臨床pcr實(shí)驗(yàn)室的設(shè)計(jì)及質(zhì)量管理體系的建立李金明

1、臨床PCR實(shí)驗(yàn)室的設(shè)計(jì)及質(zhì)量管理體系的建立衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心李金明核酸（DN用口 RNA是生命現(xiàn)象的基礎(chǔ)。小到病毒、細(xì)菌等微生物，大到動(dòng)植物和人類，都無(wú)一例外。因?yàn)橹鲗?dǎo)生命活動(dòng)的受體、 細(xì)胞因子、酶、 激素等均不過是核酸發(fā)揮功能作用的表型， 均由核酸決定， 在核苷酸序列上哪怕是單個(gè)堿基的變異， 都會(huì)引起表型的完全改變，并進(jìn)而影響生命功能的發(fā)揮，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。因此，在核酸或稱為基因水平上檢測(cè)， 對(duì)臨床疾病本質(zhì)的揭示就要更深一步。 也正因?yàn)楹怂崾巧矬w生命活動(dòng)之源， 對(duì)于感染性病原體的檢測(cè)，從核酸著手，最能反映病原體在機(jī)體內(nèi)的出現(xiàn)和消長(zhǎng)。自從美國(guó)Cetus公司Mullis博士在1983年發(fā)明聚合

2、酶鏈反應(yīng)（PCR這種核酸擴(kuò)增技術(shù)以來(lái)，由于其極高的檢測(cè)靈敏度和特異性， 因而在臨床感染性疾病、 遺傳病、腫瘤等的診斷和療效觀察上得到了廣泛的應(yīng)用， 在器官移植的基因配型上也是難以替代的技術(shù)。 其應(yīng)用大大提高了上述疾病診斷的準(zhǔn)確性和快速性。但臨床PCR僉驗(yàn)必須按規(guī)范要求進(jìn)行，并有嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理，否則，因其極高的檢測(cè)靈敏度，實(shí)驗(yàn)室稍有以前擴(kuò)增產(chǎn)物的污染，或 在標(biāo)本核酸提取過程中標(biāo)本間的交叉污染， 均可導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)。 同時(shí)， 也會(huì)因?yàn)樵?劑和實(shí)驗(yàn)消耗品的質(zhì)量不過關(guān)、 儀器設(shè)備的維護(hù)校準(zhǔn)不到位， 或操作的不規(guī)范等， 也很容易 出現(xiàn)假陰性結(jié)果。第一節(jié)臨床PCR實(shí)驗(yàn)室的分區(qū)規(guī)劃設(shè)計(jì)如何規(guī)劃設(shè)

3、計(jì)一個(gè)合格的實(shí)驗(yàn)室是每一個(gè)臨床PCR 實(shí)驗(yàn)室首先要遇到的問題，因?yàn)橐粋€(gè)實(shí)驗(yàn)室一旦經(jīng)過設(shè)計(jì)并完成裝修， 如不符合要求， 則會(huì)出現(xiàn)很大的麻煩， 甚至不得不拆了重來(lái)。那么怎樣才能設(shè)計(jì)一個(gè)合格的實(shí)驗(yàn)室呢？簡(jiǎn)單地說， 就是十六個(gè)字，“各區(qū)獨(dú)立、 注意 風(fēng)向、因地制宜、方便工作”。同時(shí)要注意臨床標(biāo)本的接收問題。對(duì)于臨床PCR實(shí)驗(yàn)室的分區(qū)及其設(shè)備配置，衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 200210 號(hào)）中作了明確規(guī)定，并且衛(wèi)生臨床檢驗(yàn)中心發(fā)出的配套文件臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范 （衛(wèi)檢字 20028 號(hào)）又對(duì)各區(qū)的功能及注意事項(xiàng)作了闡述。 但具體到某一個(gè)實(shí)驗(yàn)室， 如何根據(jù)其實(shí)際情

4、況和環(huán)境設(shè)計(jì)一個(gè)符合要求、 可保證檢測(cè)質(zhì)量及方便工作的 PCR驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員仍時(shí)常感到心里沒底，因此，本章擬對(duì)臨床PC戲驗(yàn)室分區(qū)規(guī)劃設(shè)計(jì)和工作流程的一般原則再作一些具體的闡述，并盡可能舉出一些實(shí)例加以說明。一、臨床標(biāo)本的接收對(duì)于諸如血清（漿）、分泌物、痰液、尿液、腦脊液等臨床標(biāo)本的接收、分離血清、編號(hào)乃至保存，一個(gè)臨床PCR實(shí)驗(yàn)室究竟應(yīng)在何處進(jìn)行較為合適？這是一個(gè)非常實(shí)際的問題，也是作為一個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室首先要解決的問題，經(jīng)常有同道提出來(lái)。要回答這個(gè)問題， 首先讓我們來(lái)看一下臨床標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室以后我們所要做的是什么？一般來(lái)說， 當(dāng)臨床標(biāo)本如血液、 分泌物和其他體液等送到實(shí)驗(yàn)室后， 按照臨床基

5、因擴(kuò)增檢驗(yàn)質(zhì)量保證對(duì)標(biāo)本采集、 運(yùn)送和保存的要求，對(duì)標(biāo)本接收編號(hào)后， 即應(yīng)盡快對(duì)其分離血清 （漿）或預(yù)處理后保存待測(cè)， 并且根據(jù)對(duì)臨床標(biāo)本較長(zhǎng)期保存的要求， 最好是在分離血清 （漿） 時(shí)，分出兩管來(lái)，一管用于測(cè)定，一管長(zhǎng)期保存?zhèn)洳?。因此，最好是在PCR實(shí)驗(yàn)室的四個(gè)獨(dú)立測(cè)定區(qū)域之外的地方接收臨床標(biāo)本，有一臺(tái)分離血清（漿）用離心機(jī)、一臺(tái)生物安全柜、一臺(tái)冰箱、 加樣器及相應(yīng)一次性經(jīng)高壓處理的消耗品如帶濾芯吸頭、 標(biāo)本接收編號(hào)記錄本以及記號(hào)筆等即可。如果不在標(biāo)本接收區(qū)分離血清（漿）標(biāo)本，只是簡(jiǎn)單的接收，則就不需要分離血清（漿）用離心機(jī)、生物安全柜、加樣器及其消耗品。通常， 有許多實(shí)驗(yàn)室將臨床標(biāo)本的接收

6、處放在標(biāo)本制備區(qū)， 而一個(gè)醫(yī)院臨床標(biāo)本的運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室往往不會(huì)在同一個(gè)時(shí)間， 標(biāo)本來(lái)了就應(yīng)該進(jìn)行接收登記、 交接簽字和對(duì)標(biāo)本進(jìn)行編號(hào)，并盡快分離血清（漿）或相應(yīng)處理，因此，如將標(biāo)本接收處放在標(biāo)本制備區(qū)，就會(huì)因?yàn)榕R床標(biāo)本的接收而使實(shí)驗(yàn)室工作人員頻繁出入標(biāo)本制備區(qū)， 從而增加實(shí)驗(yàn)室污染的機(jī)會(huì)。 而且由于條件所限，有相當(dāng)一部分臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置為一個(gè)區(qū)套一個(gè)區(qū)的模式，要進(jìn)入標(biāo)本制備區(qū)就必須先進(jìn)入試劑準(zhǔn)備區(qū)，最后還只能經(jīng)擴(kuò)增區(qū)從產(chǎn)物分析區(qū)出實(shí)驗(yàn)室。這種情況下就必須將臨床標(biāo)本的接收處放在四個(gè)區(qū)之外的地方，可以與其它臨床標(biāo)本的接收、編號(hào)和保存處放在一起。如在標(biāo)本接收處對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行血清（漿）分離，

7、則要注意防污染，所用器具符合要求并在生物安全柜中進(jìn)行。所接收白用于PCR檢驗(yàn)的標(biāo)本應(yīng)收集在原始密閉的一次性無(wú)菌容器中，不能接收從其它檢測(cè)如生化、 免疫檢驗(yàn)等分出來(lái)的標(biāo)本， 因其有較大的發(fā)生標(biāo)本間污染的可能性。 接收臨床標(biāo)本時(shí)， 操作者應(yīng)穿工作服及帶手套， 每份標(biāo)本應(yīng)放在適當(dāng)?shù)募茏又?，防止泄漏，并給出一個(gè)唯一性編號(hào)。標(biāo)本的保存按要求進(jìn)行，冰凍通常在20 C70c條件下，避免反復(fù)凍融。在核酸提取時(shí)，由PCR實(shí)驗(yàn)室人員將標(biāo)本帶入至標(biāo)本制備區(qū)。二、 臨床PCR實(shí)驗(yàn)室分區(qū)設(shè)計(jì)的一般原則及工作流程（一）臨床PCR實(shí)驗(yàn)室的分區(qū)設(shè)計(jì)的一般原則前面說到，要設(shè)計(jì)一個(gè)合格的PCR實(shí)驗(yàn)室，簡(jiǎn)單地說，就是要做到十六個(gè)字

8、，“各區(qū)獨(dú)立、注意風(fēng)向、因地制宜、方便工作”。各區(qū)獨(dú)立，其含義就是 PCR實(shí)驗(yàn)室的四個(gè)區(qū)（如使用實(shí)時(shí)熒光PCR則只需三個(gè)區(qū)，因其擴(kuò)增和產(chǎn)物分析同時(shí)完成，不需要產(chǎn)物分析區(qū)）即試劑準(zhǔn)備區(qū)、標(biāo)本制備區(qū)、擴(kuò)增區(qū)和產(chǎn)物分析區(qū)，應(yīng)該是在物理上完全分開的各自獨(dú)立的區(qū)域，并且不能有通過連通各區(qū)的中央空調(diào)、分區(qū)裝修隔斷不密封、傳遞窗不密封等發(fā)生空氣直通的現(xiàn)象。有的實(shí)驗(yàn)室在分區(qū)設(shè)計(jì)時(shí)，只是考慮實(shí)驗(yàn)室在形式上的分區(qū)，如實(shí)驗(yàn)室各區(qū)的分隔不完全，有相通之處；或一個(gè)區(qū)套一個(gè)區(qū)的實(shí)驗(yàn)室各區(qū)間無(wú)緩沖間（如圖3-1A和B），或此類實(shí)驗(yàn)室有緩沖間卻在裝修時(shí)，采用家庭裝修模式，即上吊推拉門或平開門，門的下面留有門縫；或?qū)嶒?yàn)室中央空

9、調(diào)相通；或試 劑物品傳遞窗閉封不嚴(yán)等。標(biāo)每用1備區(qū)擴(kuò)增區(qū)其他實(shí)祗室試劑睢備區(qū)外走廊產(chǎn)物分析區(qū)外建賺(A)獷增及產(chǎn)物謝I準(zhǔn)將區(qū)標(biāo)本制備區(qū)分析區(qū)D 口門門門門0卜 PCTR實(shí)駿室(B)圖 3-1 不合要求的一個(gè)區(qū)套一個(gè)區(qū)的實(shí)驗(yàn)室分區(qū)模式在此想著重強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是有關(guān)傳遞窗的設(shè)置。 傳遞窗的設(shè)置是的一把“雙刃劍” , 一方面其方便了試劑物品在不同實(shí)驗(yàn)區(qū)間的傳遞，但另一方面也增加了交叉污染的危險(xiǎn)。因此，一個(gè)合格的傳遞窗應(yīng)是雙開門密封嚴(yán)實(shí)的， 并且兩邊的門最好是連鎖裝置， 即當(dāng)傳遞窗一側(cè)的門沒有關(guān)好時(shí)，另一側(cè)門不能打開。此外， 傳遞窗內(nèi)應(yīng)有紫外照射裝置， 并在使用后即進(jìn)行照射。中央空調(diào)如造成了實(shí)驗(yàn)室各區(qū)間的

10、互通，則其不能使用，需在各區(qū)內(nèi)另行安裝分體式空調(diào)。第二是注意風(fēng)向。由于PCR對(duì)原始靶核酸有一個(gè)指數(shù)擴(kuò)增過程，因此，每次檢測(cè)后，均有大量由陽(yáng)性標(biāo)本擴(kuò)增而來(lái)的“產(chǎn)物”存在， 這種擴(kuò)增產(chǎn)物如為開放式存在， 以及在檢測(cè)中的吸取，就會(huì)因?yàn)椤爱a(chǎn)物氣溶膠”的形成及擴(kuò)散，而極易對(duì)以后新的擴(kuò)增反應(yīng)產(chǎn)生“污染”， 為防止這種污染的發(fā)生， 就需要在對(duì)基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行嚴(yán)格分區(qū)的同時(shí)， 還要注意實(shí)驗(yàn)室內(nèi)空氣在不同區(qū)的流向。 關(guān)于這一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室通常會(huì)有什么樣的誤解呢？曾有同道說，準(zhǔn)備將自己的PCR實(shí)驗(yàn)室裝修成超凈的實(shí)驗(yàn)室。這是沒有必要的，因?yàn)榛驍U(kuò)增檢驗(yàn)中的產(chǎn)物只是病原體如細(xì)菌或病毒核酸中一極小部分，通常也就一二百個(gè)

11、核苷酸，實(shí)時(shí)熒光PCR勺擴(kuò)增產(chǎn)物更小，有的只有幾十個(gè)核甘酸，這么小的分子可以說幾乎是無(wú)孔不入，通常的超凈裝修設(shè)計(jì)對(duì)其來(lái)說是沒有用的。 因此， 最關(guān)鍵是要注意空氣流向， 防止擴(kuò)增產(chǎn)物順空氣氣流進(jìn)入上游擴(kuò)增前的“潔凈”區(qū)域。PC戲驗(yàn)室的空氣流向，通?？梢酝ㄟ^實(shí)驗(yàn)室的相對(duì)正壓 （通?？赏ㄟ^安裝新風(fēng)進(jìn)氣系統(tǒng)） 或負(fù)壓 （可通過排風(fēng)裝置） 來(lái)達(dá)到目的， 如圖 3-2A和 B 及圖 3-3 、 3-4 所示。因?yàn)樵趯?shí)驗(yàn)室安裝正壓或負(fù)壓系統(tǒng)通常比較困難，所以也可以按照從試劑準(zhǔn)備區(qū) ?標(biāo)本制備區(qū)?擴(kuò)增（及產(chǎn)物分析）區(qū)方向空氣壓力遞減的方式進(jìn)行（如圖3-2C ） ，最簡(jiǎn)單的做法就是在試劑準(zhǔn)備區(qū)不裝負(fù)壓排風(fēng)裝置，

12、在標(biāo)本制備區(qū)安裝負(fù)壓排風(fēng)裝置或一個(gè)排風(fēng)扇， 在擴(kuò)增 （及產(chǎn)物分析） 區(qū)安裝功率強(qiáng)于標(biāo)本制備區(qū)的負(fù)壓排風(fēng)裝置或兩個(gè)排風(fēng)扇。第三是因地制宜。PCR實(shí)驗(yàn)室不可能是千遍一律的，必須要具體情況具體分析。實(shí)驗(yàn)室各區(qū)既可是相互鄰近， 也可以分散在同樓層的不同處， 甚至不同的樓層。 新建實(shí)驗(yàn)室可以做得盡可能合理和規(guī)范， 并且易于實(shí)驗(yàn)室的管理。 舊的實(shí)驗(yàn)室則只要符合標(biāo)準(zhǔn)即可， 不必強(qiáng)求 理想狀態(tài)。圖 3-2A 和 B 的實(shí)驗(yàn)室都是屬于滿足基本要求的模式。標(biāo)本制備區(qū)擴(kuò)增和產(chǎn)物分析區(qū)其他實(shí)驗(yàn)室試劑準(zhǔn)備區(qū)其他實(shí)驗(yàn)室其他實(shí)驗(yàn)室空氣流向(其他實(shí)驗(yàn)室空氣流向標(biāo)本制備區(qū)空氣流向其他實(shí)驗(yàn)室其他實(shí)驗(yàn)室其他實(shí)驗(yàn)室(B)擴(kuò)增和產(chǎn)物分

13、析區(qū)試劑準(zhǔn)備區(qū)其他實(shí)驗(yàn)室其他實(shí)驗(yàn)室其他實(shí)驗(yàn)室空氣流向+空氣流向空氣流向走廊走廊其他實(shí)驗(yàn)室空氣流向+其他實(shí)驗(yàn)室其他實(shí)驗(yàn)室其他實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本制備區(qū)（C ）圖3-2因地制宜的實(shí)驗(yàn)室設(shè)置模式最后是方便工作。規(guī)范地設(shè)計(jì)PC戲驗(yàn)室的目的是為了在物理上防止”污染”的發(fā)生但在實(shí)驗(yàn)室各區(qū)設(shè)計(jì)及布局時(shí)，應(yīng)最大程度的考慮在日常檢測(cè)工作中，工作起來(lái)是否方便，像設(shè)計(jì)如圖3-1的實(shí)驗(yàn)室，如在各區(qū)間設(shè)一個(gè)緩沖間，雖然符合了各區(qū)獨(dú)立的概念（各區(qū)間處于永久的物理隔狀態(tài)），但并不便于日常工作，主要有以下幾點(diǎn)：（1）標(biāo)本制備區(qū)和擴(kuò)增區(qū)等中間區(qū)域進(jìn)入不便和無(wú)法重復(fù)進(jìn)入，要進(jìn)入此類中間區(qū)域，就必須經(jīng)各區(qū)域一圈；（2）不便于工作服和工作鞋的

14、換穿，試想當(dāng)工作人員要進(jìn)入一個(gè)區(qū)域時(shí)，屬于正在工作區(qū)域的工（3）不利于實(shí)驗(yàn)室的管理。這樣無(wú)形中增加實(shí)驗(yàn)室“污圖3-3和圖3-4所給出的實(shí)作服和工作鞋如何脫換，于是不得不準(zhǔn)備多套工作服和工作鞋。因?yàn)楣ぷ魃系臉O度不便，按規(guī)范管理實(shí)驗(yàn)室在實(shí)際上就很難做到, 染”的機(jī)會(huì)。（二）較為理想的 PC戲驗(yàn)室的分區(qū)設(shè)計(jì)那么，什么樣的PCR實(shí)驗(yàn)室是最標(biāo)準(zhǔn)的？這通常很難界定， 驗(yàn)室設(shè)置圖應(yīng)是一個(gè)較為理想的設(shè)計(jì)模式。其有一個(gè)專用走廊，試劑準(zhǔn)備區(qū)、標(biāo)本制備區(qū)、 擴(kuò)增區(qū)和產(chǎn)物分析區(qū)很規(guī)范地排列在一起， 前三個(gè)區(qū)各有一個(gè)緩沖間，工作人員可在此區(qū)間 內(nèi)更換工作服和工作鞋，頂上可裝一紫外燈。但緩沖間的最主要的作用，不是為了工作

15、人員 更換工作服和工作鞋，而是為維持空氣流向，即通常在緩沖間頂上安設(shè)一排風(fēng)或進(jìn)風(fēng)裝置，如為排風(fēng)裝置，可通過通風(fēng)管道通向大氣外，當(dāng)排風(fēng)裝置處于運(yùn)行中時(shí)，緩沖間內(nèi)即為負(fù)壓狀態(tài)（圖3-3）, 一旦有實(shí)驗(yàn)區(qū)外的風(fēng)進(jìn)入，其在緩沖間內(nèi)即被抽走，從而實(shí)驗(yàn)室外的空氣不會(huì)大量進(jìn)入到實(shí)驗(yàn)區(qū)域內(nèi)。如為進(jìn)風(fēng)裝置，則有通風(fēng)管道進(jìn)行送風(fēng)，運(yùn)行時(shí)，緩沖間可為正壓狀態(tài)（圖3-4）,使這三個(gè)區(qū)的空氣流向?yàn)橛蓪?shí)驗(yàn)區(qū)域內(nèi)向?qū)嶒?yàn)室外，以防止產(chǎn)物分析區(qū)內(nèi)擴(kuò)增產(chǎn)物隨空氣流動(dòng)的進(jìn)入。緩沖間內(nèi)通向內(nèi)實(shí)驗(yàn)室和走廊的門可安裝一種磁性連鎖裝置，當(dāng)一個(gè)門打開時(shí)，另一門必須處于關(guān)閉狀態(tài)，否則即打不開，不會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)門同時(shí)打開的情況。產(chǎn)物分析區(qū)可不設(shè)緩沖

16、間（也可設(shè)），可設(shè)為負(fù)壓狀態(tài)，可通過在房間內(nèi)安裝排風(fēng)裝置來(lái)做到這一點(diǎn)，比較好的做法是設(shè)置一個(gè)抽風(fēng)櫥，可將電泳系統(tǒng)或其他擴(kuò)增產(chǎn)物檢測(cè)系統(tǒng)置放于抽風(fēng)櫥內(nèi)。最為簡(jiǎn)單的就是在對(duì)外的窗戶上裝一個(gè)排風(fēng)扇即可，使空氣流向由實(shí)驗(yàn)室外向?qū)嶒?yàn)室內(nèi)，以防止擴(kuò)增產(chǎn)物的隨空氣流出。產(chǎn)物分析區(qū)也可設(shè)在遠(yuǎn)離上述三個(gè)區(qū)域的 地方。對(duì)于PCR實(shí)驗(yàn)室各區(qū)的空氣流向，如不能做到上述理想狀態(tài)，也可通過不同區(qū)內(nèi)安裝不同功率或數(shù)量的排風(fēng)扇來(lái)滿足基本要求，即盡可能使實(shí)驗(yàn)室內(nèi)空氣在 PCR實(shí)驗(yàn)室專用走廊內(nèi)，按試劑準(zhǔn)備區(qū)門口 一標(biāo)本制備區(qū)門口 一擴(kuò)增區(qū)門口 一產(chǎn)物分析區(qū)門口的方向流動(dòng)，避免空氣的反向流動(dòng)，將 PC所區(qū)的擴(kuò)增產(chǎn)物帶向 PC硒區(qū)的

17、潔凈區(qū)域。PCR實(shí)驗(yàn)室的每一區(qū)域都須有明確的標(biāo)記，工作按試劑準(zhǔn)備區(qū)、標(biāo)本制備區(qū)、擴(kuò)增區(qū)至 產(chǎn)物分析區(qū)單一流向進(jìn)行， 各區(qū)的儀器設(shè)備包括工作服、 鞋、實(shí)驗(yàn)記錄本和筆等都必須專用， 不得混淆。此外，上述四個(gè)工作區(qū)域內(nèi)還應(yīng)有固定于房頂?shù)淖贤鉄?，以便于工作后區(qū)域內(nèi)的空氣照射。產(chǎn)物分析區(qū)擴(kuò)增區(qū)標(biāo)本制備區(qū)試劑準(zhǔn)備區(qū)空氣流向空氣流向空氣流向?qū)Ｓ米呃? 工作流向刃-0-圖3-3.緩沖間為負(fù)壓排風(fēng)的理想PCR實(shí)驗(yàn)室設(shè)置模式產(chǎn)物分析區(qū)擴(kuò)增區(qū)標(biāo)本制備區(qū)試劑準(zhǔn)備區(qū)空氣流向空氣流向空氣流向圖3-4.緩沖間為正壓進(jìn)風(fēng)的理想PCR實(shí)驗(yàn)室設(shè)置模式PCR 實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)本制備區(qū)要求配備生物安全柜，生物安全柜應(yīng)為外排式，須有外接管道

18、排風(fēng)，可采用30%或 70%外排的二級(jí)生物安全柜。外排式生物安全柜有助于防止提取核酸時(shí)產(chǎn)生的含靶核酸的氣溶膠在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)蓄集存留。 標(biāo)本制備區(qū)內(nèi)有生物安全柜， 在建設(shè)實(shí)驗(yàn)室時(shí)， 一定要充分考慮實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)風(fēng)的量和速度， 并且所要安裝的分體空調(diào)和進(jìn)風(fēng)口要避免干 擾生物安全柜的使用。從防止實(shí)驗(yàn)室間交叉污染看，圖 3-4 的模式要優(yōu)于圖 3-3 ，但正壓進(jìn)風(fēng)對(duì)于實(shí)驗(yàn)室的建 設(shè)要求可能要更高一些，因而較難做到。上述理想情況下的臨床PCR實(shí)驗(yàn)室的分區(qū)設(shè)計(jì)，絕大部分臨床實(shí)驗(yàn)室很難做到，在實(shí)際上也不一定非得要達(dá)到這種理想狀態(tài)。有的臨床實(shí)驗(yàn)室在PCR 實(shí)驗(yàn)室的裝修上追求豪華和高檔次，其實(shí)并無(wú)必要，因?yàn)镻C戲驗(yàn)室進(jìn)

19、行規(guī)范化分區(qū)，其根本目的是為防止實(shí)驗(yàn)室交叉污染提供一個(gè)物理上阻隔基礎(chǔ)， 但要達(dá)到防止交叉污染的目的， 光有實(shí)實(shí)室的規(guī)范分區(qū)并不 充分，實(shí)實(shí)室日常工作的嚴(yán)格管理和工作人員對(duì)規(guī)程的遵守，更是核心之所在。綜上所述，一個(gè)符合基本要求的臨床PCR實(shí)驗(yàn)室，在實(shí)驗(yàn)室分區(qū)上至少要滿足以下幾個(gè)方面的要求： （ 1） 試劑準(zhǔn)備區(qū)、 標(biāo)本制備區(qū)和擴(kuò)增及產(chǎn)物分析區(qū)等三個(gè)或四個(gè)區(qū)域在物理空間上， 必須是完全相互獨(dú)立的， 各區(qū)域無(wú)論是在空間還是在使用中， 應(yīng)始終處于完全的分隔狀態(tài)， 不能有空氣的直接相通。 （ 2 ） 各區(qū)的可移動(dòng)的儀器設(shè)備及各種物品包括實(shí)實(shí)記錄本、記號(hào)筆、試管架及清潔用具等必須專用。 （ 3） 應(yīng)在標(biāo)本

20、制備區(qū)、擴(kuò)增及產(chǎn)物分析區(qū)等相對(duì)有可能出現(xiàn)“污染物”的區(qū)域安裝排風(fēng)扇或其它排風(fēng)和有效的裝置，以使空氣按試劑準(zhǔn)備區(qū) ? 標(biāo)本制備區(qū) ?擴(kuò)增（及產(chǎn)物分析）區(qū)方向流動(dòng)。（三）臨床PCR實(shí)驗(yàn)室各區(qū)的主要功能及工作流程1試劑準(zhǔn)備區(qū)關(guān)于試劑準(zhǔn)備區(qū)也有同道提出這樣的問題，即使用所有試劑都已準(zhǔn)備好備用的商品試劑盒時(shí)，還需要試劑準(zhǔn)備區(qū)嗎？回答是，當(dāng)然不需要。但需注意的是，并非所有的商品試劑盒都是如此，有些尚需要實(shí)實(shí)室配備一些簡(jiǎn)單的試劑，如75%乙醇、焦碳酸二乙酯（DEPC處理水等。再有就是臨床PCR驗(yàn)室在某些情況下，也會(huì)從事或幫助其它科室從事一些與基因擴(kuò)增有關(guān)的研究工作， 或者是隨著實(shí)實(shí)室技術(shù)人員的能力的發(fā)展，

21、可能 以后會(huì)有越來(lái)越多的實(shí)實(shí)室， 在從事臨床分子診斷時(shí)將更多的使用實(shí)實(shí)室自制 （ home-bred ） 試劑，因而試劑準(zhǔn)備區(qū)有必要設(shè)置，只不過是在空間上可以經(jīng)濟(jì)合理的考慮。試劑準(zhǔn)備區(qū)的儀器設(shè)備主要有加樣器、天平和離心機(jī)等，最好配備超凈工作臺(tái)。加樣 器、 天平和離心機(jī)等除了要專用外， 還應(yīng)有定期校準(zhǔn)。 制備擴(kuò)增反應(yīng)混合溶液用的化學(xué)試劑應(yīng)使用分子生物學(xué)級(jí)的， 試劑配制好以后應(yīng)有質(zhì)檢， 質(zhì)檢包括兩個(gè)方面， 一是看是否有污染，即是否有假陽(yáng)性存在； 二是使用弱陽(yáng)性質(zhì)控物檢測(cè)試劑的擴(kuò)增檢測(cè)效果。 總而言之， 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立一套適合于自身的試劑質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP。此外，試劑準(zhǔn)備區(qū)是PCR實(shí)驗(yàn)室中最為“

22、潔凈”的區(qū)域，不應(yīng)有任何核酸的存在，包括試劑中所帶的標(biāo)準(zhǔn)品和陽(yáng)性對(duì)照，這些試劑及核酸提取試劑均應(yīng)直接放在標(biāo)本制備區(qū)。 在自己配制試劑時(shí)， 最好是一次較大量配制，然后分裝成小瓶保存，每次檢測(cè)時(shí)，取出一小瓶使用，未用完的即棄掉，不再使用，因?yàn)樵噭┰谑褂眠^程中，即有可能發(fā)生“污染” ，下次再使用，就有可能造成試劑原因的假陽(yáng)性結(jié)果。2. 標(biāo)本制備區(qū)對(duì)于臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)來(lái)說，標(biāo)本制備區(qū)往往是首先進(jìn)入的工作區(qū)域。 該區(qū)域應(yīng)限定只有本區(qū)的工作人員才能進(jìn)入， 同樣儀器設(shè)備、 工作服及各種物品都必須專用。 進(jìn)行核酸提取時(shí)， 將標(biāo)本從指定的標(biāo)本接收及保存處拿至標(biāo)本制備區(qū)， 并進(jìn)行有關(guān)記錄。 標(biāo)本的制備應(yīng)在生物安全

23、柜內(nèi)進(jìn)行， 可防止標(biāo)本氣溶膠的擴(kuò)散。 生物安全柜不應(yīng)放在實(shí)驗(yàn)室門口等易受人員走動(dòng)影響的地方， 也不應(yīng)直對(duì)分離式空調(diào)。 在標(biāo)本制備的全過程中都應(yīng)戴一次性手套， 并經(jīng)常更換， 主要是因?yàn)樵趯?shí)驗(yàn)操作過程中， 手套的污染很容易導(dǎo)致標(biāo)本間的交叉污染。 當(dāng)處理可能具有傳染危險(xiǎn)性的標(biāo)本時(shí)， 最好是戴兩副手套， 當(dāng)手套與標(biāo)本有接觸時(shí)即可棄掉外層手套。 實(shí)驗(yàn)時(shí)所使用的加樣器吸頭必須帶濾芯， 并且要注意的是， 濾芯不能是后插入的， 而應(yīng)是結(jié)合在吸頭內(nèi)壁上的巰水性膜濾芯， 這樣才能有效和可靠地防止氣溶膠對(duì)加樣器的污染。在標(biāo)本制備過程中，通常會(huì)有溫育步驟。溫育既可在加熱模塊也可在水浴中進(jìn)行。當(dāng)使用加熱模塊時(shí)， 如在模

24、塊孔中填入二氧化硅細(xì)砂， 然后將標(biāo)本管置于細(xì)砂中溫育， 可得到較為一致的溫育溫度。而當(dāng)使用水浴時(shí)，則應(yīng)使用可漂浮在水面上的試管架如有孔海綿等。加熱模塊應(yīng)定期進(jìn)行孔間溫度差異的檢驗(yàn)并校準(zhǔn)， 水浴應(yīng)在每次使用時(shí)， 都要對(duì)所設(shè)置的溫度使用已經(jīng)過校準(zhǔn)的溫度計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)。 經(jīng)高溫溫育后的標(biāo)本， 應(yīng)冷至室溫后再離心， 使得由于加熱回流的標(biāo)本液體能離心至離心管底部。標(biāo)本制備區(qū)內(nèi)的生物安全柜、超凈臺(tái)、加樣器、離心機(jī)及其它設(shè)備都應(yīng)定期或在有明顯已知污染后，使用中性消毒劑如異丙醇、戊二醇等或10%次氯酸鈉溶液消毒，使用10%次氯酸鈉溶液消毒后，應(yīng)再用70%乙醇洗滌去除殘留的次氯酸鈉，因?yàn)槠鋵?duì)金屬表面有氧化作用。在P

25、CR實(shí)驗(yàn)室各區(qū)中，標(biāo)本制備區(qū)是唯一直接與臨床標(biāo)本接觸的區(qū)域，因此要注意生物安全問題，應(yīng)有洗眼器，并配備一個(gè)急救箱，箱內(nèi)可放置75%酒精、絡(luò)合碘、棉簽、創(chuàng)可貼等必要的急用藥具。3擴(kuò)增區(qū)擴(kuò)增反應(yīng)體系的配制和提取核酸的加入，可在標(biāo)本制備區(qū)也可在本區(qū)內(nèi) 進(jìn)行， 關(guān)鍵是要防止產(chǎn)物的污染。如果空間允許的話，也可在一個(gè)獨(dú)立的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行。 整個(gè)過程可在一密閉的帶有紫外燈的防污染罩內(nèi)操作，核酸模板樣本加入時(shí)應(yīng)使用帶濾芯吸頭，在打開及蓋裝有核酸模板樣本的離心管蓋時(shí)，要注意防止樣本對(duì)手套指尖的污染。加樣時(shí)，先加提取的核酸模板樣本， 每加完一個(gè)即蓋好蓋子， 然后加陽(yáng)性質(zhì)控核酸模板， 再就是標(biāo)本制備陰性質(zhì)控和僅含按樣本

26、一樣稀釋的主反應(yīng)混合液的擴(kuò)增陰性質(zhì)控， 這樣做的目的是， 最大可能地測(cè)出以前擴(kuò)增產(chǎn)物的交叉污染。采用“巢式”PCR方法的第二輪擴(kuò)增的加樣，必須在本區(qū)進(jìn)行。擴(kuò)增區(qū)的主要儀器就是核酸擴(kuò)增熱循環(huán)儀。熱循環(huán)儀的電源應(yīng)專用，并配備一個(gè)不間斷電源（UPS或穩(wěn)壓電源，以防止由于電壓的波動(dòng)對(duì)擴(kuò)增測(cè)定的影響。此外，還應(yīng)定期對(duì)熱循環(huán)儀孔內(nèi)的溫度進(jìn)行校準(zhǔn)。 每次擴(kuò)增后， 可使用可移動(dòng)紫外燈對(duì)擴(kuò)增熱循環(huán)儀進(jìn)行照射。對(duì)擴(kuò)增孔內(nèi)的消毒清潔，可首先用浸泡10%次氯酸鈉的棉簽逐孔消毒，再用浸泡70%乙醇的棉簽清潔。次氯酸鈉的使用有助于污染的擴(kuò)增產(chǎn)物的降解。4產(chǎn)物分析區(qū)產(chǎn)物分析區(qū)是臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的最后一個(gè)工作區(qū)域， 也是需要

27、打開擴(kuò)增后反應(yīng)管進(jìn)行擴(kuò)增產(chǎn)物分析檢測(cè)的地方。 由于本工作區(qū)應(yīng)設(shè)置為負(fù)壓狀態(tài)， 空氣流向?yàn)橛赏庀騼?nèi)，以防止擴(kuò)增產(chǎn)物氣溶膠流出，故本區(qū)可無(wú)緩沖間。擴(kuò)增產(chǎn)物的分析方法在目前國(guó)內(nèi)已有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)文號(hào)的試劑盒中現(xiàn)有兩種方式， 一是使用聚苯乙烯微孔板條作為雜交固相的微孔板上雜交； 二是使用硝酸纖維素膜作為雜交固相的膜上雜交。 使用微孔板上雜交模式， 測(cè)定中嚴(yán)禁將孔內(nèi)反應(yīng)液或洗液倒入實(shí)驗(yàn)室水池內(nèi)， 而必須采取手工吸加或用洗板機(jī)洗板。 如使用膜上雜交， 同樣不能將反應(yīng)后的液體倒入池內(nèi)，而應(yīng)集中倒至1mol/L HCl 溶液中，浸泡半小時(shí)以上后至遠(yuǎn)離基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室處棄掉。 如實(shí)驗(yàn)室

28、自制試劑， 可能還要用到產(chǎn)物酶切和電泳的方法， 對(duì)于電泳液的處理也一樣，不能隨意倒入實(shí)驗(yàn)室水池內(nèi)，處理同上。本區(qū)所使用的儀器設(shè)備可能有電泳儀、酶標(biāo)儀、洗板機(jī)、 加樣器和水浴箱等，酶標(biāo)儀應(yīng)定期校準(zhǔn)， 洗板機(jī)每次使用完都應(yīng)進(jìn)行清洗， 其它如加樣器和水浴箱可按有關(guān)方法進(jìn)行校準(zhǔn)。第二節(jié)臨床PC也驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的建立臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 200210 號(hào)） 是衛(wèi)生部針對(duì)一項(xiàng)檢驗(yàn)技術(shù)的臨床應(yīng)用管理下發(fā)的第一個(gè)法規(guī)性文件，要求臨床PCR驗(yàn)室，不但在實(shí)驗(yàn)室分區(qū)設(shè)計(jì)及儀器設(shè)備等硬件上要滿足開展臨床檢驗(yàn)的條件， 而且要求實(shí)驗(yàn)室在日常工作要有文件化的工作程序。 對(duì)于臨床實(shí)驗(yàn)室來(lái)說， 這是從

29、來(lái)沒有過的。 我們的檢驗(yàn)科多少年來(lái)遵循的都 是一種固定的“經(jīng)驗(yàn)管理”模式，對(duì)日常檢驗(yàn)工作，通常缺乏一個(gè)文件化的程序，只是購(gòu)買到商品試劑盒以后， 按照試劑盒的說明書去進(jìn)行檢驗(yàn)， 對(duì)試劑盒本身也缺乏相應(yīng)的質(zhì)檢， 日常檢驗(yàn)基本上是完成即可， 至于完成的質(zhì)量怎么樣， 心中無(wú)數(shù)， 只能從臨床大夫和患者投訴的多少來(lái)做判斷。做得好一點(diǎn)的檢驗(yàn)科， 還多少有一點(diǎn)室內(nèi)質(zhì)控， 或是參加了室間質(zhì)評(píng)，做得差的， 很多檢驗(yàn)項(xiàng)目根本就沒有室內(nèi)質(zhì)控。 但近年來(lái)， 隨著臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的概念逐步地進(jìn)入我們的臨床檢驗(yàn)實(shí)踐， 我國(guó)臨床檢驗(yàn)正進(jìn)入到一個(gè)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的時(shí)代， 尤其是臨床PCR實(shí)驗(yàn)室，起到了一個(gè)很好的領(lǐng)頭和示范作用。

30、在全國(guó)，一大批從事臨床PCR僉驗(yàn)的專家和同道， 在他們的日常工作和申請(qǐng)實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收過程中， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 建立了不但在形式而且在實(shí)質(zhì)上符合當(dāng)今實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理模式的臨床PCR驗(yàn)室。本處的許多敘述，有本人的一些體會(huì)和理解， 但很多的概念應(yīng)該說是來(lái)自于我們?nèi)珖?guó)各實(shí)驗(yàn)室的同行們實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的啟發(fā)。一、 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理概述實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理是說起來(lái)容易， 做起來(lái)難。要說吧， 其基本內(nèi)容也就四句話， 就是寫你所應(yīng)做的， 做你所寫的， 記錄你已做的和分析你已做的。所謂寫你所應(yīng)做的，就是將在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中要做的事按照所依據(jù)的管理標(biāo)準(zhǔn)以文件化的形式表述出來(lái)， 形成一個(gè)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理文件，通常包括質(zhì)量手冊(cè)、質(zhì)量體系程序文

31、件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（ SOP等。質(zhì)量手冊(cè)的基本定義是： 闡明一個(gè)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量方針， 并描述其質(zhì)量體系的文件。 其主要內(nèi)容包括目錄、批準(zhǔn)頁(yè)、前言、質(zhì)量方針、組織結(jié)構(gòu)、人員職責(zé)、實(shí)驗(yàn)室設(shè)施環(huán)境、儀器設(shè)備、溯源性、檢驗(yàn)方法、標(biāo)本管理、記錄、報(bào)告等，是對(duì)上述各方面質(zhì)量管理的一般性描述。程序文件則是對(duì)通用于整個(gè)實(shí)驗(yàn)室的某些方面工作的文件化描述，主要包括實(shí)驗(yàn)室文件和檔案等的管理、內(nèi)審、管理評(píng)審、合同評(píng)審、預(yù)防措施、糾正措施、人員培訓(xùn)、投訴處理、保密、計(jì)算機(jī)安全、新項(xiàng)目開展、量值溯源、試劑儀器及實(shí)驗(yàn)用品的購(gòu)買、標(biāo)本管理、廢物處理等方面。而SOPM為具體，最具有可操作性，也是使用頻率最高的文件，與實(shí)驗(yàn)室的日常工

32、作密切相關(guān)，如某個(gè)具體項(xiàng)目臨床標(biāo)本的收集、處理、保存、檢測(cè)等，具體儀器的操作使用、校準(zhǔn)及維護(hù)等。SOPW程序文件之間的區(qū)別在于后者的原則性要強(qiáng)一些，針對(duì)的是一個(gè)系列或一個(gè)方面的工作， 但在有些方面如可操作性上也沒有根本的區(qū)別， 一個(gè)原則是如果程序文件已明確敘述并很清晰的，則不必再起草重復(fù)性的SOP如果特定程序文件尚包括不了的，則可再在其涵括范圍內(nèi)，補(bǔ)充一個(gè)或數(shù)個(gè)SOR臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)表后提出來(lái)的實(shí)驗(yàn)室所必須具有的程序文件，大部分是SOP少部分是程序文件，對(duì)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量手冊(cè)沒 做要求。那么怎樣來(lái)編寫 SOP 文件呢？這一點(diǎn)以前有很大一部分實(shí)驗(yàn)室都覺得不知從何寫起，希望有一個(gè)標(biāo)

33、準(zhǔn)模式。近些年來(lái)，經(jīng)過學(xué)習(xí)、思考、實(shí)踐、再學(xué)習(xí)、再思考和再實(shí)踐這樣一個(gè)過程，全國(guó)已涌現(xiàn)出一批無(wú)論是在形式上還是在實(shí)質(zhì)上，其SOPW具有實(shí)用性的實(shí)驗(yàn)室。對(duì)于SOP勺編寫，其實(shí)細(xì)細(xì)思考一下，你某一項(xiàng)檢驗(yàn)應(yīng)該怎樣做才能保證質(zhì)量，然后就將這些過程寫下來(lái)就可以了。SOP!的具不具備可操作性的一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)是，在寫好后，讓本實(shí)驗(yàn)室一個(gè)尚沒有從事過SOP述方面工作的人去實(shí)際運(yùn)行，如其能按你所預(yù)想的去完成操作，并得到滿意的檢驗(yàn)結(jié)果，則該SOP就是合格的，如其在使用過程中，還要就某些細(xì)節(jié)問題來(lái)問你，則該SO琳需完善。其實(shí)這些SOP文件究竟采用何種格式編寫并不重要，關(guān)鍵的是要具體，要具有可操作性，要讓既使是第一次接

34、觸該SOP勺人也能按其完成相關(guān)操作。一定要有這樣一種觀念，即 SOP文件不是拿來(lái)給別人看的， 而是拿來(lái)給自己實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員用的， 一定要從實(shí)際出發(fā)， 做得 到的才寫進(jìn)去，做不到的就不要寫進(jìn)去。在一個(gè)實(shí)3室中，SOP應(yīng)涵蓋日常檢驗(yàn)中各個(gè)方面，比如說每臺(tái)儀器操作、校準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序、每個(gè)項(xiàng)目的標(biāo)本收集、保存、運(yùn)送、檢測(cè)程序 等。可以將每一項(xiàng)目特定標(biāo)本的收集、保存、運(yùn)送等放在一個(gè)程序里來(lái)寫。從上述來(lái)看，“寫你所做的”還是很容易做到的。那么難的是什么呢？難的是后面兩項(xiàng)，即“做你所寫的”和“記錄你所做的。SOPt件有了，但能不能按照其去進(jìn)行每天的常規(guī)工作， 除了要有嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室管理制度外， 關(guān)鍵是實(shí)驗(yàn)室

35、負(fù)責(zé)人和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員的觀念和意識(shí)，要認(rèn)識(shí)到SOW：件對(duì)保證檢驗(yàn)質(zhì)量的重要性，而不只是為了應(yīng)付技術(shù)驗(yàn)收檢查。質(zhì)量管理不是表面文章， 其精髓就是所有與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量有關(guān)的環(huán)節(jié)全部要有章可循， 并按章進(jìn)行。 這不但是對(duì)實(shí)驗(yàn)室實(shí)際操作技術(shù)人員的約束， 更是對(duì)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人的約束， 不能隨心所欲，比如說儀器、試劑、消耗品的購(gòu)買，都必須按程序進(jìn)行。這是與我們傳統(tǒng)的平常只查考勤、 查衛(wèi)生等到出現(xiàn)問題時(shí)再處罰個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)管理模式所完全不同的， 這個(gè)觀念和意識(shí)的轉(zhuǎn)變首先應(yīng)是實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人，然后才是具體的實(shí)驗(yàn)操作人員。如果編制SO成其它質(zhì)量管理文件只是為了應(yīng)付驗(yàn)收檢查， 那么從一開始就會(huì)覺得很麻煩， 不知從何做起，

36、在心里產(chǎn)生一種抵觸情緒，這樣的話，既使是有了裝訂精美的SOW：件，也只不過是供人參觀的一個(gè)擺設(shè)而已?！坝涗浤闼龅摹保?jiǎn)單地說就是將常規(guī)工作中所做的記錄下來(lái)。一般來(lái)說，臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室需要記錄的有，臨床標(biāo)本接收中的患者個(gè)人有關(guān)資料 （如姓名、 性別、年齡等） 、標(biāo)本接收日期、標(biāo)本特性、標(biāo)本的狀態(tài)、標(biāo)本的編號(hào)等；檢測(cè)前的儀器設(shè)備和試劑 的準(zhǔn)備等；檢測(cè)中的試劑生產(chǎn)廠家、試劑批號(hào)、檢測(cè)日期、檢測(cè)結(jié)果、質(zhì)控結(jié)果及分析、檢 測(cè)人（簽字） 、質(zhì)檢人（簽字）等、檢測(cè)后的實(shí)驗(yàn)臺(tái)面、儀器設(shè)備等的消毒和清潔、紫外線照射等。一次兩次的記錄并不難，難的是持之以恒。上述的各個(gè)方面看起來(lái)很多很麻煩，但在具體的工作中

37、， 可采用表格的方式就一些具體的常見的情況列出來(lái)， 記錄時(shí)實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員只要在相應(yīng)的條款上打即可。至于質(zhì)控結(jié)果和分析的記錄， 可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室所采用的室內(nèi)質(zhì)控方法， 直接在相應(yīng)的質(zhì)控圖上記錄。分析你已做的簡(jiǎn)單講就是， 對(duì)你得到的患者測(cè)定結(jié)果進(jìn)行分析后再報(bào)告， 其實(shí)質(zhì)也就是對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的解釋。 應(yīng)有具備一定資質(zhì)和臨床知識(shí)的人員， 負(fù)責(zé)對(duì)測(cè)定結(jié)果做出合理的解釋，當(dāng)發(fā)現(xiàn)明顯有異常結(jié)果時(shí)，應(yīng)積極與臨床“對(duì)話”，必要時(shí)， 進(jìn)行補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)， 從而找到出現(xiàn)異常的依據(jù)，報(bào)出正確結(jié)果。有了管理制度， 有了標(biāo)準(zhǔn)操作程序， 接下來(lái)的就是要讓實(shí)驗(yàn)室的每一個(gè)實(shí)驗(yàn)操作人員都知道， 并遵照?qǐng)?zhí)行。 在實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收時(shí)， 還有一個(gè)內(nèi)容就是對(duì)

38、實(shí)驗(yàn)操作人員就其日常工作的有關(guān)質(zhì)量管理進(jìn)行口試和 / 或筆試，如果一個(gè)實(shí)驗(yàn)室操作人員對(duì)其應(yīng)該遵循的管理制度和 SOP 一無(wú)所知或知之甚少，這樣其肯定是做不好日常檢驗(yàn)的。二、臨床PC戲驗(yàn)室質(zhì)量管理的特點(diǎn)（一）“無(wú)基因”概念眾所周知，細(xì)菌病毒是很微小的生物顆粒，看不見摸不著，當(dāng)我們?cè)谶M(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，如果沒有“無(wú)菌”概念，不嚴(yán)格按細(xì)菌培養(yǎng)的無(wú)菌操作程序進(jìn)行操作，就會(huì)造成雜菌污染，致使培養(yǎng)失敗。在此，本人提出在臨床PCR僉驗(yàn)及使用基因擴(kuò)增技術(shù)的科學(xué)研究中，一定要有一個(gè)“無(wú)基因”概念。 也就是說， 要有防止以前擴(kuò)增的“基因”對(duì)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)的污染的概念。因?yàn)榧?xì)菌病毒雖小，基因更小，PCRF增的只是細(xì)菌、病毒或

39、人基因組序列的一小部分，大到幾百個(gè)堿基對(duì)，小到數(shù)十個(gè)，這么小的分子，可以說是無(wú)孔不入，很容易因?yàn)槿藛T及實(shí)驗(yàn)物品的流動(dòng)、操作的不規(guī)范而造成實(shí)驗(yàn)污染，出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。因此， 在臨床PCR檢驗(yàn)工作中， 工作人員必須要有這個(gè)概念， 并針對(duì)其采取嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室管理和程序化的室內(nèi)質(zhì)量控制措施， 從而減少或避免假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)，即使出現(xiàn)，也能監(jiān)測(cè)到，進(jìn)而避免錯(cuò)誤結(jié)果的報(bào)出。（二）實(shí)驗(yàn)室要有嚴(yán)格的人員進(jìn)入限制和程序人員進(jìn)入的無(wú)序和隨意進(jìn)入，是臨床PCRgQ驗(yàn)室“污染”的主要原因。有了好的符合要求的實(shí)驗(yàn)室設(shè)置，如果沒有嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室管理，良好的實(shí)驗(yàn)室分區(qū)設(shè)計(jì)就完全失去了意義。因此，與臨床PC戲驗(yàn)室無(wú)關(guān)的人員，在未經(jīng)

40、許多并要求準(zhǔn)備的情況下，是不能進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)在門口顯眼的位置標(biāo)識(shí) “非本實(shí)驗(yàn)室工作人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)”的提示，人員進(jìn)出可進(jìn)行相應(yīng)的記錄。 也可在實(shí)驗(yàn)室地面上標(biāo)識(shí)不同區(qū)域的進(jìn)入流向， 從而清楚提示實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員在PC戲驗(yàn)室的工作流向。（三）使用合格的試劑和消耗品試劑質(zhì)量是臨床PCR 檢驗(yàn)質(zhì)量的重要一環(huán)，每批試劑在購(gòu)入后都應(yīng)有最基本的質(zhì)量檢驗(yàn)。 在選用某一品牌試劑時(shí)， 要注重試劑盒的核酸提取方法的有效性， 評(píng)價(jià)其對(duì)不同程度溶血、 脂血和黃膽標(biāo)本的抗干擾能力， 從而確定對(duì)這些標(biāo)本是否要拒收。 基因擴(kuò)增檢驗(yàn)中使用的消耗品最主要的是離心管和帶濾芯吸頭， 離心管要注意其是否含有擴(kuò)增反應(yīng)的抑制物，

41、 帶濾芯吸頭則是其密封性如何， 對(duì)其質(zhì)檢均應(yīng)有相應(yīng)的具有可操作性的質(zhì)檢程序。 這些都是為了避免出現(xiàn)假陰性結(jié)果。三 質(zhì)量體系文件的編寫實(shí)驗(yàn)室“質(zhì)量體系”是指實(shí)驗(yàn)室實(shí)施質(zhì)量管理所需的組織結(jié)構(gòu)、 程序和資源。 所有技術(shù)和管理程序以文件化的形式列出， 這些文件都必須完全與實(shí)際工作相符， 從而使其能以最有效最切合實(shí)際的方式來(lái)指導(dǎo)整個(gè)實(shí)驗(yàn)室的工作人員、 儀器設(shè)備及信息的協(xié)調(diào)活動(dòng)， 保證能為患者和臨床醫(yī)生提供高質(zhì)量的檢驗(yàn)結(jié)果， 并降低檢驗(yàn)的經(jīng)濟(jì)成本。 質(zhì)量體系的基礎(chǔ)是質(zhì)量體系文件， 是對(duì)質(zhì)量體系的描述。 設(shè)計(jì)質(zhì)量體系和編寫質(zhì)量體系文件的基本原則就是“最有效和符合實(shí)際”。（ 一 ） 質(zhì)量體系文件的特性質(zhì)量體系

42、文件主要有三大特性，即法規(guī)性、唯一性和適用性。法規(guī)性是指文件一旦制定完成并批準(zhǔn)實(shí)施， 就必須認(rèn)真執(zhí)行， 按照相應(yīng)的文件去完成日常檢驗(yàn)工作， 也就是前面所說的做你所寫的。并且文件的修改不能隨意，只能按規(guī)定的程序進(jìn)行。唯一性則是指（ 1 ）一個(gè)實(shí)驗(yàn)室只能有一個(gè)質(zhì)量體系文件系統(tǒng)； （ 2）一項(xiàng)檢驗(yàn)活動(dòng)只能有唯一的操作程序； （ 3 ）一項(xiàng)規(guī)定只能有唯一的理解，不產(chǎn)生歧義； （ 4 ） 只能使用文件的有效版本，無(wú)效版本在實(shí)驗(yàn)室的任何地方都不能使用。 適用性是指質(zhì)量體系文件無(wú)統(tǒng)一格式； 無(wú)標(biāo)準(zhǔn)文本； 怎么做怎么寫，切合實(shí)際， 具有可操作性， 不拘一格。所有文件的規(guī)定均應(yīng)保證在臨床實(shí)際檢測(cè)工作中能完全做到

43、。當(dāng)發(fā)現(xiàn)文件有不適合情況時(shí)，則應(yīng)立即按規(guī)定程序?qū)ξ募M(jìn)行修改。（二）質(zhì)量體系文件的作用質(zhì)量體系文件的作用主要有以下幾個(gè)方面： （ 1）為達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)提供了一條捷徑。一個(gè)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量體系文件為該實(shí)驗(yàn)室實(shí)現(xiàn)其質(zhì)量目標(biāo)提供了最有效和最切實(shí)可行的辦法， 并且人員的職責(zé)和權(quán)限以文件形式得到了確認(rèn)界定， 避免了扯皮，處理好了工作間的接口， 使“該以文件表述的一定要寫出來(lái),整個(gè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系成為職責(zé)分明，協(xié)調(diào)一致的有機(jī)整體;寫出來(lái)的一定要做到， 文件即為質(zhì)量法規(guī)，通過認(rèn)真執(zhí)行文件來(lái)達(dá)到預(yù)定的質(zhì)量目的。（2）可作為審核的依據(jù)。文件可以證明整個(gè)檢驗(yàn)過程是確定的，并得到了認(rèn)可和實(shí)施。此外亦證明文件的更改必須遵循一

44、定的程序進(jìn)行。（3）作為質(zhì)量改進(jìn)的保障。有了文件，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員就知道如何進(jìn)行日常檢驗(yàn)工作，管理人員也可依據(jù)相應(yīng)的文件來(lái)評(píng)價(jià)工作業(yè)績(jī)；依據(jù)文件改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量后，自然就增加了測(cè)定結(jié)果的可比性和可信度；如果將改進(jìn)質(zhì)量所采取的措施再變成SOP件后，可使這種改進(jìn)持續(xù)有效。和（4）人員培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量體系文件可作為實(shí)驗(yàn)室全體技術(shù)人員的培訓(xùn)教材，不但可以作為管理方面的培訓(xùn)，也可以作為實(shí)驗(yàn)技能的培訓(xùn)之用，文件是否能有效切實(shí)地用于臨床標(biāo)本的檢驗(yàn)，從某種意義上說取決于這種培訓(xùn)的有效性。（三）質(zhì)量體系文件的層次文件內(nèi)容按確定的質(zhì)量方針和目標(biāo)以及 適用的相關(guān)認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)描述質(zhì)量 體系描述為實(shí)施質(zhì)量體系要素所涉 及到的各

45、職能部門的活動(dòng)詳細(xì)的技術(shù)作業(yè)文件圖3-5.質(zhì)量體系文件層次圖質(zhì)量體系文件的層次可用一個(gè)圖（圖3-5）來(lái)表示。可見質(zhì)量體系文件主要是由質(zhì)量手冊(cè)、質(zhì)量體系程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序、表格和報(bào)告等質(zhì)量文件所組成的。各層次文件既可以分開，也可以合并，當(dāng)各層次文件分開時(shí)，應(yīng)有相互引用的內(nèi)容，在相應(yīng)的文件后附上引用內(nèi)容的條目。低一個(gè)層次的文件在內(nèi)容上不應(yīng)與高一個(gè)層次的文件在內(nèi)容上相矛盾。文件的層次越低，則其應(yīng)比高一層次的文件更具體、更詳細(xì)及更具有可操作性。此外，也可將表格、報(bào)告、記錄等作為第四層次文件，與標(biāo)準(zhǔn)操作程序分開。( 四 ) 質(zhì)量體系文件的編寫如何編寫質(zhì)量體系文件通常是臨床PCR 實(shí)驗(yàn)室頗感頭痛的問題

46、，因?yàn)閺膩?lái)沒有接觸過這些東西，也沒想過日常的檢驗(yàn)工作還需要那么多的條條框框來(lái)規(guī)范，故而感到?jīng)]有頭緒。這里先給簡(jiǎn)要介紹一下質(zhì)量體系文件的編寫原則和方法， 后面的有關(guān)章節(jié)再針對(duì)實(shí)驗(yàn)室 SOP做具體介紹。1. 質(zhì)量體系文件的編寫原則(1) 系統(tǒng)性 : 實(shí)驗(yàn)室在編寫質(zhì)量體系文件時(shí)，必須具有系統(tǒng)性，要將臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收表 中的全部要素、 要求和規(guī)定， 有系統(tǒng)和有條理地編制成各項(xiàng)制度和程序。 所有文件應(yīng)根據(jù)其應(yīng)用分類編輯成冊(cè)， 以便于應(yīng)用。各層次文件要分布合理、數(shù)量充分，不但是相互獨(dú)立的，而且要相互協(xié)調(diào)和相互印證，承上啟下。(2) 協(xié)調(diào)性：質(zhì)量體系文件之間應(yīng)相互協(xié)調(diào)，具有一致性。各項(xiàng)程序文件

47、應(yīng)與有關(guān)檢驗(yàn)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范相一致。認(rèn)真處理好各種接口，避免職責(zé)不清及出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的情況。(3) 唯一性：質(zhì)量體系文件對(duì)于一個(gè)實(shí)驗(yàn)室來(lái)說，應(yīng)該是唯一的，這種唯一性表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面， 一是一個(gè)實(shí)驗(yàn)室只能有一套質(zhì)量體系文件； 二是一項(xiàng)技術(shù)工作只能有一個(gè)程序文件；三是對(duì)特定文件的解釋理解只能有一個(gè)， 這就要求編寫文件時(shí)，表述要清楚、 準(zhǔn)確和全面。(4) 適用性 : 這一點(diǎn)前面在敘述質(zhì)量體系文件的特性時(shí)已談到。 再重復(fù)一下其基本內(nèi)涵，就是實(shí)事求是， 以最佳和最符合實(shí)際工作的方式編寫文件， 要確保文件的規(guī)定在實(shí)際工作中能完全做到，這就要求在編寫文件時(shí)，不但要依據(jù)工作規(guī)范和臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收表

48、 中的要求， 而且要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行。 一旦在實(shí)際日常檢驗(yàn)工作中，發(fā)現(xiàn)文件與實(shí)際工作的要求有不符合之處，則應(yīng)立即對(duì)文件按規(guī)定程序進(jìn)行修改完善。2. 質(zhì)量體系文件的編寫方法(1) 自上而下編寫法：按照?qǐng)D 3-5 的文件層次，采取自上而下即質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作程序、 表格、 記錄等順序編寫。 這種編寫方法可使上一層次文件與下一層次文件有較好的銜接。這種編寫方法對(duì)文件編寫者，不但要求有較好的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理方面的知識(shí)，而且要求其還要有較高的臨床實(shí)驗(yàn)室專業(yè)知識(shí)水平。 由于具有這兩方面知識(shí)的人員較少， 因而需要邊學(xué)習(xí)邊進(jìn)行文件的編寫， 文件編寫的時(shí)間可能要長(zhǎng)一些， 并且通常會(huì)有反復(fù)的修改

49、。(2) 自下而上編寫法： 按照?qǐng)D 3-5 的文件層次， 采取自下而上即標(biāo)準(zhǔn)操作程序、 程序文但應(yīng)設(shè)計(jì)有一個(gè)文件件、 質(zhì)量手冊(cè)等順序編寫。 這種方法適用于原管理基礎(chǔ)較好的實(shí)驗(yàn)室， 總體方案，以指導(dǎo)文件的編寫，否則易出現(xiàn)混亂。(3) 上下延伸編寫法: 按照?qǐng)D 3-5 的文件層次，采取先編寫程序文件, 再編寫質(zhì)量手冊(cè)和標(biāo)準(zhǔn)操作程序、 表格、 記錄等的方式進(jìn)行。 這種編寫方法是通過先分析實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)管理和技術(shù)工作， 確定如何進(jìn)行這些工作后的一種較好的編寫模式， 有利于將 工作規(guī)范 和臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收表中的要求與實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際工作相結(jié)合。（ 五 ） 質(zhì)量體系文件的編寫要點(diǎn)1質(zhì)量方針：質(zhì)量方

50、針的編寫要點(diǎn)簡(jiǎn)單說，就是個(gè)性化、易于理解和執(zhí)行。個(gè)性化就是其要體現(xiàn)特定實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量目標(biāo)以及患者和醫(yī)生的期望和要求， 其所表達(dá)的是實(shí)驗(yàn)室對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的態(tài)度和對(duì)質(zhì)量的承諾。 易于理解就是要求描述質(zhì)量方針的文字精練、 準(zhǔn)確、 易記和通俗易懂。 質(zhì)量方針盡管文字很少， 但內(nèi)涵應(yīng)是豐富的。 如衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心（以下簡(jiǎn)稱部中心）的質(zhì)量方針是“科學(xué)、公正、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效”，這十個(gè)字既是部中心的質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量態(tài)度和對(duì)質(zhì)量的承諾， 也是被檢個(gè)人和單位的期望和要求。但要做到這十個(gè)字，則需要采取一系列的有計(jì)劃的和系統(tǒng)的措施。2. 質(zhì)量手冊(cè) : 質(zhì)量手冊(cè)包括質(zhì)量方針、組織結(jié)構(gòu)、人員職責(zé)以及質(zhì)量體系要素的描述。質(zhì)量方

51、針的編寫前面已有敘述。 組織結(jié)構(gòu)可以一個(gè)結(jié)構(gòu)圖來(lái)表示， 表明各部門之間、 上下之間的關(guān)系， 所有與質(zhì)量有關(guān)的職責(zé)都要有相應(yīng)的部門或人員來(lái)承擔(dān)， 各部門和各類人員的職責(zé)和權(quán)限應(yīng)清楚明了，職責(zé)的界定無(wú)漏項(xiàng)、無(wú)重復(fù)。文字編寫要求準(zhǔn)確、精練和通順，并注意邏輯性和活動(dòng)順序。質(zhì)量手冊(cè)的編寫格式要考慮文件的修改、改版和使用。3程序文件：程序文件的內(nèi)容包括責(zé)任、完成活動(dòng)及驗(yàn)證的方法和有關(guān)的記錄等。編寫應(yīng)遵循如下幾個(gè)原則， 一是“最佳和最符合實(shí)際的原則”， 編寫的實(shí)驗(yàn)程序方法應(yīng)是最佳、最符合實(shí)際的和可行的，一定要注意文件的可操作性。二是“5W+1H原則”，5W即What （做什么）；Who（誰(shuí)做，即責(zé)任人），W

52、here （做的地方），When （做的時(shí)間）和Why（為什么做）。 1H即How （怎樣做，依據(jù)什么，用什么方法） 。也就是在一個(gè)程序文件里，所應(yīng)表述的基本 方面。 已確定的人員職責(zé)在相應(yīng)的檢驗(yàn)活動(dòng)中都要有相應(yīng)的體現(xiàn)， 活動(dòng)中的每個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)有人承擔(dān)責(zé)任。工作活動(dòng)的交叉部分也應(yīng)有明確的表述，相關(guān)的職責(zé)應(yīng)予明確。此外，與質(zhì)量手冊(cè)一樣， 文字編寫也要準(zhǔn)確、 精練和通順， 并注意邏輯性和活動(dòng)順序。編寫格式要考慮文件的修改、改版和使用。4.標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）: SOP的基本內(nèi)容與程序文件類似，只不過要求更詳盡更具體，對(duì)工作的覆蓋面相對(duì)較窄 , 下面會(huì)有一些詳細(xì)介紹。六）如何編寫SO環(huán)口設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)記錄

53、表格從圖 3-5 可見，如果將實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理文件比作一座山，質(zhì)量手冊(cè)就是這座山的山峰，可以登高望遠(yuǎn)， 從某種意義講， 質(zhì)量手冊(cè)主要是給實(shí)驗(yàn)室以外的人看的， 它彰示了這個(gè)實(shí)驗(yàn)室的法律地位、 質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系。 質(zhì)量體系程序文件則是這座山的山腰， 具有承上啟下的作用， 其依據(jù)質(zhì)量手冊(cè)對(duì)各種與質(zhì)量有關(guān)的活動(dòng)的規(guī)定和關(guān)系， 對(duì)實(shí)驗(yàn)室的共性的和一個(gè)方面的工作做出程序規(guī)定，為下面的SOP勺編寫，提供了一個(gè)原則框架和指南。而SO環(huán)口實(shí)驗(yàn)記錄表格等則是這座山的山腳，它的量是最大的也最具體，從臨床實(shí)驗(yàn)室的具體工作來(lái)看， 也最容易把握， “千里之行，始于足下”，那么我們就從山腳下開始走起。臨

54、床PC戲驗(yàn)室驗(yàn)收對(duì)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系的要求，最主要的也就是 SOPA實(shí)驗(yàn)記錄表格的編寫和實(shí)施。那么，到底SOP和實(shí)驗(yàn)記錄表格應(yīng)該如何編寫？前面說了，就是怎么做怎么寫，怎么做怎么記。下面會(huì)針對(duì)臨床 PCR實(shí)驗(yàn)室的特點(diǎn)及一些實(shí)例進(jìn)行具體解釋。圖3-6所示是一個(gè)實(shí)驗(yàn)室SOP寫的格式及基本內(nèi)容。1. SOP的編寫SOP的編寫格式并不重要，重要的是它的內(nèi)容，首先是要目的明確，即為什要編寫該SOP其是為了規(guī)范一項(xiàng)什么的工作程序， 保證一個(gè)什么樣的結(jié)果， 如儀器設(shè)備的正確操作、 良好運(yùn)行， 標(biāo)本采集、 運(yùn)送和保存對(duì)檢測(cè)的有效性等。 第二個(gè)就是要確定其適用范圍， 也就是說，該SOPg用于哪些工作內(nèi)容，以保證其不用

55、于不適當(dāng)?shù)牡胤?。SOP還有一個(gè)非常重要的地方，是必須要確定責(zé)任人， 即在這個(gè)實(shí)驗(yàn)室里會(huì)有哪些工作人員在其日常檢驗(yàn)工作中會(huì)用到這個(gè)SOP在該處可以讓每個(gè)責(zé)任人簽字確認(rèn)。操作步驟是整個(gè)SOP的核心和靈魂，在編寫時(shí)，應(yīng)越具體越好，通俗的講，就是在編好一個(gè)SOP后，讓另一個(gè)人按照進(jìn)行操作，應(yīng)可以在保證得到一個(gè)好的結(jié)果的條件下完成。如果其在操作過程中，有不清楚的地方，仍需要問你，則該SOP就不是一個(gè)好的SOP就需要重寫。反復(fù)這樣幾次，相信就可以得到一個(gè)具有實(shí)際可操作性的SOP最后就是關(guān)于 SOP勺改動(dòng)。SOP-旦形成以后，是不能隨意改動(dòng)，在工作中必須嚴(yán)格按照相應(yīng)的 SO法做，既使你認(rèn)為SOP有問題，在改動(dòng)之前，也必須按照你所認(rèn)為的“錯(cuò)”的去做。只有經(jīng)過有組織的討論確認(rèn)以后，才能按討論結(jié)果予以改動(dòng)。在這里，通?？梢韵率龇绞竭M(jìn)行敘