關(guān)于誤操作事故深層次原因的探討

1、安全技術(shù)關(guān)于誤操作事故深層次原因的探討 長期以來，人們?yōu)榉乐拐`操作進行了長期不懈地努力。但在變電站誤操作事故依舊不斷發(fā)生。這反映出人們對誤操作事故的深層次緣由和客觀規(guī)律的熟悉還極其有限，預(yù)防誤操作事故的努力和措施還不足。 一般狀況下誤操作事故的發(fā)生須具備兩個要素，一是危急因素，如跑錯間隔、看錯編號等;二是使危急因素進展為事故的條件，如違章、規(guī)章制度不健全、防誤裝置失效或者相關(guān)的幾個危急因素同時消失等。以此為線索，深化討論誤操作現(xiàn)象，查找其內(nèi)在的規(guī)律和預(yù)防良策是件有意義的事情。 1 造成誤操作的危急因素 人是具有高等才智的生物，以無可比擬的思維力量和制造力改造世界和制造歷史，但人也經(jīng)常會發(fā)生一些

2、疏忽、錯誤、錯覺以及行為偏差。這些生活中司空見慣的現(xiàn)象一旦消失在電氣操作中，便會成為引發(fā)誤操作事故的危急因素。 1.1 人對事物的感覺與反應(yīng)的模糊性，是人們在生產(chǎn)、生活中產(chǎn)生錯誤的重要根源。反映在電氣操作中，如聽錯調(diào)度命令、誤會操作內(nèi)容、謄錯操作工作票、寫錯設(shè)備編號、看錯設(shè)備名稱等錯誤或者在獲得、傳遞、復(fù)制有關(guān)信息過程中產(chǎn)生誤差。從而成為誤操作的危急因素。 1.2 在變電站的電氣操作中有很多重要的信息因其使用的頻率極低，甚至數(shù)年一遇，難以對運行人員的大腦反復(fù)刺激而成為記憶。因此，某些關(guān)鍵信息的遺忘往往是造成誤操作的危急因素之一。 1.3 人的意識分為主觀意識和潛意識兩種，正常狀況下，人的行為受

3、到主觀意識的掌握，是人思維的外在表現(xiàn)。此時，人具有很強的鑒別和糾錯力量，但在某種狀況下(即思索、走神或因外界因素干擾、刺激、吸引導(dǎo)致留意力焦點轉(zhuǎn)移)，思維過程會與進行中的行為短暫分別。這時正在進行中的行為并不會馬上中止而是由潛意識接管。在這個由記憶片斷、條件反射和生理本能組成的潛意識掌握下的行為往往是極不行靠的，它是一些行為偏差的主要根源。 2 引發(fā)誤操作事故的條件2.1 執(zhí)行防誤組織措施與專業(yè)規(guī)范存在不足 防誤組織措施與專業(yè)規(guī)范是由肯定的組織形式和一系列的規(guī)章制度組成的，是防止誤操作最重要的一道屏障，其作用原理是使操作人員在相關(guān)規(guī)范的制約和導(dǎo)向下保持正確的操作行為，從而消退危急因素和防止誤操

4、作事故的發(fā)生。但由于這一機制唯一的作用對象是人，因而其效能與作用帶有很大的不確定性。 (1) 操作人員在執(zhí)行、遵守有關(guān)規(guī)章制度時往往摻有自己對這些規(guī)章制度的主觀認知成分，而這種主觀認知因各人不同的經(jīng)受、閱歷、技術(shù)水平和思想素養(yǎng)等因素而異。表現(xiàn)在執(zhí)章守制的重視程度、仔細程度和嚴厲性、長久性上的明顯差異。例如，有過事故經(jīng)受的人執(zhí)章就特殊仔細;剛參與工作的人因不諳深淺而表現(xiàn)出特有的謹慎;而一些自認為閱歷豐富技術(shù)老到的人則往往表現(xiàn)出不應(yīng)有的懈怠。即使是同一個人，在不同時間、場合、條件下，在不同的心境、心情、疲憊程度下執(zhí)章的仔細程度也難免有所不同。 (2) 規(guī)章制度相對于消退誤操作危急因素的實際需要來說

5、往往具有很大的冗余度，即誤操作危急因素是按一個很小的概率消失的，而相應(yīng)的規(guī)章制度則必需事事到處予以遵守。絕大多數(shù)狀況下，這些規(guī)章制度并不能明確地體現(xiàn)它的效能和作用。久而久之就可能給人以錯覺，或者錯誤熟悉，誘發(fā)僥幸心理，從而使執(zhí)章的仔細程度大打折扣。 (3) 某些規(guī)章制度具有肯定的局限性。即它只能對一個作業(yè)過程(如倒閘操作)做程序的、形式的規(guī)范和商定，而難以對這個作業(yè)過程全部步驟或環(huán)節(jié)的效果與質(zhì)量進行掌握。如操作票制度規(guī)定運行人員寫票后必需進行審票，卻難以保證審票人就肯定能審出問題來。 (4) 目前用以防止誤操作的各項規(guī)章制度還遠未達到疏而不漏和盡善盡美的程度。如操作任務(wù)或操作票的謄抄(實踐證明

6、，這種謄抄是極易產(chǎn)生錯漏的);操作中斷或間斷的處理;驗收或試驗操作等至今均無嚴格的規(guī)范可循。這無疑將成為誤操作事故得以發(fā)生的隱患。 由于以上因素的存在，以規(guī)章制度為核心的組織措施與專業(yè)規(guī)范的作用效果是不穩(wěn)定的。 2.2 防誤操作技術(shù)措施的局限性 以防誤操作閉鎖裝置為代表的技術(shù)措施其效能和作用較少受各種可變因素的影響，在正常工作狀態(tài)下具有相對恒定的作用效果。特殊是它能從物理意義上阻擋某些危急因素轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的事故，具有直接和強制的作用力量。 但是防誤裝置也不行避開地存在一些局限性、缺陷甚至負面效應(yīng)。對此必需有糊涂的熟悉。 (1) 目前已有的的各種防誤閉鎖裝置在功能及作用范圍上均具有較大的局限性，例

7、如，機械程序閉鎖裝置僅適用于簡潔電氣結(jié)線，電磁閉鎖裝置必需通過電動操作回路發(fā)揮作用，微機閉鎖裝置不具備二次操作閉鎖功能，等等。使其在作用效果上存在肯定的死區(qū)或盲區(qū)。 (2) 目前已經(jīng)應(yīng)用的各種防誤操作閉鎖裝置在其功能、質(zhì)量、適用性、牢靠性等方面還遠不夠完善，難免存在一些缺陷和問題，使其在某種狀況下限制甚至丟失其閉鎖功能。 (3) 和全部機械或電氣的裝置一樣，防誤操作閉鎖裝置同樣存在故障概率、修理需求或使用壽命、老化失效等問題，反映為肯定的停用概率。 (4) 由于裝置本身存在的某些缺陷、使用不當或設(shè)計上的不合理，在肯定的條件下會產(chǎn)生一些負面效應(yīng)，甚至成為新的誤操作危急因素而導(dǎo)致嚴峻后果。例如機械

8、程序鎖常常因銹蝕而打不開，以致操作人員經(jīng)常不得不將其砸開。一旦操作人員走錯間隔就有可能誤認為鎖不好而引發(fā)誤操作。 又如，一些微機防誤閉鎖裝置設(shè)置提示、顯示、語音、操作引導(dǎo)等功能，從而可能產(chǎn)生操作人員對裝置的依靠，久而久之會使操作人員習(xí)慣于跟著機器走，而減弱規(guī)章制度的作用。 3 提高防誤操作水平的途徑與措施通過對引發(fā)誤操作的危急因素和激發(fā)條件的分析，可以從以下幾方面討論和探究防誤操作的措施。3.1 通過提高操作人員自身的鑒別和糾錯力量以降低危急因素發(fā)生概率。其措施包括： (1) 通過訓(xùn)練、培訓(xùn)、激勵等措施提高操作人員的敬業(yè)精神、技術(shù)力量和心理素養(yǎng)(具有忙而不亂、驚而不慌的心理素養(yǎng))。 (2) 當人全神貫注于某項工作時，其發(fā)生錯誤或偏差的概率最低。因此，應(yīng)盡力避開和削減操作過程中對操作人員的影響或干擾。(風(fēng)險管理世界-.RiskMW.com) 3.2 進一步完善防止誤操作的各項規(guī)章制度，提高其科學(xué)性和嚴密性。以適當?shù)姆椒ㄟM行倒閘操作規(guī)范行為的強化訓(xùn)練，養(yǎng)成良好習(xí)慣，變習(xí)慣性違章為自覺遵章。3.3 加大對防誤裝置討論開發(fā)的投入和參加，使其更具牢靠性和適用性。樂觀推廣和應(yīng)用計算機