光反射遲鈍。 頭部敷料包扎完好，有滲出，術(shù)創(chuàng)部敷料包扎整潔，各引流管在位通暢。 測T:36.1，P：125次/分，R：31次/分，Bp：173/121mmHg，SPO2：78，立即給予呼吸及輔助呼吸，加壓吸氧，重癥監(jiān)護(hù)，心電、血壓、指脈氧監(jiān)測。 查血氣分析：PH7.31，PCO2 37mmHg,PO246mmHg, HCO318.6mmol/L,BE-7.7

3、mmol/L,O2Sat77，Ca1.06mmol/L,K5.9mmol/L,Na138mol/L,GLU6.0mmol/L HGB87g/L.6治療用藥 頭孢呋辛1.5克聯(lián)合甲硝唑0.5克每8小時一次靜點抗感染； 注射用奧美拉唑60毫克日2次靜點抑酸； 二乙酰氨乙酸乙二胺0.6克日1次靜點止血； 甲氯酚酯0.25克日2次靜點醒腦； 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂100毫克日1次靜點營養(yǎng)腦神經(jīng)； 多索茶堿葡萄糖注射液0.3克日1次靜點舒張支氣管； 氨溴索葡萄糖注射液30毫克日2次靜點化痰； 注射用生長抑素3毫克日2次靜點抑酶； 靜脈高營養(yǎng)?；颊邿┰杲o與鎮(zhèn)靜。710月19日術(shù)后第一天 一般狀態(tài)差，鎮(zhèn)靜

4、狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助呼吸（A/C模式，氧濃度50PEEP3cmH2O,呼吸頻率14次/分） 球結(jié)膜輕度水腫，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。 血常規(guī)：WBC10.41x10-9/L,RBC25x10-12/L,HCG112g/L PLT103x10-9/L;HCT33.1;C-反應(yīng)蛋白：521.2mg/L; 患者感染重，抗生素調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦4克每12小時一次靜點； 肝功：ALT168U/L,TP38.9g/L,ALB25.4g/L,GLO13.5g/L, Y-CT134U/L,CHE4928U/L; 低蛋白血癥補充氨基酸，肝功改變給予肝水解肽保肝治療 患者腹略漲，未排氣未排便。8

5、10月20日術(shù)后第二天 患者一般狀態(tài)差，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，停止鎮(zhèn)靜后呼喚可睜眼，不能執(zhí)行指令性動作，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸（A/C模式，氧濃度50，PEEP4.0cmH2O,頻率14次/分） 球結(jié)膜輕度水腫，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑2.0mm，對光反射遲鈍。 血常規(guī)：WBC12.17x10*9/L,RBC2.88X10*12/L,HGB97g/L,PLT100X10*9/L,HCT28.5 患者貧血進(jìn)一步加重，考慮存在失血。 血氣分析：PH7.45PCO43mmHg,po21.9mmHg,TCO231.2mmol/L,HCO329.2mmol/L,BE5.9mmol/L,O2Sat98，Ca1.14mmol

6、/L,K3.5mmol/L,Na137mol/L,GLU9.0mmol/LHGB78g/L. 繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸 患者腹略漲，未排氣未排便。910月21日術(shù)后第三天 患者一般狀態(tài)差，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，停止鎮(zhèn)靜后呼喚可睜眼，不能執(zhí)行指令性動作，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸（A/C模式，氧濃度40，PEEP4.0cmH2O,PS16cmH2O,頻率14次/分） 球結(jié)膜水腫較前減輕，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。 血常規(guī)：WBC13.66x10*9/L,RBC2.73X10*12/L,HGB93g/L,PLT108X10*9/L,HCT27.7。C-反應(yīng)蛋白359.8mg/L. 患者貧血加重，考慮仍

7、有失血，停用二乙酰改用白眉蛇毒血凝眉。 血氣分析：PH7.44PCO48mmHg,po75mmHg,TCO2 34.1mmol/L,HCO332.6mmol/L,BE8.4mmol/L,O2Sat95，Ca1.14mmol/L,K3.5mmol/L,Na140mol/L,GLU7.9mmol/LLac0.8mmol/L,HGB78g/L. 根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù) 給予輸血，患者腹略漲，未排氣未排便。1010月22日術(shù)后第四天 患者一般狀態(tài)差，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，停止鎮(zhèn)靜后呼喚可睜眼，不能執(zhí)行指令性動作，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸（A/C模式，氧濃度40，PEEP4.0cmH2O,PS13cmH2O，頻率

8、14次/分） 球結(jié)膜輕度水腫，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。 血常規(guī)：WBC18.02x10*9/L,RBC3.33X10*12/L,HGB114g/L,PLT137X10*9/L,HCT33.3 血氣分析：PH7.42PCO45mmHg,PO254mmHg,TCO230.6mmol/L,HCO329.2mmol/L,BE4.7mmol/L,O2Sat88，Ca1.13mmol/L,K3.9mmol/L,Na140mol/L,GLU8.2mmol/LHGB87g/L. 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 患者已排便1110月23日術(shù)后第五天 患者停止鎮(zhèn)靜后神清，可執(zhí)行指令性動作，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼

9、吸（SIMV模式，氧濃度45，PEEP4.0cmH2O,PS9cmH2O，頻率12次/分） 球結(jié)膜輕度水腫，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。 血常規(guī)：WBC15.67x10*9/L,RBC2.6X10*12/L,HGB102g/L,PLT151X10*9/L,HCT46.7 6:30醫(yī)生給予脫機(jī)訓(xùn)練 7:45血氣分析：PH7.40PCO46mmHg,PO257mmHg,TCO229.9mmol/L,HCO328.5mmol/L,BE3.7mmol/L,O2Sat89，Ca1.1mmol/L,K3.9mmol/L,Na135mol/L,GLU9.8mmol/LHGB87g/L.

10、于8時脫機(jī)成功1210月24日術(shù)后第六天 患者一般狀態(tài)尚可，神清，呼吸略促，術(shù)創(chuàng)部敷料包扎完整，各引流管在位通暢。 血氣分析：PH7.44PCO40mmHg,PO290mmHg,TCO229.9mmol/L,HCO328.5mmol/L,BE3.0mmol/L,O2Sat97Ca1.1mmol/L,K4.4mmol/L,Na131mol/L,GLU12.4mmol/LHGB90g/L. 于10時23分轉(zhuǎn)回普外一療區(qū)繼續(xù)治療。13針對患者的病情，提出以下護(hù)理診斷： 組織灌注量改變（體液不足心輸出量減少）：與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān) 氣體交換受損：與多發(fā)肋骨骨折及肺挫傷有關(guān) 疼痛：與出血刺激腦膜腦水

11、腫及全身多處損傷有關(guān) 恐懼焦慮：與突然發(fā)病，缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 自理能力缺陷：與骨折后肢體活動和功能受限有關(guān)。 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、被動體位有關(guān) 有感染的危險： 與放置侵入性導(dǎo)管及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)141.組織灌注量改變護(hù)理措施： 將患者置于搶救室，盡量減少患者的搬動，置于休克臥位，以減少出血。 遵醫(yī)囑迅速建立三條靜脈通道補充血容量及應(yīng)用血管活性藥物。 給患者進(jìn)行持續(xù)面罩吸氧，氧流量8 L/min，維持血氧飽和度在90%以上。 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，記錄出入量。 密切觀察病情的變化：監(jiān)測生命體征，觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。 必要時保暖，應(yīng)提高室溫至20 ，用

12、被子保暖，不能用熱水袋。152.氣體交換受損護(hù)理措施： 評估觀察病人的呼吸、形態(tài)、頻率等并記錄 注意病人的神志變化 給予半臥位 指導(dǎo)病人呼吸，盡量順應(yīng)呼吸機(jī)頻率163.疼痛護(hù)理措施： 協(xié)助患者取舒適有效的體位，保持情緒穩(wěn)定 做好心理護(hù)理 并在病情允許下予止痛處理 盡量減少搬動，緩解疼痛 提供安靜的環(huán)境174.恐懼焦慮護(hù)理措施： 向病人講解疾病的相關(guān)知識 多于患者交流，做好心理護(hù)理，建立信心以減輕恐懼情緒 必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑5.自理能力缺陷護(hù)理措施： （堅持做好基礎(chǔ)、皮膚和口腔護(hù)理，使其倍感舒適 置用物與患者易取之處 協(xié)助患者翻身，被動活動肢體做好心理護(hù)理 并在病情允許下予止痛處理 盡量減少

13、搬動，緩解疼痛 提供安靜的環(huán)境186.皮膚完整性受損的護(hù)理措施： 根據(jù)病人的病情及皮膚情況，及時更換體位 保持皮膚及床單位整潔，及時更換污染的敷料被褥及床單 被動翻身，予肢體功能訓(xùn)練 7.潛在并發(fā)癥護(hù)理措施： 保持各路導(dǎo)管的通暢 嚴(yán)格無菌操作 及時更換敷料，保持敷料干燥19概述多發(fā)傷：是指在同一機(jī)械力的作用下，人體同時或相繼有兩個以上解剖部位或臟器遭受創(chuàng)傷，至少有一處損傷是致命的。也是屬于嚴(yán)重傷。復(fù)合傷：由2種或2種以上致傷因素所致的損傷。20多發(fā)傷21一、臨床特點: 221、病情危重，變化快，死亡率高 多部位損傷常有互相加重的效應(yīng)，病生變化嚴(yán)重，有時短時間內(nèi)死亡，易糾紛。 死亡三個高發(fā)期：即

14、刻：傷大血管心臟，嚴(yán)重顱腦傷，窒息。 早期（1-3天）：休克、氣胸、腦損傷。 中后期：感染、MODS。 三大死因：大出血，嚴(yán)重顱腦損傷，膿毒癥、 MODS232、病情復(fù)雜，易漏診多部位的損傷致某些損傷表現(xiàn)不典型。病情重或昏迷易漏診，?？漆t(yī)師不熟悉易漏診醉酒合并外傷243、休克率高（50%-80%） 低血容量和創(chuàng)傷性休克 有失血所致的臨床表現(xiàn)，在無嚴(yán)重外出血時,必須考慮胸、腹內(nèi)臟的損傷，骨盆骨折、四肢長骨骨折等。心源性、神經(jīng)源性、中樞性和感染性254、呼吸功能損害早期：頭、面、頸部的損傷、多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、血氣胸均有可能引起呼吸困難。 后期：氣道分泌物、感染、MODS。265、容易并發(fā)感染來

15、自創(chuàng)口、手術(shù)部位肺部(最常見）導(dǎo)管胃腸道：細(xì)菌和毒素276、易發(fā)生多器官功能不全 創(chuàng)傷性、失血性休克 腦、胸嚴(yán)重?fù)p傷 呼吸 肢體擠壓傷 腎功能不全 腹腔間隙綜合癥 致死性綜合癥28損傷控制腹腔腔隙綜合征(ACS) 嚴(yán)重創(chuàng)傷病員剖腹探查時，如ACS，則死亡率達(dá)60%。 MODS 嚴(yán)重創(chuàng)傷病員引起的低體溫、凝血障礙、酸中毒,所謂“死亡三聯(lián)征”。 酸中毒297、處理上的矛盾和困難 多發(fā)傷處理要有順序：先處理危及生命的 手術(shù)：先止血（腹胸）、后開顱、骨折 固定和清創(chuàng) 抓主要矛盾30多發(fā)傷中診斷的要點 1、迅速判斷有無威脅生命的征象 （1）休克：有休克時必須考慮。 （2）呼吸困難：頭、面、頸、胸部 （

16、3）意識障礙：常由于顱腦外傷所致31輔助檢查 血、尿常規(guī) 生化檢查：電解質(zhì)、血糖、肝腎功能 凝血功能：手術(shù)和凝血障礙 血氣 心電圖 腹穿、B超、CT、MR等32進(jìn)行現(xiàn)場快速判斷急癥創(chuàng)傷的基本思維方法: 1.確認(rèn)患者的主要發(fā)病特征:哪個系統(tǒng)哪個臟器為主的損傷。 2.盡可能地詳細(xì)詢問病史:盡早開始，邊問診、邊檢查、邊搶救。突出重點,簡明扼要 3不可盲目樂觀，采取“疑癥從重”的原則。 特別注意呼吸道、出血、休克三方面331、院前急救 包括：環(huán)境安全、現(xiàn)場急救和安全轉(zhuǎn)運 心跳呼吸驟停時,立即開始行體外心臟按壓和人工呼吸.342、現(xiàn)場急救 開放氣道：. 輔助呼吸： 維持循環(huán)：輸液 傷口包扎止血 骨折固定

17、、頸椎固定35緊急控制出血 加壓包扎 止血帶 出血點結(jié)扎 手術(shù)止血 介入止血363、院內(nèi)急診處理 （1）初步評估和處理：除衣服，充分暴露 “急”當(dāng)先 快查危及生命的傷：心跳停、氣道阻、氣胸(張力、開放性）、活動大出血 即處理：心肺復(fù)蘇、氣管插管、胸腔減壓、止血37 看、問、摸、測、想、復(fù)蘇同步進(jìn)行 從重 輕的思維過程 1條中心靜脈通路并另加12條外周靜脈（套管針）通路 38（2）液體復(fù)蘇 由于休克率高，建立靜脈通道 ，以不至于嚴(yán)重低血壓為度。 液體療法是早期復(fù)蘇的關(guān)鍵。 晶體和膠體相結(jié)合（3:1-1:1)，林格、少量高滲氯化鈉 ，羥乙基淀粉、血漿 輸液原則: 先晶后膠 先鹽后糖 寧酸勿堿 寧少

18、勿多39延遲液體復(fù)蘇和限制液體復(fù)蘇 有資料表明,延遲輸液在院前和院內(nèi)術(shù)前死亡率并未增加。 目前認(rèn)為,對于穿透性投射物傷和創(chuàng)傷后低血壓,在手術(shù)控制出血前宜限制晶體液的輸入量。 平均動脈壓70mmHg 止血后按需抗容。40(3)再次評估 實行兩次檢查法：即第一次查致命損傷；然后第二次再進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查。 復(fù)蘇后及完善相應(yīng)輔助檢查后再評估。 盡量行床邊X線照片及床邊超聲檢查， 搬動的檢查如CT等，在休克穩(wěn)定或已建立可靠靜脈通路和通氣后進(jìn)行。41方法：.立即做到 清理呼吸道并給氧.閉合胸部活動性開放傷.止住體表明顯的活動性出血. 42.數(shù)分鐘內(nèi)做到 脫去衣服,將傷者轉(zhuǎn)移至治療床.建立有效的靜脈通道,并

19、予輸液,緊急情況下可先用平衡液.取血,做好必要的化驗,備血 43.30分鐘內(nèi)做到 復(fù)蘇. 多發(fā)性重傷員復(fù)蘇的中心問題是抗休克.補液和輸血是搶救失血性休克的有效手段 。 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作,并明確哪些傷必須立即手術(shù), 哪些部位的傷可以暫緩處理, 哪些部位的傷可以延期處理. 444、各損傷部位的進(jìn)一步處理積極主動地準(zhǔn)備實施確定性搶救手術(shù) 。45手術(shù)室搶救多發(fā)傷和復(fù)合傷,往往有嚴(yán)重的臟器傷,大出血和開放傷,只有手術(shù)才能起到?jīng)Q定性作用,必要時應(yīng)在搶救休克的同時緊急進(jìn)行。 46手術(shù)分類 最關(guān)鍵的是手術(shù)順序： 1.立即威脅生命的嚴(yán)重傷可在急診室手術(shù)或搶救休克的同時手術(shù)，如胸膜腔大出血等。 2.不立即威脅生命

20、的嚴(yán)重傷，休克不嚴(yán)重，可邊搶救邊做術(shù)前準(zhǔn)備，如腹膜炎等 。 3.可以觀察和延遲手術(shù)的創(chuàng)傷，如周圍神經(jīng)損傷，肢端骨折 等。4748錄像M2U00242.MPG49術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)治療 ICU專業(yè)醫(yī)師和創(chuàng)傷醫(yī)師共同參與。 全面生命支持和檢測，反復(fù)評估。50ICU重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容 一般臨床檢測 血液動力學(xué)檢測 呼吸功能檢測 血氣分析檢測 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測 肝功能監(jiān)測 腎功能監(jiān)測 實驗室監(jiān)測51（1）一般臨床監(jiān)測 皮溫、皮色 血糖 體溫、心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度 尿量52（2）血液動力學(xué)監(jiān)測 血流動力學(xué)監(jiān)測的分類： 無創(chuàng)性技術(shù)，如脈搏、心率、袖帶測血壓 有創(chuàng)性技術(shù)，如經(jīng)動脈或靜脈穿刺，植入導(dǎo)管獲得

21、數(shù)據(jù) 平均動脈壓（MAP）=舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓） 中心靜脈壓的意義（CVP）：評估血容量、右心功能 正常值：5-12H2O53（3）呼吸功能監(jiān)測參數(shù) 潮氣量（VT） 呼吸頻率（R) 血氧飽和度(SaO2) 肺活量(VC) 無效腔氣量/潮氣量(VD/VT) 肺內(nèi)分流量(QS/QT)54（4）血氣分析 PH值“7.357.45 動脈血氧分壓(PaO2):80100mmHg 動脈二氧化碳分壓(PCO2):35-45mmHg 血氧飽和度(SaO2):96100 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實際碳酸氫鹽(AB):2227mmol/L 緩沖堿(BB):45-55mmol/L 剩余堿(BE):+3-3mmol/L 陰離子間隙(AG):16mmol/L55（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測 意識狀態(tài) 病理生理反射 瞳孔變化 顱內(nèi)壓檢測 腦電圖檢測 腦血流圖檢測56（6）肝功能監(jiān)測 意識狀態(tài) 皮膚粘膜黃染情況 腹水量 生化檢查：黃疸指數(shù)、血清膽紅素、白蛋白 凝血因子、酶學(xué)檢查等57（7）腎功能監(jiān)測 尿量、尿色、性狀 尿常規(guī)、尿比重檢測 血、尿生化檢測：尿鈉、血尿素氮、肌酐、血鉀、內(nèi)生肌酐清除率等檢測。58（8）實驗室檢測 血常規(guī)、血生化、凝血功能 血氣分析、乳酸 血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)59 小結(jié)： 多發(fā)傷病情危急，應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救，觀察要仔細(xì)，診斷要明確，處理要及時，護(hù)理要到位才能提高搶救