呼吸系統(tǒng)理論

1、 目的要求： 1、了解小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點、生理特點、呼吸道免疫特點。 2、熟悉肺炎的分類和病因。和病因。 3、熟悉肺炎的病理、病理生理、輔助檢查及鑒別診斷。 4、 掌握肺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥 、診斷及治療原則。 5、掌握幾種不同病原體所致肺炎的臨床特點 一概述小兒呼吸系統(tǒng)疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎癥，呼吸道變態(tài)反應性疾病，胸膜疾病，呼吸道異物，先天畸形，肺部腫瘤等。以急性上呼吸道感染最常見。據(jù)統(tǒng)計：全球歲兒童死于呼吸道感染萬年，其中萬人死于下呼吸道感染（肺炎），為嬰兒。中國5歲兒童約30萬/年死于肺炎。嬰幼兒為什么易患呼吸道感染？解剖特點：（）上呼吸道：鼻腔比成人短，無鼻毛，后鼻道狹窄，

2、黏膜嬌嫩，血管豐富，易于感染。（2）下呼吸道：氣管、支氣管較狹小，軟骨柔嫩，缺乏彈力組織，支撐作用不力，黏膜血管豐富，纖毛運動差，清除力弱。（3）胸廓較短，前后徑相對較長，呈桶狀，心臟橫位，呼吸肌發(fā)育差，胸廓活動范圍小，肺不能充分擴張、通氣換氣，易因缺氧、二氧化碳潴留而出現(xiàn)青紫。生理特點：（1）呼吸頻率與節(jié)律（2）呼吸型：嬰幼兒腹隔式呼吸，年長兒胸腹式呼吸（3）呼吸功能的特點：肺活量小，潮氣量小，每分鐘通氣量與成人相近，氣體彌散量小，氣道阻力大。呼吸道免疫特點：非特異性與特異性免疫功能均較差，咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運動功能亦差，嬰幼兒SIgA、IgA、IgG和IgG亞類含量均低等

3、。 檢查方法: 重要體征 血氣分析 肺功能檢查 影像檢查 纖維支氣管鏡檢查望診：（1）呼吸頻率改變（2）發(fā)紺（3）吸氣性胸廓軟組織凹陷聽診：（1）吸氣喘鳴和呼氣喘鳴（2）哮鳴音（3）濕啰音一、概念一、概念： 肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應）等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細濕羅音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應的臨床癥狀，如中毒性腦病及中毒性腸麻痹等。 肺炎為嬰兒時期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因，嚴重威脅小兒健康，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一。病因分類 病毒性肺炎(etiology)細菌性肺炎支

4、原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎非感染病因所致肺炎 ：住院4848小時后發(fā)生的肺炎. .臨床上如果病原體明確則按病因分類，有助于指導治療。否則按病理分類。是小兒時期最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病。但多見于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變。 一、病因:細菌病原、病毒病原、非典型病原A兒童CAP病原學診斷陽性率、病原譜比例在各研究中不同B不同國家和地區(qū)、不同的經(jīng)濟生活環(huán)境病原譜不同C年代不同，病原譜發(fā)生變化D在特殊人群，如免疫缺陷病患兒CAP病原也不同常見的病原病毒：呼吸道合胞病毒流感病毒A或B副流感病毒1，2，3腺病毒鼻病毒麻疹病毒細菌：肺炎鏈球菌生后20天后小兒CAP首位病原菌金

5、黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌不定型流感嗜血桿菌結(jié)核分枝桿菌肺炎支原體515歲常見病原沙眼衣原體、肺炎衣原體6個月以內(nèi)小兒常見 我國:CAP:單純病毒病原1435%單純細菌病原16%混合病原840%單純支原體520%病原不明確13% 年齡 常見病原 020天 大腸埃希菌、B族鏈球菌 3周3月 肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、 沙眼衣原體、RSV、流感V 副流感V、腺V 4月5歲 肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌、 MP、CP、RSV、鼻V 流感V、 副流感V、腺V 5歲以上 肺炎鏈球菌、MP、CP流感嗜血桿菌肺囊蟲肺炎二、二、 病理 肺組織充血、水腫、炎性浸潤 細菌性肺炎 肺實質(zhì)病變?yōu)橹?V性肺炎 肺間質(zhì)病變?yōu)?/p>

6、主 間質(zhì)性肺炎三、病理生理四、臨床表現(xiàn)重癥肺炎（1）循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎：表現(xiàn)為面色蒼白，心音低鈍，嚴重者可聞奔馬律。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病、腦水腫。（3）消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血。（4）DIC：血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。（5）抗利尿激素異常分泌綜合癥：全身凹陷性水腫，血Na130mmol/L,血滲透壓60次/分 心率突然增快 嬰兒180次/分幼兒160次/分 突然煩躁不安、面色發(fā)灰 心音明顯低鈍，奔馬率，頸靜脈怒張 肝大肋下3cm以上 尿少、下肢浮腫膿胸肺大泡氣胸 1、外周血檢查 （1）白細胞檢查 （2） 四唑氮藍實驗（NBT） （3） C反應蛋白（CRP

7、） 胸腔積液 七、七、診斷 八、八、鑒別診斷 急性支氣管炎 支氣管異物 支氣管哮喘 肺TB 肺炎 肺TB 癥狀 發(fā)熱咳嗽氣促 TB中毒癥狀 體征 肺部羅音 不明顯 PPD皮試 弱陽性 強陽性 胸部X線 心緣旁片狀陰影 上肺野或肺門改變 診斷性治療 抗炎治療有效 抗炎無效九、治療 原則為控制炎癥，改善通氣功能，對癥治療，防治并發(fā)癥。 1 一般治療 保持室內(nèi)空氣流通，加強營養(yǎng)，注意隔離，防止交叉感染。2、抗感染治療（1） 抗生素治療： a. 原則：依病原菌選用敏感藥物；選用在肺組織中濃度較高的藥物；重癥患者宜靜脈給藥。 b. 根據(jù)不同病原選擇抗生素：肺炎鏈球菌：首選青霉素，過敏者選用紅霉素。金黃色

8、葡萄球菌：首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或 聯(lián)用利福平。流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。 C. 用藥時間：一般應持續(xù)至體溫正常后57天，癥狀、體癥消失后3天停藥。支原體肺炎至少用藥23周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后23周內(nèi)可停藥，一般總療程6周。（2） 抗病毒治療：病毒唑、a干擾素3. 對癥治療（1）氧療（2）氣道管理：保持呼吸道通暢（3） 其他：高溫可降溫，煩躁可鎮(zhèn)靜等。（4） 腹脹的治療4. 糖皮質(zhì)激素（1）嚴重喘憋或呼吸衰竭（2）全身中毒癥狀明顯（3

9、）合并感染中毒性休克（4）腦水腫5. 5. 并發(fā)癥及并存癥的治療6. 6. 生物制劑1 呼吸道合胞V肺炎 respiratory syncytial virus pneumonia A. 2-6個月嬰兒多見、喘憋為主要癥狀 B. 表現(xiàn)為毛細支氣管炎或喘憋性肺炎 C. 有時與心衰難鑒別 D. 肺部可聽到中、細濕羅音 E. 可有局限性肺氣腫、肺不張 2 腺V肺炎 adenovirus pneumonia A 多見于6月-2歲小兒 B 發(fā)熱:持續(xù)1-2周 C 中毒癥狀重，肺部體征出現(xiàn)晚 D 易并發(fā)中毒性心肌炎、腦水腫 E 血常規(guī)正常 F X線表現(xiàn)比肺部體征出現(xiàn)早:小點片 狀陰影或融合成大片陰影 G

10、病灶吸收慢,數(shù)周到數(shù)月3 葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia A 血行播散 B 多見于體弱兒，有時有感染病灶 C 弛張高熱，肺部體征出現(xiàn)早 D 肺部多發(fā)性小膿腫，易發(fā)生膿胸、膿氣胸 E 血WBC增高、N增高，中毒顆粒 金葡肺炎金葡肺炎金黃色葡萄球菌 皮膚燙傷樣綜合癥4 支原體肺炎 myplasmal pneumoniae pneumonia A 占肺炎20%-30%, 能獨立存活,無C壁 B 開始為干咳、有時痰中有血絲 C 肺部體征可不明顯 D 一般抗生素無效，要用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素 E 有時會出現(xiàn)多系統(tǒng)損害 F 胸部X線可呈游走性改變 G 支原體抗體陽性肺炎支原體支

11、原體 支原體肺炎5、 革蘭氏陰性桿菌肺炎革蘭氏陰性桿菌肺炎 Gram-negative bacillary pneumonia , GNBP A. 流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌 B. 重、難治、預后差重、難治、預后差 C. 病理：浸潤、實變、出血壞死病理：浸潤、實變、出血壞死 D. 中毒癥狀重中毒癥狀重 E. X 線改變多樣線改變多樣6、 衣原體肺炎（衣原體肺炎（chlamydial pneumonia , CT) A. 分沙眼衣原體和肺炎衣原體分沙眼衣原體和肺炎衣原體 B. 起病慢起病慢,開始為低熱及上感癥狀開始為低熱及上感癥狀 C. 咳嗽劇烈咳嗽劇烈 D

12、. 肺部體征不明顯肺部體征不明顯 E. 查抗體查抗體衣原體望診：（1）呼吸頻率改變（2）發(fā)紺（3）吸氣性胸廓軟組織凹陷聽診：（1）吸氣喘鳴和呼氣喘鳴（2）哮鳴音（3）濕啰音一、概念一、概念： 肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應）等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細濕羅音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應的臨床癥狀，如中毒性腦病及中毒性腸麻痹等。 肺炎為嬰兒時期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因，嚴重威脅小兒健康，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一。一、概念一、概念： 肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應）等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細濕羅音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應的臨床癥狀，如中毒性腦病及中毒性腸麻痹等。 肺炎為嬰兒時期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因，嚴重威脅小兒健康，被衛(wèi)