精編【安全生產(chǎn)】山東省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)表

1、山東省建筑施工附件:申請(qǐng)編號(hào):申請(qǐng)時(shí)間:受理編號(hào):受理時(shí)間:山東省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)表企業(yè)名稱:填報(bào)日期：年月山東省建筑工程管理局制填表說(shuō)明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)，本表第一至第五部分和第六部分“安全生產(chǎn)許可證正本、副本載明的內(nèi)容”由企業(yè)填寫(xiě)。表中“證書(shū)有效期”一欄，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)原證書(shū)有效期的截止時(shí)間。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得有空項(xiàng)。如遇沒(méi)有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”。 “單位名稱”、 “主要負(fù)責(zé)人”、 “單位地址” 、 “經(jīng)濟(jì)類型”等項(xiàng)目，應(yīng)與企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照中的“企業(yè)名稱”

2、、 “法定代表人”、 “住所” 、 “經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”內(nèi)容相一致。四、本表一律用中文填寫(xiě)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫(xiě)時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4 型紙。6、 本表所需附件材料請(qǐng)按第七項(xiàng)所列目錄順序用A4 型紙單獨(dú)裝訂成冊(cè)；企業(yè)在申請(qǐng)時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。7、 本表可在省建管局網(wǎng)站（ .cn 或） 下載后用A4 型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的山東省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)表及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)延期建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行

3、為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：（簽名）（企業(yè)公章）年月日企業(yè)名稱注冊(cè)地址（郵編）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級(jí)主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)法定代表人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核 合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期姓名級(jí)別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況

4、序號(hào)發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號(hào)姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員。五、特種作業(yè)人員簡(jiǎn)況姓名工種特種作業(yè)操作資格證書(shū)序號(hào)發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期六、安全生產(chǎn)許可證延期審批情況市建設(shè)（建筑）主管部門或省直有關(guān)部門意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)承辦處室意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字：

5、（公章）年月日安全生產(chǎn)許可證正本、副本載明的內(nèi)容單位名稱單位地址經(jīng)濟(jì)類型主要負(fù)責(zé)人發(fā)證日期證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期年 月 日至年 月 日許可范圍建筑施工七、附件材料目錄（一）建筑業(yè)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書(shū)、原安全生產(chǎn)許可證正本、副本、 企業(yè) “三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)復(fù)印件（需交驗(yàn)原件）（二）各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄及文件，操作規(guī)程目錄；（三）保證安全生產(chǎn)投入的證明文件；（四）設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件；（五）本企業(yè)特種作業(yè)人員名單及操作資格證書(shū)（復(fù)印件）；（六）本企業(yè)管理人員和作業(yè)人員年度安全培訓(xùn)教育材料；（七）從業(yè)人員參加工傷保險(xiǎn)以及施工現(xiàn)場(chǎng)從事危險(xiǎn)作業(yè)人員參加意外傷害保險(xiǎn)有關(guān)證明；（八）施工起重機(jī)械設(shè)備檢測(cè)合格證明；（九）職業(yè)危害防治措施；（十）危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程及施工現(xiàn)場(chǎng)易發(fā)生重大事故的部位、環(huán)節(jié)的預(yù)防監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案；（十一）生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。