教學(xué)查房(修改版)

1、腦轉(zhuǎn)移癌的治療及護(hù)理腦轉(zhuǎn)移癌的治療及護(hù)理LOGO12021/3/27學(xué)習(xí)內(nèi)容常見治療方法 腦轉(zhuǎn)移癌的護(hù)理 概述 臨床診斷腦轉(zhuǎn)移癌腦轉(zhuǎn)移癌22021/3/27 腦轉(zhuǎn)移瘤（Brain metastatic tumors）是指源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腦組織的顱內(nèi)常見惡性腫瘤。 腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見的腫瘤。 轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤的10左右。 發(fā)病高峰年齡4060歲,約占80% 。 男性稍多于女性 ,男性以肺癌轉(zhuǎn)移最多 ,女性以乳腺癌轉(zhuǎn)移最多。 一、 概 述 發(fā)病情況32021/3/27腦轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位腦轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位 原發(fā)部位 百分比( % ) 原發(fā)部位 百分比( % ) 肺 64

2、 結(jié)直腸癌 3 鱗癌 30 原發(fā)不明 7 腺癌 17 其 它 3 小細(xì)胞癌 17 總 計(jì) 100 乳腺 14 腎癌 5 黑色素瘤 442021/3/27發(fā)病情況52021/3/27腦轉(zhuǎn)移病程 腦轉(zhuǎn)移自然病程腦轉(zhuǎn)移自然病程1-21-2個(gè)個(gè)月月; ;單純單純化療為化療為2.5-32.5-3個(gè)月個(gè)月。 全腦照射有效率為全腦照射有效率為60%60%80% ,80% ,中位生存期為中位生存期為4 46 6個(gè)月個(gè)月,1,1年生存率為年生存率為14%14%20%20%。 腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗的常見原因。腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗的常見原因。62021/3/27腦轉(zhuǎn)移途徑和部位腦轉(zhuǎn)移途徑和部位1)血行轉(zhuǎn)移:常見

3、有肺癌,乳癌,腎癌等;2)直接蔓延:鼻咽癌,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,頭皮癌等;3)蛛網(wǎng)膜下腔種植播散:髓內(nèi)腫瘤,室管膜瘤等;4)淋巴轉(zhuǎn)移:腫瘤細(xì)胞沿脊神經(jīng)或顱神經(jīng)周圍的淋巴 間隙進(jìn)入腦脊液循環(huán)入顱或通過椎靜脈侵入顱內(nèi)。72021/3/27腦轉(zhuǎn)移途徑和部位腦轉(zhuǎn)移途徑和部位 幾乎都是通過血行性轉(zhuǎn)移 70%以上是多發(fā)的 最常見于灰白質(zhì)交會(huì)處 80%分布于大腦,15%小腦,5%于腦干82021/3/27二、腦轉(zhuǎn)移癌的診斷二、腦轉(zhuǎn)移癌的診斷92021/3/27（一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)（1 1） 腦轉(zhuǎn)移癌可發(fā)生在患原發(fā)腫瘤病程中的任何時(shí)間,表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)癥狀與體征。 一般呈亞急性起病,病程較短,病情進(jìn)行性加

4、重。 肺癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約4月,乳癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約3月,另外還有部分腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。 多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌、黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移常伴有癲癇的發(fā)生;黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移還易造成腦膜轉(zhuǎn)移和蛛網(wǎng)膜下腔出血 肺癌、腎癌及絨癌腦轉(zhuǎn)移易出血; 乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血腫; 肺癌可形成囊性占位,偶見與膿腫伴發(fā),還可見癌栓形成的腦栓塞;如轉(zhuǎn)移瘤堵塞了腦脊液循環(huán)通路,可形成梗阻性腦積水。102021/3/27（一）臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（2 2）體征體征癥狀癥狀輕偏癱（輕偏癱（59%）頭痛、惡心（頭痛、惡心（49%）認(rèn)知障礙（認(rèn)知障礙（58%）精神障礙（精神障礙（32%）單側(cè)感覺缺失（單側(cè)感覺缺失（21%）局部無力（

5、局部無力（30%）視神經(jīng)乳頭水腫（視神經(jīng)乳頭水腫（20%）共濟(jì)失調(diào)（共濟(jì)失調(diào)（21%）共濟(jì)失調(diào)（共濟(jì)失調(diào)（19%）癲癇發(fā)作（癲癇發(fā)作（18%）精神性失用癥（精神性失用癥（18%）語言障礙（語言障礙（12%）5%12%的病人無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)的各種壓迫癥狀嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量,常危急患者生命,預(yù)后極差。112021/3/27 CT和MRI檢查是常用檢查手段,強(qiáng)化MRI檢查能 夠發(fā)現(xiàn)CT難以發(fā)現(xiàn)的 隱蔽病灶,精確了解病變的 位置、大小及腫瘤周圍水腫帶的情況。 有人觀察62例晚期腫瘤患者, MRI檢出22例腦轉(zhuǎn) 移、其中16例無癥狀;經(jīng)CT檢出的5例單發(fā)腦轉(zhuǎn) 移中的4例經(jīng)M

6、RI檢出多發(fā)轉(zhuǎn)移。 腦轉(zhuǎn)移瘤的最佳診斷方法是磁共振成像（MRI） 增強(qiáng)掃描。 CT有助于檢出位置深、體積小的病灶,如 小腦橋的轉(zhuǎn)移;單光子體層攝影術(shù)則有助于區(qū) 別腦出血及轉(zhuǎn)移。（二）影像學(xué)檢查122021/3/27（三）（三）其他其他: : 腦脊液檢查可提示蛋白質(zhì)含量升高、糖含量可降低。 某些患者的乳酸脫氫酶含量升高,可查到腫瘤細(xì)胞。只是多數(shù)患者不能接受此方法,所以難以廣泛實(shí)行。 132021/3/27治療治療手術(shù)治療化療放療腦轉(zhuǎn)移癌的常見治療靶向治療藥物對(duì)癥治療142021/3/27（一）藥物對(duì)癥治療 對(duì)病情危重不能耐受手術(shù)或急性惡化垂危的病人首先給予藥物對(duì)癥治療,如激素、脫水藥等,一般都能

7、迅速緩解高顱壓的癥狀,待病情平穩(wěn)后再采取其他治療方法。 激素是腦轉(zhuǎn)移瘤的基礎(chǔ)治療,對(duì)70%的病人有效。但單用激素治療的平均生存只有2個(gè)月,故通常與其它治療聯(lián)合應(yīng)用?？刂骑B內(nèi)高壓癥狀時(shí)還應(yīng)物使用脫水及利尿劑,控制癲癇采用苯妥英納,安定等藥。152021/3/27（一）、藥物治療（1） 降顱壓 激素 利尿劑 甘露醇 甘露醇+激素 -注意電解質(zhì)平衡 顱高壓者 補(bǔ)液速度慢及少補(bǔ)液162021/3/27（一）、藥物治療（2） 降顱壓 激素:減輕及防止組織炎癥反應(yīng),毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性, 水腫形成。 利尿劑:排泄體內(nèi)過多納和水, 細(xì)胞外液容量,消除水腫。 甘露醇:組織脫水藥,血漿膠體滲透壓,組織水份進(jìn)入血

8、管內(nèi), 組織水腫。172021/3/27單純手術(shù)單純手術(shù)治療治療, ,復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率可達(dá)可達(dá)40.940.9, ,中中位生存期位生存期 為為生存期生存期10-1410-14月。月。對(duì)于腦深部和重要功能區(qū)的腫瘤則極少考慮手術(shù)。對(duì)于腦深部和重要功能區(qū)的腫瘤則極少考慮手術(shù)。手術(shù)后效果取決于術(shù)前的一般情況和手術(shù)是否能手術(shù)后效果取決于術(shù)前的一般情況和手術(shù)是否能 全切腫瘤。全切腫瘤。 （二）手術(shù)治療182021/3/27 對(duì)放射線不甚對(duì)放射線不甚敏感敏感, ,或或無法接受手術(shù)和無法接受手術(shù)和/ /或放療的或放療的病人病人, ,化療化療是是 重要的姑息治療手段。重要的姑息治療手段。 有效的化療可以消除全身各處

9、的微小轉(zhuǎn)移灶及脫落的癌細(xì)胞有效的化療可以消除全身各處的微小轉(zhuǎn)移灶及脫落的癌細(xì)胞, ,防防 止轉(zhuǎn)移止轉(zhuǎn)移, ,放療加化療的中位生存期高于單純放療放療加化療的中位生存期高于單純放療, ,是延長生存期是延長生存期 的重要因素。的重要因素。 （三）化療192021/3/27 靶向藥物尚無治療腦轉(zhuǎn)移瘤的大宗臨床試驗(yàn)觀察結(jié)果。目前已進(jìn)入腦轉(zhuǎn)移瘤臨床研究領(lǐng)域的靶向藥物主要為 EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）,如吉非替尼、拉帕替 尼等。 （四）靶向治療202021/3/271.1.125I125I粒子粒子植入植入: :2. 2. 免疫細(xì)胞治療的可能免疫細(xì)胞治療的可能? ?（五）其他治療212021/3/2

10、7（六）、放射治療適適 應(yīng)應(yīng) 證證顱外各個(gè)系統(tǒng)惡性腫瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤顱外各個(gè)系統(tǒng)惡性腫瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤全身情況尚可全身情況尚可, , 無明顯顱壓增高癥狀與無明顯顱壓增高癥狀與體征體征, ,或或經(jīng)經(jīng)藥物藥物, ,或或經(jīng)手術(shù)顱內(nèi)壓獲得一定程度的控制。經(jīng)手術(shù)顱內(nèi)壓獲得一定程度的控制。222021/3/27p放療禁禁 忌忌 證證1. 1. 位于或鄰近腦脊液循環(huán)通道的轉(zhuǎn)移位于或鄰近腦脊液循環(huán)通道的轉(zhuǎn)移瘤瘤, ,已已導(dǎo)致腦導(dǎo)致腦 室明顯室明顯擴(kuò)大擴(kuò)大, ,腦脊液腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致頑固性顱內(nèi)壓循環(huán)受阻導(dǎo)致頑固性顱內(nèi)壓 增高增高, ,藥物無法控制藥物無法控制, ,而又未行腦室腹腔分流者而又未行腦室腹腔分流者2.

11、2. 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全嚴(yán)重心、肝、腎功能不全3. 3. 患者一般情況差、惡病質(zhì)患者一般情況差、惡病質(zhì)( (應(yīng)在控制顱壓的情況下進(jìn)行應(yīng)在控制顱壓的情況下進(jìn)行。對(duì)顱壓高的病人應(yīng)慎重,因放療會(huì)造成腫瘤出血、壞死和腦腫脹,使顱壓高加重,誘發(fā)腦疝。)232021/3/27放射治療注注 意意 事事 項(xiàng)項(xiàng)1.1.預(yù)防并及時(shí)治療早期急性和早期遲發(fā)性腦放射預(yù)防并及時(shí)治療早期急性和早期遲發(fā)性腦放射反應(yīng)反應(yīng), ,盡盡量量減少放射性腦損傷減少放射性腦損傷2.2.注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞與血小板的注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞與血小板的變化變化, ,如如有下降趨勢(shì)應(yīng)及時(shí)有下降趨勢(shì)應(yīng)及時(shí)治療治療3.3.因腦水腫導(dǎo)致明顯顱內(nèi)壓增高因腦水腫導(dǎo)致

12、明顯顱內(nèi)壓增高, ,須用糖皮質(zhì)激素類藥物須用糖皮質(zhì)激素類藥物和脫水利尿劑和脫水利尿劑4.4.密切觀察和防治顱內(nèi)出血及腦疝密切觀察和防治顱內(nèi)出血及腦疝5.5.注意后期腦的不同程度損傷及神經(jīng)、精神癥狀的出現(xiàn)注意后期腦的不同程度損傷及神經(jīng)、精神癥狀的出現(xiàn)242021/3/27術(shù)后輔助術(shù)后輔助放療放療: :目前認(rèn)為手術(shù)加全腦放療是單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的首選治療。有臨床研究:比較了單純手術(shù)和術(shù)后放療,二者復(fù)發(fā)率有顯著差異（70與18,P70分、年齡65歲、原發(fā)灶 控制良好、無顱外轉(zhuǎn)移;再放療的病灶中67%是新轉(zhuǎn)移灶、33%是原位 復(fù)發(fā);第一次放療療效顯著者可考慮給予第二療 程放療。輔助放療272021/3/27

13、病例姓名:邢進(jìn)海 性別:男 年齡:52歲 科室:腫瘤科 住院號(hào):p98163 床號(hào):9床 入院日期:2016年3月10日18時(shí)47分主訴 反復(fù)頭暈、頭痛伴肢體抽搐4年。病史 患者于4年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛,伴行走不穩(wěn)、肢體抽搐,到中國人民解放軍空軍總院就診,檢查提示顱內(nèi)多發(fā)占位性病變,進(jìn)一步檢查明確診斷“左肺低分化腺癌并腦、腰椎轉(zhuǎn)移、繼發(fā)性癲癇”,后行顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤r-刀治療及經(jīng)皮肺穿刺射頻消融術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,之后給予“順鉑+長春瑞濱方案化療4程,因骨髓抑制明顯未繼續(xù)化療。于2013-12開始口服“易瑞沙”靶向治療,服用2月后復(fù)查腫瘤指標(biāo)將至正常,后規(guī)律復(fù)查腫瘤指標(biāo)緩慢升高。期間患者仍間斷

14、出現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體抽動(dòng);后改用“培美曲塞”單藥化療2程,復(fù)查腫瘤指標(biāo)無明顯降低,未繼續(xù)使用。于2015年1月停用易瑞沙,服用新藥“9291靶向治療。LOGO282021/3/27病例于2015年3月患者因四肢抽搐明顯,伴言語障礙到黃浦區(qū)醫(yī)院診治,考慮繼發(fā)性癲癇,予脫水降顱壓等治療可好轉(zhuǎn)出院。于同年5月到中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步治療,給予“奈達(dá)鉑+培美曲塞”方案化療4程,化療后復(fù)查提示顱內(nèi)病灶仍進(jìn)展,未繼續(xù)化療,后于同年9月到外院行“顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)”。2015年12月患者頭痛、頭暈加重,間中伴肢體抽搐,伴頸項(xiàng)強(qiáng)直,到中大腫瘤醫(yī)院復(fù)查提示顱內(nèi)病灶增大,建議行全腦放療,單患者拒絕,于2016年

15、1月到廣醫(yī)二院行伽馬刀手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,后口服“特凱羅”靶向治療。1月前患者出現(xiàn)雙下肢無力,站立不穩(wěn),致摔倒,并感頭暈、頭痛較前明顯,于2016年3月1日到中大腫瘤醫(yī)院給予“多西他賽+伊立替康”化療,1天前出現(xiàn)牙關(guān)緊閉,伴雙眼凝視、四肢抽搐、抖動(dòng),意識(shí)喪失,持續(xù)約1分鐘左右,清醒后仍有頭暈、頭痛。為進(jìn)一步治療,就診我院門診,門診擬“肺癌并腦、腰椎轉(zhuǎn)移”收入院。292021/3/27病例治療過程予甘露醇、地塞米松脫水降顱壓、減輕腦細(xì)胞毒性水腫,抗癌扶正、提高免疫力等治療。繼續(xù)口服凱特羅靶向治療,自備巴德金口服抗癲癇治療。考慮患者長期靜滴甘露醇,經(jīng)要求于3月21日在B超引導(dǎo)下行PICC 置換術(shù)。

16、經(jīng)脫水、減輕腦水腫治療病情緩解不明顯,3月25日開始予替莫唑胺300mg qd口服化療,3月29日結(jié)束化療,化療后患者無惡心、嘔吐,精神睡眠食納一般,有便秘,予乳果糖口服通便。右上肢麻木較前改善不明顯,加用鼠神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療。4月5日患者訴晨解血便,便后滴血,無腹部不適及頭暈,考慮痔瘡出血可能性大,暫停用地塞米松。4月8日好轉(zhuǎn)出院。302021/3/27 腦轉(zhuǎn)移癌的護(hù)理 312021/3/27（一）病情觀察（一）病情觀察 護(hù)士認(rèn)真傾聽患者有關(guān)的頭病的訴說,評(píng)估頭痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、根據(jù)WHO疼痛三階梯指導(dǎo)原則,遵醫(yī)囑予止痛藥物,告訴患者疼痛不能強(qiáng)忍。 密切觀察患者的生命體征,瞳孔意識(shí)及嘔

17、吐發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、量;準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,以防電解質(zhì)紊亂. 如患者出現(xiàn)抽搐時(shí)立即通知醫(yī)生,同時(shí)予開口器、壓舌板,防止舌咬傷。 加強(qiáng)生活護(hù)理防止跌倒等意外發(fā)生。322021/3/27（二）顱內(nèi)高壓的護(hù)理（二）顱內(nèi)高壓的護(hù)理遵醫(yī)囑按時(shí)、快速靜滴20%甘露醇250ml級(jí)地塞米松10mg靜脈注射。為防止外物外滲,保證藥液的有效性,應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管輸液,并做好導(dǎo)管的維護(hù)。同時(shí)抬高床頭15度30度利于顱內(nèi)靜脈回流。在治療的過程中密切觀察患者有無頭痛加劇、意識(shí)改變、意識(shí)模糊、嘔吐頻繁、肢體抽搐血壓升高、呼吸節(jié)律改變、雙側(cè)瞳孔不等大、煩躁不安等腦疝前期和腦疝的癥狀及體征,立即通知醫(yī)生采取急救措施.由于患

18、者處于應(yīng)急狀態(tài),又加上激素和化療藥物,極易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍,應(yīng)注意觀察大便的顏色、性狀,及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。遵患者保持安靜,勿做屏氣動(dòng)作。便秘者給予緩瀉劑或使用開塞露,禁用大量液體灌腸,以免加重腦水腫。332021/3/27（三）呼吸道的護(hù)理（三）呼吸道的護(hù)理 保持呼吸道的通暢,對(duì)于嘔吐頻繁特別是噴狀嘔吐者取側(cè)臥位。嘔吐后及時(shí)清潔口腔及鼻咽部,防止發(fā)生吸入性肺炎。342021/3/27（四）飲食護(hù)理（四）飲食護(hù)理因晚期腦轉(zhuǎn)移癌患者常有食欲不振、消瘦、貧血、免疫力下降等,足夠的營養(yǎng)能增加機(jī)體的抵抗力和對(duì)治療的耐受性,減少并發(fā)癥的發(fā)生。除靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)外,鼓勵(lì)患者多食高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消

19、化的無刺激食物,并少量多餐。為保證大便通暢囑患者要多食新鮮蔬菜和水果,必要時(shí)榨成果汁、蔬菜汁讓患者飲用。對(duì)頭痛、惡心、嘔吐癥狀嚴(yán)重者,要限制水和鹽的攝入。352021/3/27（五）骨髓抑制的護(hù)理（五）骨髓抑制的護(hù)理由于腦轉(zhuǎn)移癌患者應(yīng)用化療藥物,應(yīng)查血常規(guī)1次/周。當(dāng)白細(xì)胞3x109個(gè)/L時(shí),遵醫(yī)囑給予升白藥皮下注射。保持房間整潔,定時(shí)通風(fēng)。囑患者勤洗手,勤換衣服,并注意保暖,防止感冒,減少探視人員,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,避免交叉感染。若血小板8x109/L時(shí),遵醫(yī)囑升血小板藥物對(duì)癥處理。囑患者不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng),避免磕碰。用軟毛牙刷刷牙,不要挖鼻孔和使用牙簽。362021/3/27（六）皮膚的護(hù)理（六）皮膚的護(hù)理轉(zhuǎn)移癌晚期者一般全身狀況差,長期臥床。經(jīng)常換床單被,保持床鋪整潔、干燥、舒適。有肢體功能障礙者,每天指導(dǎo)患者做好肢體功能鍛煉,用溫水擦洗肢體促進(jìn)