輻射安全許可證延續(xù)申請(qǐng)報(bào)告表.doc

1、感謝你的觀看輻射安全許可證延續(xù)申請(qǐng)報(bào)告表申請(qǐng)單位名稱(chēng)（公章）申請(qǐng)單位地址郵編工作場(chǎng)所名稱(chēng)地址負(fù)責(zé)人名稱(chēng)地址負(fù)責(zé)人名稱(chēng)地址負(fù)責(zé)人法定庫(kù)人身份證號(hào)碼輻射管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)許可證編號(hào)活動(dòng)的種類(lèi)和范圍用途所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗目趦?nèi)打）口 1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；口 2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件復(fù)印件；口 3.經(jīng)審批的核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收意見(jiàn)復(fù)印件；口 4.輻射相關(guān)規(guī)章制度。包括：（1）輻射工作設(shè)備操作規(guī)程；（2）輻射設(shè)備維修、 維護(hù)制度；（3）輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度；（4）人員培訓(xùn)制度；（5）人員健康及 個(gè)人劑量管理制度；（6

2、）輻射人員崗位職責(zé)；（7）輻射工作場(chǎng)所監(jiān)測(cè)制度；（8） 輻射事故應(yīng)急預(yù)案； 5.輻射工作人員培訓(xùn)合格證復(fù)印件； 6.輻射工作人員職業(yè)健康檢查結(jié)果復(fù)印件； 7.個(gè)月內(nèi)輻射安全現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法檢查表復(fù)印件； 8.輻射工作安全責(zé)任書(shū)復(fù)印件；口 9.最近期的個(gè)人劑量片檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件；口 10.輻射設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)照片； 11.許可證后效期內(nèi)的輻射安全防護(hù)總結(jié)； 12.近半年的輻射監(jiān)測(cè)報(bào)告；口 13.許可證正、副本；應(yīng)用放射源的單位須額外提供以下資料：口 14.放射源轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)讓、收貯制度；口 15.經(jīng)審批的放射源進(jìn)口、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)讓、收貯證明文件復(fù)印件；以上資料如有缺漏須附加相關(guān)情況說(shuō)明。應(yīng)用田類(lèi)射線(xiàn)裝置且未通過(guò)環(huán)保驗(yàn)收的，不予續(xù)期。備注：除12、13”項(xiàng)外，其余資料 一式三份，需裝訂成冊(cè) 并加蓋公章和騎縫章。審批部門(mén)意見(jiàn)環(huán)保分局意見(jiàn):公章年 月