基本理論與技術(shù)培訓(xùn)危重癥營(yíng)養(yǎng)支持

1、危重癥營(yíng)養(yǎng)治療-腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)主要內(nèi)容及關(guān)鍵點(diǎn) 認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)支持在危重癥綜合治療中的作用 危重癥營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響 掌握營(yíng)養(yǎng)支持的原則與實(shí)施策略 時(shí)機(jī) 途徑 合理的營(yíng)養(yǎng)供給與管理 并發(fā)癥防治 幾種危重癥營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)的概念及對(duì)重癥病人預(yù)后的影響危重疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響 饑餓、不能經(jīng)口攝食 消耗 代謝改變：分解代謝合成代謝 制動(dòng)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率延長(zhǎng)住ICU與住院時(shí)間（LOS）增加死亡率增加醫(yī)療花費(fèi)（Costs）危重癥代謝改變特點(diǎn) 三個(gè)經(jīng)典階段 早期低潮期（24小時(shí)內(nèi)） 流動(dòng)期（持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，分解代謝為突出的代謝改變特點(diǎn)） 恢復(fù)期 代謝改變：反調(diào)節(jié)激素

2、分泌增加代謝率明顯增高分解代謝大于合成代謝能量/蛋白質(zhì)消耗與需求增加，出現(xiàn)一系列代謝紊亂急性應(yīng)激狀態(tài)下的代謝改變 循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平 骨骼肌與內(nèi)臟蛋白骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失 高血糖 + 低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)與營(yíng)養(yǎng)不良類型 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良：主要表現(xiàn)在內(nèi)臟蛋白含量與免疫機(jī)能降低；人體測(cè)量正常 急性，既往營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的患者 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良：人體測(cè)量（fat）異常、但血清蛋白維持正常；逐漸消耗導(dǎo)致 混合型營(yíng)養(yǎng)不良：嚴(yán)重的危機(jī)生命的營(yíng)養(yǎng)不良。骨骼肌、脂肪、內(nèi)臟蛋白均，多器官功能受損、感染發(fā)生率高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估手段如白蛋白，前白蛋白和人體測(cè)量指標(biāo)并不適于危重病人；營(yíng)養(yǎng)

3、治療前應(yīng)了解體重下降情況、病前營(yíng)養(yǎng)攝入情況、疾病嚴(yán)重程度及消化道功能 評(píng)估指標(biāo)： 人體測(cè)量方法和計(jì)算 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)參數(shù)：內(nèi)臟蛋白和氮平衡測(cè)定、微量元素、電解質(zhì)等 功能測(cè)量： 肌力與肌肉功能 免疫功能營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法 病史：BW、攝食、GI功能，患病情況等 人體測(cè)量 體重：常因水腫、制動(dòng)，使BW準(zhǔn)確性受到影響 BMI=BW/Ht2 (cm2) 正常為2025 肥胖為30 營(yíng)養(yǎng)不良為20，老年人為125% 理想體重 (IBW)者- 矯正 BW = (實(shí)際體重IBW) x 0.25 + IBW- 病理性肥胖：BMI30，采取允許性低熱卡供給原則，不超過(guò)60-70%的目標(biāo)能量：- 1114kcal/kg

4、實(shí)際體重/d- 或2225 kcal/kg理想體重/d- 蛋白質(zhì)：1.22.0 g/kg 實(shí)際體重/d，or 2.0 g/kg 理想體重/d能量消耗估算方法1 BEE（basal energy expenditure ） BEE (kcal/day)=2030BW (kg) 在危重患者的能量與營(yíng)養(yǎng)供給上，降低NPC:N（or Pro. 100150kcal:1gN）的比例是更為重要的原則能量消耗估算方法2 Harris-Benedict公式（HB公式） （根據(jù)以下方程計(jì)算得出BEE） 男: BEE（kcal/24h）= 66.5 +13.8W(kg) + 5H(cm)-6.8A (y) 女:

5、BEE（kcal/24h）= 655 + 9.6W(kg)+1.9H(cm)-4.7A (y)應(yīng)激后的能量消耗檢測(cè)與能量供給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原則 EN是優(yōu)先考慮的營(yíng)養(yǎng)供給途徑 及早應(yīng)用：嘗試入室2448小時(shí)開始 爭(zhēng)取4872達(dá)到80%以上目標(biāo)量 喂養(yǎng)途徑：經(jīng)胃或經(jīng)腸，減少EN并發(fā)癥為原則 鼻胃喂養(yǎng) 鼻腸喂養(yǎng) 胃造口 腸造口 喂養(yǎng)方式：推薦采用持續(xù)輸注 優(yōu)化的EN管理方案優(yōu)化的EN管理方案 營(yíng)養(yǎng)液蠕動(dòng)泵控制持續(xù)輸注 上胸抬高：30 45，降低返流誤吸 （脊髓損傷與骨盆不穩(wěn)定骨折除外） EN耐受性監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 胃殘余量（ 150250ml ） 50%喂養(yǎng)量 合并胃腸動(dòng)力不良和耐受性差的患者，先嘗試應(yīng)用促

6、胃腸動(dòng)力藥物 高返流風(fēng)險(xiǎn)患者選擇小腸喂養(yǎng)途徑 EN不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求（ 200 ml 控制速度或暫停輸注 增加胃動(dòng)力藥 再評(píng)價(jià)q2-4h 200 ml 增加輸注速度 再評(píng)價(jià) q2-4hHeyland NCP 1999;14:23GRV動(dòng)態(tài)耐受性評(píng)價(jià)：標(biāo)準(zhǔn)？EN禁忌或不宜使用情況 GI功能障礙: 腸梗阻（如機(jī)械性腸梗阻和麻痹性小腸梗阻），嚴(yán)重消化道出血 梗阻性內(nèi)臟血管疾病，如腸系膜血管缺血或栓塞。EN可引起or加重腸道缺血 未解決的腹部問題：包括后腹膜炎癥、出血、不可控制性腸瘺 嚴(yán)重腹脹與腹腔內(nèi)高壓（IAH）等 嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)處理無(wú)改善，應(yīng)暫時(shí)停用 腹臥位（Prone）時(shí)應(yīng)暫停腸道喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分

7、類 整蛋白配方普通型，GI功能正常者，營(yíng)養(yǎng)完全 預(yù)消化配方短肽配方：GI有部分消化功能者，簡(jiǎn)單消化即可吸收 單體配方氨基酸類要素飲食：消化功能障礙者，易消化吸收 免疫增強(qiáng)配方Gln，Arg，-3FA ，抗氧化劑 （VitE, C, Se, Zn） 特殊疾病配方高脂、高能、高蛋白、含纖維制劑，用于糖尿病、心、肺、肝、腎功能障礙、腫瘤等腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用(parenteral nutrition (TPN) ) 只有當(dāng)腸道由于解剖或功能障礙原因而無(wú)法使用或不能充分應(yīng)用時(shí)，才考慮選擇腸外途徑提供必要的營(yíng)養(yǎng)支持 應(yīng)用原則： 避免過(guò)高的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給 采用“全合一”營(yíng)養(yǎng)液輸注，避免單瓶輸注 注意血糖監(jiān)測(cè)及

8、高血糖處理 輸注系統(tǒng)無(wú)菌操作和管理，認(rèn)識(shí)導(dǎo)管相關(guān)性感染 TPN時(shí)添加Gln（及早、足量）腸外營(yíng)養(yǎng)PN適應(yīng)證和禁忌證：EN不宜或不耐受時(shí)避免“過(guò)度喂養(yǎng)”大營(yíng)養(yǎng)素及其需要量 碳水化合物：一般補(bǔ)充量和速度，非蛋白熱卡，糖脂比；注意應(yīng)激性高血糖，考慮肝、肺等器官功能；脂肪乳劑：補(bǔ)充量，糖脂比；監(jiān)測(cè)血脂、脂肪廓清和肝腎功能；特殊脂肪酸；氨基酸：補(bǔ)充量，熱氮比，不同類型氨基酸不同特點(diǎn)和應(yīng)用碳水化合物（葡萄糖） 供給量應(yīng)參考糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能 應(yīng)激性高血糖時(shí)應(yīng)降低非蛋白質(zhì)熱量（NPC）中的葡萄糖比例；維持Glu: F在 60:40左右 應(yīng)用胰島素控制血糖水平（ 150mg/dl，最高應(yīng)低于180

9、mg/dl），已成為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的重要策略之一 (不要把Ins加入到三升袋中！)脂肪乳劑的應(yīng)用 有效的能源物質(zhì)，非蛋白質(zhì)能量主要來(lái)源 (1克脂肪9 kcal) 代謝迅速，較快和有效地從循環(huán)中清楚 較少的應(yīng)用副作用 能量補(bǔ)充: 1530% of the total calorie intake, or 3050% of NPC 0.8 1.2 g/kg.dayAm J Clin Nutr 2007;85:117184.脂肪乳劑的應(yīng)用 脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)應(yīng)用，較好的節(jié)氮效應(yīng) 異丙酚中的脂肪含量為1.1kcal/ml，但在ICU中常未被計(jì)入脂肪用量?jī)?nèi) 特別注意： 危重疾病 腎衰竭 檢查

10、：脂肪廓清等血脂代謝蛋白質(zhì)（氨基酸） 平均需要量：1.01.2 g/kg.d 創(chuàng)傷: 1.52.0 g/kg.d 大面積燒傷: 2.03.0 g/kg.d 腎功能衰竭- 非透析患者: 0.81.0 g/kg.d- 透析患者: 1.2 g/kg.d- CVVH: 1.52.0 g/kg.d維生素與微量元素 維生素 危重癥患者每日應(yīng)補(bǔ)充12種必需的維生素vitamine A、C、D、E、K，生物素、B12、B1、葉酸、煙酸、泛酸、核黃素 微量元素 每日亦應(yīng)補(bǔ)充需要的微量元素Ca、Cl-、鉻、Cu、I、Mg、Mn、P、Se、 Na、Zn營(yíng)養(yǎng)治療中的監(jiān)測(cè) 水電解質(zhì)酸堿平衡 營(yíng)養(yǎng)效果監(jiān)測(cè)：蛋白質(zhì)、NB、

11、 代謝并發(fā)癥與器官功能監(jiān)測(cè) 血糖 血脂 肝酶與黃疸 腎排泄功能 EN耐受性監(jiān)測(cè)：GRV 感染性并發(fā)癥監(jiān)測(cè)（導(dǎo)管感染）實(shí)驗(yàn)室參數(shù)定期生化檢測(cè)：肝腎功能、電解質(zhì)ABG：酸堿平衡 Lactateo 理想 2 mmol/L 可開始喂養(yǎng)lBUN and Cr.o 二者增加應(yīng)考慮限制蛋白質(zhì)入量Sodiumo 通常與水的平衡相關(guān) o NO TUBE FEED IS HIGH in SALT!營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)免疫營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)概念：以特定的方式增強(qiáng)免疫細(xì)胞的應(yīng)答能力，維持適度的免疫反應(yīng)調(diào)控細(xì)胞因子產(chǎn)生 和釋放，減輕過(guò)度的炎癥反應(yīng)維持腸屏障功能具有以上特定的藥理學(xué)作用的營(yíng)養(yǎng)素，稱為藥理營(yíng)養(yǎng)素:Gln、精氨酸、-3聚

12、不飽和脂肪酸、 -9單不飽和脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維Mayer, Curr Opin Clin Nutr 2006Mayer, Curr Opin Clin Nutr 2006有些脂肪酸可能導(dǎo)致促炎癥介質(zhì)和免疫抑制作用的類花生酸類的過(guò)度產(chǎn)生促進(jìn)炎癥反應(yīng)效應(yīng)危重患者的營(yíng)養(yǎng)介入需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，應(yīng)了解其免疫狀態(tài)炎癥反應(yīng)決定疾病狀態(tài)Gln的作用與選擇 健康機(jī)體：Gln是非必需氨基酸 危重疾病狀態(tài)下成為條件必需氨基酸 危重癥狀態(tài)下，體內(nèi)Gln水平下降 低水平谷氨酰胺與免疫功能降低及病死率相關(guān) 快速生長(zhǎng)細(xì)胞與組織的能量 常規(guī)的PN制劑（氨基酸）中不含有Gln 因此，TPN時(shí)應(yīng)添加藥理劑量的Gln （

13、二肽：0.5g/kg.d）Gln在重癥患者的應(yīng)用效果 - A Systematic ReviewInfectious Complications for Gln在重癥患者的應(yīng)用效果 - A Systematic Review Hospital Length of StayGln在重癥患者的應(yīng)用效果 - A Systematic Review Mortality Fish oil (-3PUFA)PUFA亞油酸（-6PUFA）亞麻酸（-3PUFA）PGs, 白三烯4, PAFEPA, PGs, 白三烯5形成血栓炎癥反應(yīng)藥理營(yíng)養(yǎng)素對(duì)危重癥預(yù)后的潛在影響藥理營(yíng)養(yǎng)素對(duì)危重癥預(yù)后的潛在影響B(tài)ased o

14、n 4 level 1 studies and 13 level 2 studies, when PN is prescribed to critically ill patients, parenteral supplementation with glutamine, where available, is strongly recommended.CAM-SCCM, ASPEN/SCCM, ESPEN.Immunologic Effects of lipid emulsions in ARDS 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) ASPEN /SCCM ESPEN Canadian Guidelin

15、esAll recommend -3FA in ARDS-3 lipids may have beneficial effects in ARDS in contrast to -6 lipids.重癥胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)治療SAP的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)： 早期高分解代謝、全身炎癥反應(yīng) 糖代謝紊亂更突出 高脂血癥 電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鎂、低鉀血癥） 合并腹腔高壓綜合癥及嚴(yán)重的胃腸功能障礙重癥胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)： 嘗試早期經(jīng)空腸喂養(yǎng) 選擇氨基酸或短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜 合并腹間隔室高壓、嚴(yán)重腸麻痹、腹腔嚴(yán)重感染及腸瘺等腹部并發(fā)癥時(shí)，EN往往不能實(shí)施和不耐受，注意EN耐受性

16、評(píng)價(jià)及恰當(dāng)?shù)腜N補(bǔ)充 腸外營(yíng)養(yǎng)：注意高血糖和高血脂，補(bǔ)充谷氨酰胺，早期應(yīng)用藥理劑量的-3FAARDS重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療原則 首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN、并盡早實(shí)施 補(bǔ)充藥理劑量的-3 FA以及抗氧化物質(zhì) 避免過(guò)度喂養(yǎng)，尤其是碳水化合物Effect of enteral feeding with EPA, - linolenic antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock 前瞻、雙盲, RCT研究 嚴(yán)重感染與感染性休克病人, n=165, PaO2 : FiO2 200mmHg EN

17、免疫型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（IED） 終點(diǎn)指標(biāo)： 病死率: 32.7 vs. 52.1% （ control gp） 新發(fā)器官功能障礙 P/F ratio, ICU天與機(jī)械通氣天 研究證實(shí)了添加魚油的營(yíng)養(yǎng)支持能夠使危重癥患者獲益ARF與RRT時(shí)營(yíng)養(yǎng)代謝改變的特點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)代謝改變： 底物的利用異常 胰島素抵抗 高分解代謝：EE明顯 CRRT治療使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)如熱量丟失 營(yíng)養(yǎng)消耗與丟失，補(bǔ)充受限蛋白質(zhì)能量消耗與營(yíng)養(yǎng)不良(PEW與PEM) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與預(yù)后直接相關(guān)Himmelfarb J, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15急性腎功衰竭（ARF）患者的營(yíng)養(yǎng)治療原則未接受腎臟替代治療的A

18、RF患者，應(yīng)注意氮的清除能力及血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡合并ARF的重癥患者，RRT時(shí)的能量供給應(yīng)25-30 Kcal/kg.d；蛋白質(zhì)補(bǔ)充1.5-2g/kg.d腎替代治療期間需要注意糾正電解質(zhì)紊亂：主要包括鉀、磷酸鹽、鈣和鎂等濃度改變。還需注意維生素和微量元素的補(bǔ)充CRRT相關(guān)的蛋白質(zhì)丟失 氨基酸和蛋白質(zhì)丟失量：7-50 g/day 每升濾過(guò)液約丟失氨基酸0.2g，10-15 影響蛋白質(zhì)丟失量的因素： 濾器大小 (膜面積) 和材料 溶質(zhì)本身的特性（分子大小） 置換液量 總超濾量 血漿氨基酸和蛋白質(zhì)的濃度 營(yíng)養(yǎng)不良是危重病人普遍存在的現(xiàn)象，是影響預(yù)后的獨(dú)立因素 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，不要拖延

19、開始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間 經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑 實(shí)施中應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥并予動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià) 應(yīng)用管理流程指導(dǎo)小 結(jié) 了解危重癥代謝改變及營(yíng)養(yǎng)支持治療的作用 了解危重癥營(yíng)養(yǎng)治療的原則（途徑、時(shí)機(jī)、供給等） 掌握能量、蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素的供給量 認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)治療中的評(píng)估手段及并發(fā)癥 營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用 特殊危重癥營(yíng)養(yǎng)治療的特點(diǎn)THE ENDB、出血疹 皮膚或粘膜的毛細(xì)血管出血所致。 鮮紅色點(diǎn)狀皮疹并按之不褪色，稱為出血點(diǎn)。 呈紫色或青色點(diǎn)狀或斑片樣則稱為瘀點(diǎn)或瘀斑。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估手段如白蛋白，前白蛋白和人體測(cè)量指標(biāo)并不適于危重病人；營(yíng)養(yǎng)治療前應(yīng)了解體重下降情況、病前營(yíng)養(yǎng)攝入情況、疾病嚴(yán)重程度及消化道功能 評(píng)估指標(biāo)： 人體測(cè)量方法和計(jì)算 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)參數(shù)：內(nèi)臟蛋白和氮平衡測(cè)定、微量元素、電解質(zhì)等 功能測(cè)量： 肌力與肌肉功能 免疫功能 不同疾病狀態(tài)、不同個(gè)體營(yíng)養(yǎng)代謝改變、需求、及對(duì)供給營(yíng)養(yǎng)底物的代謝等亦不相同 疾病為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)支持治療 個(gè)體化特點(diǎn) 降低營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)的不良影響危重癥營(yíng)養(yǎng)治療特殊性 首先糾正重癥患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂及內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，在此前題下營(yíng)養(yǎng)支持才能安全、有效 GI在生理情況下： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于腸系膜血管擴(kuò)張和增加氧供