前列腺切除術后并發(fā)癥的防治

1、前列腺切除術后并發(fā)癥的防治前列腺增生癥是男性老人常見疾病。自 1995年8月至 2007 年 10 月，我們實施恥骨上前列腺切除術共 221 例，方法不斷改 進，取得良好臨床療效，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組共21例，年齡5689歲，合并膀胱結(jié)石 32例，留置三腔導尿管 129例，留置雙腔導尿管加造瘺管 93例， 術后留置微量鎮(zhèn)痛泵 52 例。1.2 方法取下腹部正中切口， 切開膀胱， 拉鉤牽開膀胱充分暴露三角區(qū)、膀胱頸部，辨清雙輸尿管口位置后，用尖刀、鐮刀 或電刀沿尿道內(nèi)口環(huán)形切開膀胱黏膜、 前列腺包膜。 用彎剪或彎 鉗分離前列腺增生腺體與外科包膜之間平面， 用右食指在外科

2、包 膜下作鈍性分離，先分離后緣，再轉(zhuǎn)向右側(cè)、左側(cè)，右食指、拇 指緊貼前列腺增生腺體表面。在尖部將尿道捏斷，切除前列腺， 窩內(nèi)予溫鹽水紗布填塞約 5 1 0rain 壓迫止血。如膀胱頸后唇過 高或膀胱頸攣縮，予楔形切除其肌層，膀胱頸后唇、前列腺窩后 緣包膜， 5， 7 點鐘處作八字縫合，縫扎止血，3 9 點處予連續(xù)縫合（鎖邊縫合更佳），加強前列腺窩后緣止血。留置 F22 三腔 導尿管或雙腔導尿管， 膀胱頸前唇 12針間斷縫合或八字縫合， 縮小膀胱頸口，頸口除通過導尿管外，尚可通過 l 指，導尿管注 入約20 一 30ml生理鹽水。恥骨后間隙放負壓球引流 （或煙卷引 流），術后將導尿管稍加牽引固定

3、大腿內(nèi)側(cè)，如留置雙腔導尿管 患者，需留置膀胱造瘺管 1 條，術后膀胱沖洗處理，術后根據(jù)患 者經(jīng)濟情況，實行一次性鎮(zhèn)痛或硬外導管接鎮(zhèn)痛泵處理。2 結(jié)果術后持續(xù)膀胱沖洗35 d，術后早期出血，需二次手術重 新縫扎止血 4 例；術后遲發(fā)性出血 2 例，其中膀胱鏡下成功取血 塊 1 例，無行二次手術治療，另 l 例手術治療，膀胱痙攣 41 例， 功能性尿失禁 20 例，術后經(jīng)盆底肌功能鍛煉后均可恢復，真性 尿失禁0例，切口引流不暢致感染11例，均經(jīng)傷口局部創(chuàng)開引 流后可愈合。3 討論前列腺增生癥是男性老年人常見疾病， 目前治療前列腺增生 缺乏有效藥物治療， 近多年以來腔內(nèi)外科發(fā)展迅速， 但器械昂貴，

4、未能在基層醫(yī)院普及。開放手術治療在基層醫(yī)院仍是主要方法， 而恥骨上前列腺切除術作為治療前列腺增生癥最經(jīng)典手術， 且易 為泌尿外科醫(yī)生熟悉和掌握。 隨著對其止血、 預防感染和損傷等 方面不斷改善， 術式日臻完善， 以至評價其他前列腺切除術效果 以其作為標準。恥骨上前列腺切除術是經(jīng)膀胱切除增生前列腺， 連同前列腺 尿道一并切除，術中損傷膀胱頸、內(nèi)括約肌，正常生理解剖遭到 破壞，故術后并發(fā)癥較多，其中以出血、膀胱無抑制性痙攣、膀 胱頸狹窄、尿失禁、尿瘺、切口感染等多見 1 。3.1 術后出血原因為： 前列腺窩創(chuàng)緣縫扎止血不確切或不 牢固；前列腺窩內(nèi)滲血反流入膀胱內(nèi)形成血塊，導尿管引流受阻，形成膀胱內(nèi)

5、大量血塊形成； 術后導尿管刺激膀胱三角區(qū)或 本身膀胱痙攣， 造成導尿管摩擦前列腺窩及其創(chuàng)緣形成出血； 術后遲發(fā)性出血與前列腺創(chuàng)緣縫線松脫、感染、便秘、咳嗽等導 致腹壓增高，增加局部充血等有關。前列腺動脈血供主要來源于膀胱下動脈， 動脈進入前列腺后 分為兩組， 一組為外科包膜組， 此組動脈與年齡及前列腺增生無 明顯關系。另一組為腺內(nèi)組，可隨年齡增大而增多，且與前列腺 增生密切關系， 此組動脈在膀胱頸后唇 5， 7 點鐘位置穿入腺體， 然后在與尿道平行之間下行至腺體內(nèi)， 是供應增生前列腺體血供 的主要來源。故前列腺切除術后，應強調(diào)在膀胱頸后唇、前列腺 窩后緣 5， 7 點處作縫扎，是術中、術后防止

6、出血關鍵，要求縫 合膀胱黏膜層及前列腺外科包膜層， 縫合組織不要太淺， 宜作八 字間斷縫合， 多數(shù)經(jīng)上述處理后出血大為減少， 但也有不少患者 前列腺窩后緣出血較廣泛或窩內(nèi)滲血較多。 筆者縫合 5， 7 點外， 另加行窩緣 39 點作連續(xù)鎖邊縫合，術中、術后出血大為減少。 另在膀胱頸前唇、前列腺前緣III點處間斷縫合，縮小膀胱頸 口、術中留置氣囊導尿管，氣囊注入 2030ml生理鹽水留置膀 胱內(nèi)，術中、術后稍作導尿管牽拉，術后固定在大腿內(nèi)側(cè)，通過 氣囊將前列腺窩與膀胱隔離， 阻止腺窩內(nèi)出血進入膀胱內(nèi)形成血 塊，有時窩內(nèi)滲血較多，血塊可從前尿道引出。術后早期出血表現(xiàn)為導尿管持續(xù)引出很快凝固鮮血塊或

7、膀 胱內(nèi)積存大量血塊，經(jīng)導尿管牽引、鎮(zhèn)靜、加快生理鹽水持續(xù)膀 胱沖洗、止血或處理可引起術中、術后出血的基礎病后，無效時 應立即再次手術止血，明確出血部位，重新縫扎止血。關于遲發(fā) 性出血，可不必急于二次手術，宜經(jīng)尿道插入膀胱鏡下取血塊， 因膀胱內(nèi)血塊較多，無法加壓沖洗抽吸血塊，取血塊時間較長， 術者需有耐性， 盡量減少患者二次手術創(chuàng)傷， 取血塊后鏡下通常 未見明顯出血點或出血點已停止， 留置導尿管并牽引固定在大腿 內(nèi)側(cè)作持續(xù)膀胱沖洗。有時術中切除前列腺后，窩后緣較高，未 行切除， 或膀胱頸圍繞導尿管作全荷包縫合， 形成窩與膀胱形成 臺階，進鏡困難，可嘗試直視人鏡，如無法奏效，宜手術治療。32 膀

8、胱無抑制性痙攣術后患者尿意頻發(fā)， 尿道疼痛難忍， 呈陣發(fā)性，膀胱痙攣發(fā)作時因膀胱內(nèi)壓升高，沖洗管一時受阻， 膀胱內(nèi)液體反流至沖洗管或從導尿管旁排出， 有時這種痛苦比手 術切口疼痛有過之而無不及。 其原因有： 術前存在膀胱逼尿肌 不穩(wěn)定，即不穩(wěn)定膀胱2:導尿管過粗及氣囊充盈過大，刺 激膀胱三角區(qū)；術后出血與膀胱痙攣可互為因果。防止措施：術前留置導尿管有膀胱痙攣或尿流動力學檢查 提示不穩(wěn)定膀胱患者， 宜術中留置管徑較小雙腔導尿管， 氣囊注 水不要太多，減少刺激，加行膀胱造瘺術，導尿管作沖洗管道， 造瘺管作出水管道，造瘺管腔較大，術后血塊不易堵塞，術后沖 洗23d后沖洗液較清后拔除導尿管，減少三角區(qū)

9、刺激，術后1012 d拔膀胱造痿管。術后骶管接微量鎮(zhèn)痛泵或?qū)嵭幸淮涡?鎮(zhèn)痛處理。我們采用鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物成份為嗎啡 8 rng 、氟哌利多 5 rng 、 0.5 布比卡因 20 rnl ，其余為 0.9 生理鹽水加至 100 ml，術后鎮(zhèn)痛及減輕膀胱痙攣可維持 23 d，骶管一次注入嗎 啡2 rng、氟哌利多2. 5mg0.5%布比卡因5 rnl、0.9 %生理鹽 水3 ml,術后鎮(zhèn)痛及減輕膀胱痙攣可維持 1016 h。術中予縫 扎懸吊導尿管末端經(jīng)膀胱固定在腹壁上，減少氣囊對三角區(qū)刺 激，仍有膀胱痙攣現(xiàn)象可抽出氣囊液體。 術后煩躁可肌注哌替 啶、魯米那等鎮(zhèn)靜處理， 安靜者可口服鈣離子通道阻滯劑或

10、 a 受 體阻滯劑。3. 3尿失禁其原因有：前列腺切除術時前列腺尿道部切 除、膀胱頸損傷、內(nèi)括約肌不同程度破壞，術后排尿主要靠外括 約肌；術后拔導尿管后，尿液反復刺激前列腺窩；術前合并 不穩(wěn)定膀胱；外括約肌損傷。預防措施： 術中切除前列腺時應正確分離出外 科包膜， 包膜下作鈍性分離， 緊貼前列腺增生腺體表面在尖部將 尿道捏斷，避免粗暴，忌在未分離出前列腺包膜下盲目分離。術 中內(nèi)括約等損傷， 術后排尿主要靠外括約肌控制， 其功能需要一 段時間作盆底肌肉功能鍛煉方可恢復， 如多作提肌等運動， 此方 法亦可適合外括約肌損傷輕者， 如損傷嚴重， 需按抗尿失禁手術 治療。如合并不穩(wěn)定膀胱， 可口服鈣離子

11、通道阻滯劑或 a 受體阻 滯劑。3. 4排尿困難原因有：術后膀胱頸水腫；膀胱頸狹窄； 尿道狹窄。預防措施： 術后早期排尿困難多為膀胱頸水腫， 可因術后頸 部組織水腫或?qū)蚬軤恳龎浩葧r間過長致頸部水腫及重建膀胱 頸時頸口過小有關。 故術后導尿管氣囊牽引時間不宜過長， 如沖 洗液逐漸變淺，可在 24 h 后停止牽引，術后消腫處理，一般多 能緩解， 效果不佳可重新導尿處理， 如導尿管在前列腺窩后緣受 阻，可將食指伸入直腸內(nèi)，托起導尿管順勢插入膀胱，或采用前 端有彎頭前列腺導尿管，必要時可采用導尿管套入金屬探條導 尿，或在硬外麻下膀胱尿道鏡直視下明確診斷。 術后導尿困難常 因前列腺后緣較高形成“臺階”

12、有關，如術中行前列腺切除后， 窩后緣較高， 宜行膀胱頸后唇肌層楔形切除， 并將膀胱黏膜縫至 腺窩后壁，消除“臺階”，如術中插導尿管，能順利通過前列腺 窩，術后多容易插導尿管，如術中發(fā)現(xiàn)受阻，宜根據(jù)受阻實際情 況作修整，以免術后有關老年疾病需導尿時帶來麻煩。術后遲發(fā)性排尿困難， 多為尿道狹窄或膀胱頸狹窄有關， 予 導尿管或尿道金屬探條可明確梗阻部位。 尿道狹窄多與術前、 術 后長時間留置導尿管， 導尿管過粗或合并感染， 術后宜定期行尿 道擴張術。 膀胱頸狹窄原因有： 部分術者為更好達到前列腺窩 與膀胱分隔， 術中將膀胱頸圍繞導尿管作全荷包縫合， 即膀胱頸 口僅可通過導尿管，術后易形成瘢痕攣縮、膀胱頸狹窄。故筆者 不主張全荷包縫合，只作部分縫合，即前列腺窩后緣 5，7 點作 八字縫合后，必要時 39 點作連續(xù)鎖邊縫合，留置導尿管，膀胱 頸前唇 （即前列腺前緣 ） 作間斷或八字縫合， 縮小膀胱頸口， 重建 頸口除可留置導尿管外， 尚可通過一指尖為宜。 前列腺增生合 并膀胱頸纖維化、肥厚，術中宜將膀胱頸后唇肌層楔形切除。術 后膀胱頸狹窄可定期行尿道擴張術， 如無效在設備條件許可下在 尿道鏡下行膀胱頸冷刀切開術， 在基層醫(yī)院條件所限， 可行開放 手術治療，經(jīng)膀胱在 12 點處切開膀胱頸纖維環(huán)，楔形切除膀胱 頸后唇 57點肌層，術后留置導尿管 2