缺血性腦卒中篩查及防控指導(dǎo)規(guī)范.ppt

1、缺血性腦卒中篩查及防控指導(dǎo)規(guī)范缺血性腦卒中篩查及防控指導(dǎo)規(guī)范 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湯永紅湯永紅內(nèi)容提要內(nèi)容提要v 缺血性腦卒中缺血性腦卒中篩查篩查v 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/TIA/TIA的的行為干預(yù)措施行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）（生活指導(dǎo)）v 血性卒腦中血性卒腦中/TIA/TIA的的抗栓治療抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）（二級(jí)預(yù)防） v 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/TIA/TIA的的降壓治療降壓治療v 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/TIA/TIA的的調(diào)脂治療調(diào)脂治療v 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/TIA/TIA的的血糖控制血糖控制v 頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施干預(yù)措施

2、v 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查經(jīng)顱多普勒超聲（經(jīng)顱多普勒超聲（TCDTCD）常規(guī)篩查）常規(guī)篩查缺血性腦卒中篩查規(guī)范缺血性腦卒中篩查規(guī)范缺血性腦卒中篩查一般要求缺血性腦卒中篩查一般要求 缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素 篩查內(nèi)容篩查內(nèi)容 篩查流程篩查流程 超超 聲聲 篩篩 查查缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素 高血壓或者正在服用降壓藥物 高膽固醇血癥或者正在服用降血脂藥物 糖尿病 年齡超過50歲 心房纖維性顫動(dòng)或有其它的心臟疾病 呼吸睡眠暫停 直系親

3、屬中有過卒中或心臟病史 吸煙主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素一般一般危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 大量飲酒 缺乏體育運(yùn)動(dòng)，每周不能堅(jiān)持做3次（每次至少2030分鐘） 膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多 肥胖 男性 牙齦經(jīng)常出血、腫痛，牙齦萎縮、牙齒松動(dòng)、脫落 缺血性眼病史 突發(fā)性耳聾一般一般危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素缺血性腦卒中篩查標(biāo)準(zhǔn)缺血性腦卒中篩查標(biāo)準(zhǔn) 具有以上具有以上2 2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，或具有一項(xiàng)主要項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，或具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)因素和2 2項(xiàng)以上（包括項(xiàng)以上（包括2 2項(xiàng)）一般危險(xiǎn)因素，項(xiàng)）一般危險(xiǎn)因素，或既往有卒中或既往有卒中/ /短暫性缺血性發(fā)作（短暫性缺血性發(fā)作（TIATIA）的病史）的病史者，建議

4、接受腦卒中篩查。者，建議接受腦卒中篩查。 包括患者既往心腦血管病史、血生化檢查、神包括患者既往心腦血管病史、血生化檢查、神 經(jīng)系統(tǒng)檢查、頸動(dòng)脈超聲檢查及經(jīng)顱多普勒檢查經(jīng)系統(tǒng)檢查、頸動(dòng)脈超聲檢查及經(jīng)顱多普勒檢查（TCDTCD）等，具體見病例報(bào)告表（）等，具體見病例報(bào)告表（CRFCRF）。）。篩篩 查查 內(nèi)內(nèi) 容容頸動(dòng)脈篩查路徑頸動(dòng)脈篩查路徑： 錄入數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)庫卒中高危人群及缺血性卒中卒中高危人群及缺血性卒中/TIA/TIA患者患者頸部血管聽診、頸部血管超聲（填寫頸動(dòng)脈篩查記錄單頸部血管聽診、頸部血管超聲（填寫頸動(dòng)脈篩查記錄單）、血生化全套、神經(jīng)系統(tǒng)查體。）、血生化全套、神經(jīng)系統(tǒng)查體。缺血性卒

5、中缺血性卒中/TIA/TIA患者：加做患者：加做TCDTCD（填寫（填寫TCDTCD記錄表）記錄表）完善完善CRFCRF表表填寫填寫CRFCRF表表篩篩 查查 流流 程程 超超 聲聲 篩篩 查查 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查目的目的 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查可對(duì)頸部血管病變的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查可對(duì)頸部血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外動(dòng)脈血流異常情況作客觀評(píng)估。部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外動(dòng)脈血流異常情況作客觀評(píng)估。適應(yīng)證適應(yīng)證正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；正常人群或腦血管病高危

6、人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；對(duì)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（對(duì)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIATIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷）、可逆性神經(jīng)功能缺陷(RIND)(RIND)、黑、黑 朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評(píng)價(jià)；朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪；對(duì)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪；對(duì)實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪；對(duì)實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪；對(duì)不能接受腦

7、血管造影（對(duì)不能接受腦血管造影（DSADSA）的患者，頸動(dòng)脈超聲檢查是首選方法；）的患者，頸動(dòng)脈超聲檢查是首選方法；對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈超聲檢查通常無禁忌證頸動(dòng)脈超聲檢查通常無禁忌證, ,但出現(xiàn)以下情況時(shí)但出現(xiàn)以下情況時(shí)存在一定的局限性存在一定的局限性: :重癥腦血管??；重癥腦血管??；不合作患者及不能耐受檢查者；不合作患者及不能耐受檢查者；頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。 禁忌證

8、和局限性禁忌證和局限性經(jīng)顱多普勒超聲（經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查）常規(guī)篩查 目的目的通過檢測深度、血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)、血流音頻評(píng)通過檢測深度、血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)、血流音頻評(píng)估腦血管功能及病變；通過血流方向的變化判斷顱內(nèi)外估腦血管功能及病變；通過血流方向的變化判斷顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開放。動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開放。 適應(yīng)證適應(yīng)證 動(dòng)脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內(nèi)壓增高、腦死動(dòng)脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內(nèi)壓增高、腦死亡、腦血流微栓子監(jiān)測、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)亡、腦血流微栓子監(jiān)測、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中監(jiān)測。中監(jiān)測。禁忌證和局限性

9、禁忌證和局限性 TCD常規(guī)檢測通常無禁忌證。但在經(jīng)眼眶探測時(shí)必須減低探頭發(fā)常規(guī)檢測通常無禁忌證。但在經(jīng)眼眶探測時(shí)必須減低探頭發(fā)射功率（采用功率射功率（采用功率5%10%），當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，檢查存在），當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，檢查存在一定的局限性：患者意識(shí)不清晰，不配合；檢測聲窗穿透不良，影響一定的局限性：患者意識(shí)不清晰，不配合；檢測聲窗穿透不良，影響檢測結(jié)果準(zhǔn)確性。檢測結(jié)果準(zhǔn)確性。缺血性腦卒中的干預(yù)原則缺血性腦卒中的干預(yù)原則 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)） 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防） 缺

10、血性腦卒中缺血性腦卒中/TIA的降壓治療的降壓治療 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/TIA/TIA的調(diào)脂治療的調(diào)脂治療 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施 合理飲食合理飲食 控制體重控制體重 健康教育健康教育 規(guī)律、適度的規(guī)律、適度的 體育鍛煉體育鍛煉生活生活指導(dǎo)指導(dǎo) 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施的行為干預(yù)措施 戒煙戒煙 健健 康康 教教 育育 突發(fā)的一側(cè)面部或肢體的麻木或無力；突發(fā)的一側(cè)面部或肢體的麻木或無力； 突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側(cè)；突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側(cè)； 失語，說話或理解語言困難；失語，說話或理

11、解語言困難； 突發(fā)嚴(yán)突發(fā)嚴(yán) 重的原因不明的頭痛；重的原因不明的頭痛； 不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或是突然跌倒，尤其是伴有不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一個(gè)癥狀的時(shí)候；上述任何一個(gè)癥狀的時(shí)候； 以上癥狀的持續(xù)時(shí)間可能短到幾秒鐘。但不論時(shí)間長短，只要發(fā)生以上癥狀，就應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。了解以下的腦卒中預(yù)警癥狀了解以下的腦卒中預(yù)警癥狀缺血性腦卒中的干預(yù)原則缺血性腦卒中的干預(yù)原則 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降壓治療的降壓治療 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的調(diào)脂治療的調(diào)脂治療 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施 缺血

12、性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防） vv抗血小板治療抗血小板治療vv抗凝治療抗凝治療缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防） 1、非心源性栓塞的缺血性卒中、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而

13、不能用其他任何藥物替代。使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。 2、缺血性卒中、缺血性卒中/TIA后，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療。后，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療。 3、如果沒有禁忌證，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物。、如果沒有禁忌證，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物。 4、氯吡格雷（、氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林（50325 mg/d）、緩釋雙嘧）、緩釋雙嘧達(dá)莫（達(dá)莫（200 mg）與阿司匹林（）與阿司匹林（25 mg）復(fù)方制劑（）復(fù)方制劑（2次次/d）均可作）均可作為首選的抗血小板藥物。為首選的抗血小板藥物。 抗血小板治療5、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療

14、。、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療。 6、動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中、動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷（尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d）。）。7、8、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應(yīng)給予抗血小板治療。、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應(yīng)給予抗血小板治療。伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無Q Q波波MIMI或冠脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷和阿或冠脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用司匹林聯(lián)用( (氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg首劑量，此后首劑

15、量，此后75mg/d)+75mg/d)+阿司匹林（阿司匹林（75-75-150mg/d150mg/d），治療應(yīng)持續(xù)），治療應(yīng)持續(xù)9-129-12個(gè)月。個(gè)月。缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防） 對(duì)于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或?qū)τ诎橛谐掷m(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或TIATIA患者，推薦服用患者，推薦服用抗凝藥華法林，并調(diào)整劑量（目標(biāo)抗凝藥華法林，并調(diào)整劑量（目標(biāo)INRINR是是2.52.5，INRINR范圍范圍2.0-3.02.0-3.0）。）。 對(duì)于無法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林對(duì)于無法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林75-100mg/

16、d+75-100mg/d+氯吡氯吡格雷格雷75mg/d75mg/d。 抗凝治療缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治療的抗栓治療中危組：中危組：重要 危 險(xiǎn) 因 素（糖尿病、冠心病、代謝綜合癥、長久吸煙）發(fā)生缺血性卒中或TIA阿 司 匹 林阿 司 匹 林 7 5 -7 5 -150mg/d150mg/d或氯吡或氯吡格雷格雷75mg/d75mg/d或阿或阿司匹林和雙密噠司匹林和雙密噠莫 的 復(fù) 合 制 劑莫 的 復(fù) 合 制 劑25/200 mg bid25/200 mg bid缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者危險(xiǎn)分層患者危險(xiǎn)分層高危組：高危組：中危組伴有粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄極高危：極高危：高

17、危病人接受腦動(dòng)脈支架成形術(shù)氯 吡 格 雷氯 吡 格 雷75mg/d75mg/d阿 司 匹 林阿 司 匹 林75-150mg/d 75-150mg/d + +氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d非心源性缺血性卒中或非心源性缺血性卒中或TIATIA伴有房顫的缺血性卒中或伴有房顫的缺血性卒中或TIA 服用服用 華法林華法林調(diào) 整 劑 量調(diào) 整 劑 量（ 目 標(biāo)（ 目 標(biāo)INR INR 2.5,INR2.5,INR范范圍圍2.0-3.02.0-3.0）不能服用華不能服用華法林法林阿 司 匹 林阿 司 匹 林75-100mg/d75-100mg/d加氯吡格雷加氯吡格雷75mg/d75mg/d缺血性卒

18、中缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防） 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)用藥前檢查血小板及凝血功能。用藥前檢查血小板及凝血功能。服用阿司匹林出現(xiàn)過敏或既往阿司匹林治療失敗的患者，使用服用阿司匹林出現(xiàn)過敏或既往阿司匹林治療失敗的患者，使用氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d。有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者，建議使用低劑量阿司匹林，有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100 mg50-100 mgd d。輕度皮膚粘膜及活動(dòng)性消化道出血，出血停止一周后根據(jù)臨床輕度皮膚粘膜及活動(dòng)性消化道出血，出血停止一周后根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥。情況調(diào)整用藥。缺血性腦卒中的干預(yù)原則缺

19、血性腦卒中的干預(yù)原則 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的調(diào)脂治療的調(diào)脂治療 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降壓治療的降壓治療患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標(biāo)患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標(biāo) 高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng)高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng)140/90mmHg140/90mmHg； 心衰或腎功能不全者，血壓應(yīng)心衰或腎功能不全者，血壓應(yīng)

20、130/85 mmHg130/85 mmHg； 糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高?；颊?，血糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高?；颊撸?壓應(yīng)壓應(yīng)130/80mmHg130/80mmHg。推薦干預(yù)方法推薦干預(yù)方法 在所有的收縮壓在所有的收縮壓130mmHg130mmHg或舒張壓或舒張壓80mmHg80mmHg的病人中，的病人中，應(yīng)采用改變生活方式治療，如控制體重，增加體力活動(dòng)，限應(yīng)采用改變生活方式治療，如控制體重，增加體力活動(dòng)，限量飲酒，限鹽，強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜的攝入等。量飲酒，限鹽，強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜的攝入等。 如果患者如果患者(1)(1)收縮壓收縮壓140 mmHg140 mmHg或舒張壓或舒張壓90mm

21、Hg,(2)90mmHg,(2)心衰或腎功能不全的患者，收縮壓心衰或腎功能不全的患者，收縮壓130mmHg130mmHg或舒張壓或舒張壓85mmHg,85mmHg,(3)(3)糖尿病患者血壓糖尿病患者血壓130/80mmHg130/80mmHg，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況（年齡、，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓。種族、有效藥物），用藥物控制血壓。 腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應(yīng)酌情慎重。尤其對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)酌情慎重。尤其對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄7070者，收縮壓不應(yīng)低者，收縮壓不應(yīng)低于于150-160mmHg15

22、0-160mmHg。目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓：雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70，收縮壓不低于，收縮壓不低于150-160mmHgACEI/ARB 、CCB及其他降壓藥及其他降壓藥目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓：140/90mmHg腎病腎病/糖尿病糖尿病1周周不降壓不降壓有明確證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化有明確證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化非低灌注非低灌注 低灌注低灌注嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄狹窄輕中度腦供血輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄動(dòng)脈狹窄 CCB ACEI/ARB試 驗(yàn) 性 降 壓試 驗(yàn) 性 降 壓 CCB ACEI/ARB缺血性腦卒中的干預(yù)原則缺血性腦卒中的干預(yù)原則 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 頸

23、動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降壓治療的降壓治療缺血性卒中缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療的調(diào)脂治療缺血性卒中缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療的調(diào)脂治療 在缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防中在缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防中, ,對(duì)于缺血性卒中或?qū)τ谌毖宰渲谢騎IATIA的的 人群應(yīng)盡早行血脂檢查，對(duì)于所有基線人群應(yīng)盡早行血脂檢查，對(duì)于所有基線LDL-CLDL-C100MG/DL100MG/DL 的卒中患者，應(yīng)盡早給與他汀類藥物治療，

24、將的卒中患者，應(yīng)盡早給與他汀類藥物治療，將LDL-CLDL-C降至降至 100mg/dl 100mg/dl以下。以下。 對(duì)于缺血性卒中或?qū)τ谌毖宰渲谢騎IATIA復(fù)發(fā)的極高危人群（伴有冠心復(fù)發(fā)的極高危人群（伴有冠心 病和病和/ /或糖尿病和或糖尿病和/ /或吸煙和或吸煙和/ /或代謝綜合癥），基線或代謝綜合癥），基線LDL-CLDL-C 在在80mg/dl-99mg/dl80mg/dl-99mg/dl的人群，應(yīng)將的人群，應(yīng)將LDL-CLDL-C降至降至80mg/dl80mg/dl以下。以下。 對(duì)于有確切的大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，需要介入治療的缺對(duì)于有確切的大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，需要介入治療的缺性卒

25、中或性卒中或TIATIA患者患者, ,或有動(dòng)脈或有動(dòng)脈- -動(dòng)脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中或動(dòng)脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中或TIATIA患者患者, ,推薦強(qiáng)化他汀治療。推薦強(qiáng)化他汀治療。對(duì)于缺血性卒中和對(duì)于缺血性卒中和TIATIA的患者建議長期持續(xù)他汀類的患者建議長期持續(xù)他汀類藥物治療，使藥物治療，使LDL-CLDL-C水平長期控制在目標(biāo)值內(nèi)。水平長期控制在目標(biāo)值內(nèi)。現(xiàn)有資料表明，長期使用他汀類藥物是安全的，現(xiàn)有資料表明，長期使用他汀類藥物是安全的，但需要定期監(jiān)測肝酶、肌酶。如出現(xiàn)肝酶超過正常上但需要定期監(jiān)測肝酶、肌酶。如出現(xiàn)肝酶超過正常上限限3 3倍，肌酶超過正常上限倍，肌酶超過正常上限5 5倍，應(yīng)停藥

26、觀察。如情況倍，應(yīng)停藥觀察。如情況好轉(zhuǎn)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測的基礎(chǔ)上換用其它他汀或減量。好轉(zhuǎn)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測的基礎(chǔ)上換用其它他汀或減量。對(duì)于既往有出血性卒中病史的患者要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，對(duì)于既往有出血性卒中病史的患者要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，慎重使用。對(duì)于需要與貝特類藥物聯(lián)合治療的卒中患慎重使用。對(duì)于需要與貝特類藥物聯(lián)合治療的卒中患者者, ,建議聯(lián)合使用非諾貝特。建議聯(lián)合使用非諾貝特。 目 標(biāo) 值 ：目 標(biāo) 值 ： L D L - CL D L - C 降 至降 至2.1mmol/L(80mg/dL)2.1mmol/L(80mg/dL)以下以下或下降幅度或下降幅度4040以上。以上。1 1、有動(dòng)脈、有動(dòng)脈- -動(dòng)

27、脈栓動(dòng)脈栓塞證據(jù)；塞證據(jù)；2 2、有明確的大動(dòng)、有明確的大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。脈粥樣硬化證據(jù)。無論血脂水平是無論血脂水平是否升高，強(qiáng)化他否升高，強(qiáng)化他汀治療。汀治療。缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者危險(xiǎn)分層患者危險(xiǎn)分層伴有下列之一：伴有下列之一：1 1、冠心??；、冠心?。? 2、糖尿?。?、糖尿病；3 3、持續(xù)吸煙；、持續(xù)吸煙；4 4、代謝綜合癥。、代謝綜合癥。5 5、顱內(nèi)外大動(dòng)脈、顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化其 他 缺 血 性 卒 中其 他 缺 血 性 卒 中/TIA/TIA，基線，基線LDL-LDL-C 2 . 6 m m o l / L C 2 . 6 m m o l / L (10

28、0mg/dL)(100mg/dL)者。者。LDL-C2.1mmol/LLDL-C2.1mmol/L(80mg/dL)(80mg/dL)，強(qiáng)化他汀治療。強(qiáng)化他汀治療。目 標(biāo) 值 ：目 標(biāo) 值 ： L D L - CL D L - C 降 至降 至2.6mmol/L (100mg/dL)2.6mmol/L (100mg/dL)或下降幅度或下降幅度3030-40-40。 標(biāo)準(zhǔn)他汀治療標(biāo)準(zhǔn)他汀治療注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 他汀治療前及治療中，他汀治療前及治療中， 應(yīng)定期監(jiān)測臨床癥狀及肝酶應(yīng)定期監(jiān)測臨床癥狀及肝酶（ALTALT）、肌酸激酶（）、肌酸激酶（CKCK）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)

29、持續(xù)異常并排除其他影響因素常并排除其他影響因素, ,應(yīng)減量或停藥觀察。應(yīng)減量或停藥觀察。(ALT(ALT正常上正常上限限3 3倍，倍，CKCK正常上限正常上限5 5倍倍, ,停藥觀察停藥觀察) )。 他汀劑量依據(jù)藥物降脂水平?jīng)Q定，從最小劑量服起，他汀劑量依據(jù)藥物降脂水平?jīng)Q定，從最小劑量服起，監(jiān)測血脂，逐漸加至有效劑量。監(jiān)測血脂，逐漸加至有效劑量。 強(qiáng)化他汀治療是指：強(qiáng)化他汀治療是指：LDL-CLDL-C要降到要降到80mg/dl80mg/dl以下，如果以下，如果不達(dá)到此水平至少使不達(dá)到此水平至少使LDL-CLDL-C下降的幅度下降的幅度40%40%。 標(biāo)準(zhǔn)他汀治療是指：標(biāo)準(zhǔn)他汀治療是指：LDL

30、-CLDL-C要降到要降到100mg/dl100mg/dl以下或以下或LDLLDL-C-C下降的幅度達(dá)下降的幅度達(dá)3030-40%-40%。 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療的調(diào)脂治療缺血性腦卒中的干預(yù)原則缺血性腦卒中的干預(yù)原則 頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降壓治療的降壓治療缺血性卒中缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療的調(diào)脂治療缺血性卒中缺血性卒中/TIA的血糖控制的血糖控制缺血性卒中缺血性卒中/TIA

31、的血糖控制的血糖控制 飲食和運(yùn)動(dòng)是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患飲食和運(yùn)動(dòng)是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的癥狀或有嚴(yán)重的高血糖，飲食和生活方式改變者有典型的癥狀或有嚴(yán)重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。很難使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。 對(duì)伴有缺血性腦卒中或?qū)Π橛腥毖阅X卒中或TIATIA的糖尿病患者，建議在不的糖尿病患者，建議在不發(fā)生低血糖的情況下盡可能接近正常水平。血糖控制目標(biāo)發(fā)生低血糖的情況下盡可能接近正常水平。血糖控制目標(biāo)必須遵循個(gè)體化原則，老年人、有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以必須遵循個(gè)體化原則，老年人、有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴(yán)重合并

32、癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格。及有嚴(yán)重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格。 糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴(yán)格控制血壓和血糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴(yán)格控制血壓和血脂。雖然所有種類的降壓藥物都適于控制血壓，脂。雖然所有種類的降壓藥物都適于控制血壓，但多數(shù)病人需要但多數(shù)病人需要1 1種以上的制劑。因種以上的制劑。因ACEIsACEIs和和ARBsARBs對(duì)防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的對(duì)防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物。首選藥物。缺血性腦卒中的干預(yù)原則缺血性腦卒中的干預(yù)原則 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行為干

33、預(yù)措施（生活指導(dǎo)）的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降壓治療的降壓治療缺血性卒中缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療的調(diào)脂治療缺血性卒中缺血性卒中/TIA的血糖控制的血糖控制頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施 對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者首選阿司匹林等抗血對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。小板藥或他汀類藥物治療。 對(duì)近期有對(duì)近期有TIATIA或近或近6 6個(gè)月有缺血性卒中史的同側(cè)頸動(dòng)個(gè)月有缺血性卒中史的同側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄脈嚴(yán)重狹窄(70%-99%)(70%-99%)的患者，推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)的患者，推薦行頸

34、動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)（CEACEA）。）。 最近有缺血性卒中或最近有缺血性卒中或TIATIA的同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄的同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄(50%(50%-69%)-69%)的患者，可以行的患者，可以行CEACEA，但需考慮病人的一些特殊情況，但需考慮病人的一些特殊情況如：年齡，性別，并發(fā)癥和始發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度等。如：年齡，性別，并發(fā)癥和始發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度等。 對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(70%)(70%)的病人，可以考的病人，可以考慮使用慮使用CASCAS。 有癥狀的頸動(dòng)脈閉塞的病人，不推薦常規(guī)行顱內(nèi)或有癥狀的頸動(dòng)脈閉塞的病人，不推薦常規(guī)行顱內(nèi)或顱外的旁道分流術(shù)。顱外的旁道分流術(shù)。

35、 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)指征手術(shù)指征 無癥狀患者無癥狀患者 對(duì)于狹窄率對(duì)于狹窄率60%且且100%的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，可考慮進(jìn)的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，可考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。但須結(jié)合患者病情選擇行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。但須結(jié)合患者病情選擇有癥狀患者有癥狀患者 對(duì)于對(duì)于6個(gè)月內(nèi)有過短暫性腦缺血發(fā)作（個(gè)月內(nèi)有過短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性腦卒中，）或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動(dòng)脈高度狹窄（且同側(cè)頸動(dòng)脈高度狹窄（70%-99%）的患者，建議由圍手術(shù)期卒中發(fā)）的患者，建議由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率生率和病死率6%的外科醫(yī)師對(duì)其施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（的外科醫(yī)師對(duì)其施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

36、術(shù)（CEA） 近期發(fā)作過近期發(fā)作過TIA或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50%-69%）的患者，建議依據(jù)患者的具體情況決定是否實(shí)施）的患者，建議依據(jù)患者的具體情況決定是否實(shí)施CEA。 當(dāng)狹窄程度當(dāng)狹窄程度50%時(shí)，則不是時(shí)，則不是CEA的手術(shù)指征。的手術(shù)指征。 手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證 難控制的高血壓。難控制的高血壓。 血壓高于血壓高于24/15kPa（180/110mmHg）時(shí)不宜手術(shù)。）時(shí)不宜手術(shù)。因?yàn)閲?yán)重持續(xù)性高血壓，手術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血、心肌梗塞、腦梗塞等。因?yàn)閲?yán)重持續(xù)性高血壓，手術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血、心肌梗塞、腦梗塞等。心肌梗塞后心肌梗塞后6個(gè)月

37、以內(nèi)者手術(shù)死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響心個(gè)月以內(nèi)者手術(shù)死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響心臟收縮，同樣也增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。臟收縮，同樣也增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。慢性腎衰、嚴(yán)重肺功能不全、肝功能不全。慢性腎衰、嚴(yán)重肺功能不全、肝功能不全。特別肥胖、頸強(qiáng)直者，因其體位限制，手術(shù)暴露血管困難，易導(dǎo)致局特別肥胖、頸強(qiáng)直者，因其體位限制，手術(shù)暴露血管困難，易導(dǎo)致局部或全身并發(fā)癥。部或全身并發(fā)癥。嚴(yán)重神經(jīng)功能不全。嚴(yán)重神經(jīng)功能不全。惡性腫瘤晚期。惡性腫瘤晚期。圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素的控制圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素的控制 嚴(yán)格監(jiān)測并積極控制血壓嚴(yán)格監(jiān)測并積極控制血壓 戒煙戒煙 控制血脂控制血脂 避免大量飲酒避免大量飲酒 抗

38、血小板治療抗血小板治療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估心肺腎肝臟及凝血功能。術(shù)前評(píng)估心肺腎肝臟及凝血功能?？诜A法林者術(shù)前三天改用靜脈肝素滴入?？诜A法林者術(shù)前三天改用靜脈肝素滴入。口服氯吡咯雷至少停用口服氯吡咯雷至少停用5 57 7天。手術(shù)當(dāng)日停用阿司匹林。天。手術(shù)當(dāng)日停用阿司匹林。術(shù)前血糖控制在術(shù)前血糖控制在10mmol/L10mmol/L以下，血壓控制在以下，血壓控制在150/90mmHg150/90mmHg左右。左右。術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 顱神經(jīng)損傷顱神經(jīng)損傷 高血壓高血壓 低血壓低血壓 高灌注綜合征高灌注綜合征 腦出血腦出血 癲癇癲癇發(fā)作發(fā)作 復(fù)發(fā)性狹窄復(fù)發(fā)性狹窄 這些并發(fā)癥中，顱神經(jīng)損傷和

39、復(fù)發(fā)性狹這些并發(fā)癥中，顱神經(jīng)損傷和復(fù)發(fā)性狹窄與術(shù)后早期護(hù)理無直接關(guān)系。窄與術(shù)后早期護(hù)理無直接關(guān)系。頸動(dòng)脈支架技術(shù)規(guī)范頸動(dòng)脈支架技術(shù)規(guī)范適應(yīng)證適應(yīng)證 在主動(dòng)脈弓加全腦血管造影的基礎(chǔ)上，頸動(dòng)脈血管成在主動(dòng)脈弓加全腦血管造影的基礎(chǔ)上，頸動(dòng)脈血管成型與支架術(shù)的適應(yīng)證：型與支架術(shù)的適應(yīng)證： 外科手術(shù)難以到達(dá)部位的癥狀性嚴(yán)重狹窄外科手術(shù)難以到達(dá)部位的癥狀性嚴(yán)重狹窄( (標(biāo)準(zhǔn)：以標(biāo)準(zhǔn)：以NASCETNASCET測測量標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，狹窄量標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，狹窄70%)70%)； 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，需要承擔(dān)較大外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性嚴(yán)重合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，需要承擔(dān)較大外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性嚴(yán)重狹窄狹窄( (標(biāo)準(zhǔn)同上標(biāo)準(zhǔn)同上)

40、 )； 合并下列因素之一的癥狀性嚴(yán)重狹窄合并下列因素之一的癥狀性嚴(yán)重狹窄( (標(biāo)準(zhǔn)同上標(biāo)準(zhǔn)同上) )：可能需要血：可能需要血管內(nèi)治療的嚴(yán)重縱形病變、與放射損傷有關(guān)的狹窄、繼發(fā)于動(dòng)脈夾層管內(nèi)治療的嚴(yán)重縱形病變、與放射損傷有關(guān)的狹窄、繼發(fā)于動(dòng)脈夾層的狹窄、繼發(fā)于纖維肌營養(yǎng)不良的狹窄、繼發(fā)于大動(dòng)脈炎（的狹窄、繼發(fā)于纖維肌營養(yǎng)不良的狹窄、繼發(fā)于大動(dòng)脈炎（TakayasuTakayasu）的狹窄。的狹窄。禁忌證禁忌證神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證 嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙 嚴(yán)重認(rèn)知障礙嚴(yán)重認(rèn)知障礙 四周內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重卒中四周內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重卒中解剖學(xué)禁忌證解剖學(xué)禁忌證 無法獲得安全的血管入路；無法獲得安

41、全的血管入路； 主動(dòng)脈弓嚴(yán)重迂曲；主動(dòng)脈弓嚴(yán)重迂曲； CCACCA或或ICAICA嚴(yán)重迂曲；嚴(yán)重迂曲； 需要治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形；需要治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形；禁忌證禁忌證解剖學(xué)禁忌證解剖學(xué)禁忌證 斑塊嚴(yán)重鈣化；斑塊嚴(yán)重鈣化； 病變處血栓形成；病變處血栓形成； 頸動(dòng)脈完全閉塞；頸動(dòng)脈完全閉塞； 長條狀近乎閉塞長條狀近乎閉塞( (線樣征線樣征) )。臨床禁忌證臨床禁忌證 預(yù)期壽命預(yù)期壽命55年；年；有服用阿司匹林或噻吩吡啶類藥物的禁忌證；有服用阿司匹林或噻吩吡啶類藥物的禁忌證；妨礙對(duì)比劑安全應(yīng)用的腎功能障礙。妨礙對(duì)比劑安全應(yīng)用的腎功能障礙。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥：術(shù)前用藥： 阿司匹林：阿司匹林：300 mg/d300 mg/d5d5d 氯吡格雷：氯吡格雷：75mg/d75mg/d5d5d術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 病史和體格檢查；病史和體格檢查； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查和NIHSSNIHSS評(píng)分以記錄術(shù)前神經(jīng)功能缺損；評(píng)分以記錄術(shù)前神經(jīng)功能缺損； 實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能、肝功能、血脂、血糖、凝血功能和血