人壽保險公司人壽保險投保單

1、.人壽保險公司人壽保險投保單保險單編號no.：投保單編號no.：體檢免體檢公司提示：請您在仔細(xì)閱讀保險條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在此投保單上填報一切有關(guān)事實，因為您與本公司之合約將以這些事實為根據(jù)，否則所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項是否重要或如何填寫，請與本公司業(yè)務(wù)員聯(lián)系。第一部分1被保險人姓名身份證號碼性別出生日期年月日年齡民族單身已婚職業(yè)職業(yè)編碼（此內(nèi)容由本公司人員填寫）住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）郵編電話號碼（宅）（辦）與投保人關(guān)系2投保人姓名身份證號碼性別出生日期年月日年齡民族單身已婚職業(yè)職業(yè)編碼（此內(nèi)容由本公司人員填寫）住所（如無特別注明，將以此為通訊

2、地址）郵編電話號碼（宅）（辦）3受益人姓名身份證號碼性別年齡住所與被保險人關(guān)系受益份額受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。4投保險種5保險金額（大寫）（￥）6.保險份數(shù)份7保險期限年8繳費(fèi)方式繳9繳費(fèi)期年10開始領(lǐng)取年金年齡歲11領(lǐng)取方式領(lǐng)12領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)元13紅利分派方式14保險費(fèi)元15附加險保險金額費(fèi)率起保日期保險期限份數(shù)保險費(fèi)16保險費(fèi)合計人民幣（大寫）（￥）17付款方式現(xiàn)金支票自動轉(zhuǎn)賬第二部分告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人作身體檢查）投保人必須在“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。凡條款列有“免繳未到期保險費(fèi)責(zé)任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人

3、”項下的告知事項。關(guān)于被保險人關(guān)于投保人1工作單位名稱1工作單位名稱2過去二年平均年收入元。2過去二年平均年收入元。3身高厘米；體重公斤3身高厘米；體重公斤關(guān)于被保險人關(guān)于投保人是否是否4是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)5.是否參加或計劃參加有危險的運(yùn)動或消遣6有無機(jī)動車駕駛證7是否有已參加或正在申請中的其他保險8過去投保人壽保險或申請人壽保險單復(fù)效時是否曾被拒絕、延或要求加收保險費(fèi)9是否服食任何成癮藥物或吸毒10（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸年，每天支。（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸年，每天支。于年，因為停止吸煙。（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲年，每日酒（種類），（數(shù)量）。11最近健康狀況（1）最

4、近一周是否有身體不適是否服藥是否存在需施行手術(shù)的疾?。?）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療：是否住院或手術(shù)（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚病12過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)1310年內(nèi)是否患有下列疾病：（1）冠心病心肌梗塞風(fēng)濕性心臟病肺源性心臟病先天性心臟病心肌病高血壓（2）腦出血腦梗塞蛛網(wǎng)膜下腔出血腦動脈硬化癲癇精神病酒精中毒（3）哮喘慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺氣腫肺結(jié)核（4）萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍性結(jié)腸炎胰腺炎肝炎肝硬變膽石癥膽囊炎（5）腎炎腎功能不全尿路結(jié)石（6）白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎（7）癌肉

5、芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾病遺傳性疾病地方?。?）糖尿病膠原性疾病貧血癥紫癜病甲狀腺病風(fēng)濕病藥物過敏職業(yè)病艾滋病hiv抗體陽性乙肝病毒攜帶椎間盤突出疝痔（9）是否有上述（1）（8）以外的疾病或受傷14過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查x光心電圖b超ct核磁共振活體組織檢查尿液檢查血液檢查眼底檢查15是否有下列身體殘疾、功能障礙（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功能障礙1616歲以上女性目前是否懷孕，如是：懷孕周過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血17直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病心臟病中風(fēng)高血壓動脈硬化精神病癌癥遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者說明：（以上417項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）特別約定：聲明與授權(quán)：1本人謹(jǐn)此代表本人及被保險人聲明及同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。2本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保