陸菊明老年人低鈉血癥的診治1017全解課件

1、老年人水鹽（鈉）代謝紊亂 內(nèi)容提要老年人水鹽代謝紊亂的類型老年人水鹽代謝紊亂的類型老年人水鹽代謝紊亂的病因和病理生理老年人水鹽代謝紊亂的病因和病理生理老年人水鹽代謝紊亂的老年人水鹽代謝紊亂的臨床表現(xiàn)與診斷老年人水鹽代謝紊亂的老年人水鹽代謝紊亂的治療策略正常人血漿鈉：135 145 mmol /L， 血清鈉濃度與總體鈉量可不呈平行關(guān)系健康老年人的血清鈉均可維持在正常水平，但總體鈉量和可交換鈉量可隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加低鈉血癥的分類等張性低鈉血癥, 也稱為假性低鈉血癥。即血滲透壓和細(xì)胞外液量均維持正常范圍高張性低血鈉 即血滲透壓高于正常范圍，提示血漿內(nèi)有非鈉有效滲透物質(zhì)存在，此常見(jiàn)于血糖增高或輸注甘

2、露醇等高張液體后低張性低血鈉 即血滲透壓低于正常范圍。是臨床上最常見(jiàn)的低鈉血癥低鈉血癥的定義和分類 低鈉血癥的定義l 正常血鈉135-145mmol/Ll 低鈉血癥多鈉多鈉鈉少水正常鈉少水正常NEJM 2000，342：15814 ： 6NEJM 2000，342：1581低容量性低鈉血癥尿鈉排量病因細(xì)胞外液丟失尿鈉 20mmol/L利尿劑失鹽性腎病腦耗鹽綜合征鹽皮質(zhì)激素缺乏（Addison病）處置原則：即要補(bǔ)充水，也要適當(dāng)補(bǔ)充鈉高容量性低鈉血癥尿鈉排量病因 尿鈉 20mmol/L 慢性腎衰處置原則：治療原發(fā)病，限制水的攝入等容量性低鈉血癥尿鈉排量病因 尿鈉 20mmol/l SIADH甲減垂

3、體功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退腸外低張溶液給予過(guò)多機(jī)體或精神應(yīng)激最常見(jiàn)，為AVP介導(dǎo)水潴留導(dǎo)致總體水增加。但等容量性低鈉血癥無(wú)明顯水腫表現(xiàn)，故定義為等容量性低鈉血癥。 處置原則：糾正原發(fā)病，限制水的攝入內(nèi)容提要老年人水鹽代謝紊亂的類型老年人水鹽代謝紊亂的類型老年人水鹽代謝紊亂的病因和病理生理老年人水鹽代謝紊亂的病因和病理生理老年人水鹽代謝紊亂的老年人水鹽代謝紊亂的臨床表現(xiàn)與診斷老年人水鹽代謝紊亂的老年人水鹽代謝紊亂的治療策略水鈉平衡的生理調(diào)節(jié) 人體鈉的40%在骨骼中， 10%在細(xì)胞內(nèi)液， 50%在細(xì)胞外液，主要存在于血液中，人體水的25%在循環(huán)系統(tǒng)。 血液中的鈉主要以氯化鈉和碳酸氫鈉的形式存在，

4、決定86%的細(xì)胞外液滲透壓，正常為285-295mmol/L。 正常人體鈉主要由食物供給，每日攝入波動(dòng)在5-15g。 出汗和腸道排出鈉量受多種因素影響，變化較大。 腎臟對(duì)鈉的排出遵循 多吃多排、少吃少排、不吃不排 的原則。 一般每天由腎小球?yàn)V過(guò)的鈉有20000-40000mmol，絕大部分被腎小管重吸收，排出僅10-200mmol/d，重吸收率可達(dá)99.4%。血漿滲透壓的計(jì)算公式：（Na+K+）2 +BUN+GS(mmol/L) 血漿有效滲透壓的計(jì)算公式：（Na+K+）2 +GS(mmol/L) RAS系統(tǒng)心、腦鈉肽抗利尿激素糖皮質(zhì)激素交感神經(jīng)系統(tǒng)前列腺素腎臟調(diào)解血漿水與電解質(zhì)平衡腎小球?yàn)V過(guò)等

5、滲液(原尿)150L /d近曲小管和髓襻降支，將原尿中水的2/3重吸收髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，重吸收NaCl集合管參與調(diào)解水與電解質(zhì)的平衡致密斑水鈉平衡的生理調(diào)節(jié)正常人每日水和鈉的攝入量變化很大，因有重要的水鈉調(diào)節(jié)機(jī)制，可維持血鈉濃度在一個(gè)狹窄的范圍內(nèi)（135-145mmol/L）。決定血鈉濃度的主要因素是血漿中水和鈉的含量及比例；下丘腦神經(jīng)核合成并轉(zhuǎn)運(yùn)到垂體后葉儲(chǔ)存和釋放入血的精氨酸加壓素（AVP）促進(jìn)腎臟集合管水的重吸收增加，在維持水鈉平衡中起主要調(diào)節(jié)作用。糖、鹽皮質(zhì)激素、心-腦鈉肽等多種激素參與人體水鈉平衡的調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)激（因）素尿鈉游離水總效應(yīng)抗利尿激素 保水RAS-鹽皮質(zhì)激素保鈉保水糖皮質(zhì)

6、激素保鈉排水心-腦鈉肽排鈉排水兒茶酚胺保鈉保水前列腺素排鈉排水腎間質(zhì)病變丟鈉貯水AVP釋放的調(diào)節(jié)滲透性調(diào)節(jié)： 血漿滲透壓增高1-2%， 刺激渴感中樞，釋放AVP。非滲透性調(diào)節(jié)： 動(dòng)脈壓下降 8-10%，頸A體、主A弓及腎入球小A內(nèi)壓力感受器反應(yīng)至下丘腦，刺激AVP釋放血液中溶質(zhì)改變 刺激性溶質(zhì)：鈉、甘露醇、尿素 非刺激性溶質(zhì)：葡萄糖血液中壓力改變 低血壓、低血容量、低血糖 惡心或嘔吐，疼痛、情緒波動(dòng) 腎素血管緊張素AVP對(duì)滲透壓調(diào)節(jié)更為敏感，但非滲透性刺激更為有效。在低鈉血癥和低滲透壓時(shí)，非滲透性AVP分泌超過(guò)滲透性AVP分泌的調(diào)節(jié)，并導(dǎo)致水潴留和低鈉血癥。 老年人的鹽欲（Salt appet

7、ite） 研究目的：了解老年人是否存在與渴感降低相似的鹽欲受損。 方法：對(duì)老年（65-85y，n=30）和中年（45-58y，n=30）男性和女性進(jìn)行2個(gè)試驗(yàn)。測(cè)定不同劑量食鹽（入湯）、糖（入茶）的品嘗能力，及渴感調(diào)節(jié)。 結(jié)果：l 食物成分和鈉的攝入，對(duì)鈉攝入習(xí)慣及心理感覺(jué)等，老年人與中年人相同，未見(jiàn)與年齡相關(guān)的差異；l 鹽欲略有減少，但與中青年志愿者相同；l 老年人渴感有減低。 結(jié)論：人的鹽欲不受生理調(diào)節(jié)，完好的鹽欲、增加渴感和食欲，對(duì)老年人預(yù)防低鈉血癥有益。Br J Nutr.2014, 7:1-7. 老齡化增加低鈉血癥的可能性腎血漿流量降低，腎小球?yàn)V過(guò)率降低水排泄功能 調(diào)解受損腎小管鈉重

8、吸收減少尿稀釋功能受損 調(diào)節(jié)水鈉平衡機(jī)制的某些變化可作為正常衰老過(guò)程的一部分 隨著年齡增加這些生理功能的變化可能導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生老年人誘發(fā)低鈉血癥的病因 腦和頸髓損傷l 顱腦外傷l 頸髓損傷l 腦出血，腦梗死l 腦炎 抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征(SIADH)l 肺部感染、腫瘤（肺癌、胸腺瘤） 心力衰竭 長(zhǎng)期臥床 鈉攝入不足 飲水過(guò)多藥物引起低鈉血癥 抗焦慮癥 氟哌噻噸美利曲辛 抗抑郁癥 阿米替林 利尿劑 氫氯噻嗪，呋塞米 抗癲癇藥物 奧卡西平 抗腫瘤藥物 - 環(huán)磷酰胺， 長(zhǎng)春新鹼 氯磺丙脲 卡馬西平 DDAVP中國(guó)臨床保健雜志. 2012,15(6):628-629.AmJ Kidney D

9、is，2008，52( 1) : 144-153內(nèi)容提要老年人水鹽代謝紊亂的類型老年人水鹽代謝紊亂的類型老年人水鹽代謝紊亂的病因和病理生理老年人水鹽代謝紊亂的病因和病理生理老年人水鹽代謝紊亂的老年人水鹽代謝紊亂的臨床表現(xiàn)與診斷老年人水鹽代謝紊亂的老年人水鹽代謝紊亂的治療策略老年住院患者發(fā)生低鈉血癥 收集2012-2013年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道住院老年患者發(fā)生低鈉血癥例數(shù)較多三篇文章，年齡61-99歲，男性173例，女性59例。 低鈉血癥程度分級(jí)均不一致。有25例血鈉115mmol/L。 總死亡19例（7.8%）。浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志.2013,23(3):178.中國(guó)臨床保健雜志. 2012,15(6)

10、:628-629.中華老年多器官疾病雜志. 2012,10(2):177-178.病因分類例數(shù)(%)腦血管病變,腦損傷6124.7冠心病,心衰6225.1肺部感染4919.8腫瘤(肺癌,胃腸腫瘤)218.5腎臟疾病,腎衰156.1老年癡呆145.7飲食問(wèn)題(攝入不足)135.3利尿劑72.8糖尿病52.0總計(jì)247100老年人低鈉血癥的臨床特征 低鈉血癥患者中老年人占60%以上； 慢性低鈉血癥更多見(jiàn)，癥狀不典型，常與其它病癥混雜呈現(xiàn)； 腦損傷、心衰、感染、腫瘤和長(zhǎng)期臥床是住院老年患者發(fā)生低鈉血癥的主要原因； 常合并肝、腎功能不全，增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)影響因素多，需綜合評(píng)估； 重度低鈉血癥是

11、預(yù)后不良的警示。 血鈉125-135 mmol/l，通常無(wú)癥狀 血鈉115-125 mmol/l，惡心，萎靡，淡漠 血鈉115 mmol/l，昏睡、躁動(dòng)和抽搐輕度低鈉中度低鈉嚴(yán)重低鈉低鈉血癥的臨床表現(xiàn) 低鈉血癥的癥狀與血鈉下降的嚴(yán)重程度和速度相關(guān) 低鈉血癥可形成腦細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液間的滲透梯度，使水進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致腦組織水腫，顱內(nèi)壓增高并出現(xiàn)精神癥狀 低鈉嚴(yán)重且快速進(jìn)展：抽搐、昏迷、持續(xù)性腦損傷、呼吸停止、腦疝，甚至死亡低鈉血癥患者的檢查和評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)容容量狀態(tài)的評(píng)估皮膚彈性、脈搏速率、體位血壓頸靜脈壓中心靜脈壓測(cè)定液體平衡流程的檢查潛在疾病的檢查充血性心衰、肝硬化、腎病綜合征、惡性腫瘤Addis

12、on病、垂體功能減退、甲狀腺機(jī)能減退輔助檢查血鈉、尿鈉、血糖、血脂、腎功能甲狀腺功能、血皮質(zhì)醇、血-尿滲透壓胸片，頭顱和胸部CT及MRI判斷腎小管對(duì)水的排出情況游離水廓清率（CH2O）l結(jié)果判斷 正值，游離水排泄為主 負(fù)值，游離水重吸收為主CH2O = 尿量（ml /min） 尿滲透壓（mmol/L） 尿量（ml /min） 血滲透壓（mmol/L）低鈉血癥的診療程序除外假性低鈉血癥l高甘油三酯、高蛋白、高血糖等區(qū)分低鈉血癥類別和影響因素l低、高、等容量性低鈉血癥l病因鑒別l全身情況評(píng)估（重要臟器功能，意識(shí)狀態(tài)）制定治療方案l根據(jù)以上判定結(jié)果l結(jié)合低鈉血癥的分度低鈉血癥的診斷流程Adedayo

13、 A. Onitilo,et al. Clin Med Res. 2007;5(4):228-237. 血鈉135血滲透壓100尿溶質(zhì)異常尿滲透壓100尿溶質(zhì)尚好ECFV 高 or 低ECFV 正常ECFV 正常尿鈉30ADH過(guò)多游離水?dāng)z入過(guò)多IIa腎臟容量正常循環(huán)容量缺乏IIb腎臟容量丟失循環(huán)容量缺乏IaSIADH外源性ADHIb使用低滲溶液精神性多飲假性低鈉血癥Effective Circulating Blood Volume低滲性低鈉血癥等滲或高滲性低鈉血癥.測(cè)血漿滲透壓.測(cè)尿液滲透壓.判斷有效循環(huán)容量.病因診斷腎外鈉鹽丟失腎臟鈉鹽丟失SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 低血鈉(135mmo

14、l/L) ； 低血漿滲透壓 (20mmo1/L) ； 尿滲透壓血滲透壓； 甲狀腺、腎上腺、腎臟功能正常; 無(wú)水腫或脫水體征。 確診的輔助診斷為血ADH水平測(cè)定。 但由于應(yīng)激、疼痛等均能刺激ADH的分泌，因此評(píng)價(jià)血ADH水平時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)-排他性診斷排他性診斷經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)Experts Panel RecommendationsEuropean Clinical Practical Guideline 低鈉血癥，血鈉低鈉血癥，血鈉135mmol/l Posm ，Uosm ，UosmPosm 尿鈉尿鈉20mmol/l 臨床上無(wú)脫水和水腫臨床上無(wú)脫水和水腫 腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能、

15、腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能正常甲狀腺功能正常 Posm275mOsm/l Uosm100mOsm/kgmOsm/kg 尿鈉尿鈉20-30mmol/l 臨床上無(wú)脫水和水腫臨床上無(wú)脫水和水腫 腎功能、腎上腺皮質(zhì)功腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能正常能、甲狀腺功能正常 未使用利尿劑未使用利尿劑主要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)： 同同Experts Panel Recommendations次要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)： UA0.24mmol/l 尿素尿素3.6mmol/l 生理鹽水不能糾正低鈉生理鹽水不能糾正低鈉 尿鈉排泄率尿鈉排泄率0.5% 尿素排泄率尿素排泄率55% 尿酸排泄率尿酸排泄率12% 限水治療可以糾

16、正低鈉限水治療可以糾正低鈉Schwartz WB et al. Am J Med. 1957;23(4):529-542. Verbalis JG, et al.Am J Med 2013;126(10 Suppl):S1-42Spasovski G,et al.Eur J Endocri 2014),170:G1-G47 ADH水平不作為一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，指難亦不推薦檢測(cè)ADH水平內(nèi)容提要老年人水鹽代謝紊亂的類型老年人水鹽代謝紊亂的類型老年人水鹽代謝紊亂的病因和病理生理老年人水鹽代謝紊亂的病因和病理生理老年人水鹽代謝紊亂的老年人水鹽代謝紊亂的臨床表現(xiàn)與診斷老年人水鹽代謝紊亂的老年人水鹽代謝紊亂的

17、治療策略1. 低鈉血癥發(fā)生的速度 2. 低鈉血癥的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和癥狀 3. 是否存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素 低鈉血癥的治療必需個(gè)體化，所有患者，必需平衡低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與糾正血鈉可能引起神經(jīng)脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn)。 當(dāng)決定治療時(shí)，應(yīng)考慮以下重要因素。低鈉血癥的分級(jí)處置 輕度低鈉（血鈉125-135mmol/L）l 急性失鈉，糾正誘發(fā)因素，根據(jù)患者情況靜脈補(bǔ)充或口服氯化鈉，酌情限水l 慢性失鈉，治療原發(fā)病，限水或口服氯化鈉片劑 中度低鈉（血鈉115-125mmol/L）l 先靜脈補(bǔ)充氯化鈉至血鈉到125mmol/L，同時(shí)酌情限制入水量l 治療、糾正原發(fā)病 重度低鈉（血鈉 115mmol/L）

18、l 原則同上，處置初時(shí)更積極，糾正神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需注意適時(shí)適度。低鈉血癥治療警示在糾正低鈉血癥時(shí) 不宜過(guò)快，可引起滲透性脫髓鞘病變。謹(jǐn)防橋腦中央髓鞘溶解癥（CPM），其典型癥狀是中樞性四肢癱和假性球麻痹。影像學(xué)檢查CT或MRI脫髓鞘表現(xiàn)不明顯，多在臨床癥狀出現(xiàn)6-10天后才顯示。低鈉血癥糾正24小時(shí)小于12mmol/l，48小時(shí)少于18mmol/l。急性癥狀性低鈉血癥多發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)。臨床表現(xiàn)與腦細(xì)胞水腫導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂相關(guān)。腦水腫并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)血鈉糾正過(guò)快致神經(jīng)脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開(kāi)始治療。治療目標(biāo)：升高血鈉1.5-2 mmol/L/h直到癥狀緩解，或血鈉達(dá)118-120 mm

19、ol/L的安全水平，主要降低發(fā)生昏迷、抽搐的風(fēng)險(xiǎn)。+ +密切觀察，頻繁監(jiān)測(cè)血鈉+ +3%NaCl+襻利尿劑+ +輸注率1-2 ml/kg/h+ +注速率4-6 ml/kg/h高滲鹽水并用襻利尿劑，增加水的排泄?；颊甙Y狀消失，血鈉高于118mmol/L，減慢糾正速度，24小時(shí)不超過(guò)8mmol/L直至血鈉125mmol/L應(yīng)用AVP-V2R拮抗劑：托伐普坦15-30mg/d。急性癥狀性低鈉血癥的處置治療 低鈉持續(xù)時(shí)間不清楚，或持續(xù)48小時(shí)以上。 因腦對(duì)持續(xù)低鈉有溶質(zhì)適應(yīng)性，鈉的糾正不宜過(guò)快。 癥狀嚴(yán)重的患者，治療與急性癥狀性低鈉血癥相似：高滲鹽水加襻利尿劑。治療第1天鈉糾正限制在1012 mmol

20、/L，此后不超過(guò)6 mmol/L。 輕中度癥狀的患者，糾正低鈉要慢，通常0.5 mmol/L/h。在達(dá)到預(yù)期糾正目標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用液體限制的方式。慢性癥狀性低鈉血癥的治療慢性無(wú)癥狀性低鈉血癥的治療 首先應(yīng)明確低鈉的原因，注意原發(fā)病的治療。 低鈉血癥的治療目標(biāo)是預(yù)防鈉進(jìn)一步降低，并盡可能維持血鈉水平接近正常。攝入不足可口服氯化鈉6-12g/d。 低鈉血癥的治療：液體量的控制至關(guān)重要，適量補(bǔ)充等滲鹽水和襻利尿劑。 SIADH，若病因不明或無(wú)有效治療，治療應(yīng)注重糾正低鈉本身。限制總?cè)胨?，糾正血鈉水平?？诜a(bǔ)鈉低鈉血癥者，需補(bǔ)充氯化鈉 6-12克/日氯化鈉片（較方便、容易）食物補(bǔ)充（補(bǔ)充量受限）藥物治療

21、的選擇 等容量和高容量性低鈉血癥可采用液體限制的方法，數(shù)天后可看到療效。但有些患者難以耐受，且需延長(zhǎng)住院時(shí)間。 藥物可與液體限制同用。即使存在AVP濃度增加，去甲金霉素可作用于遠(yuǎn)曲腎小管直接抑制AVP的作用，降低尿鈉濃度。因其腎毒性臨床很少應(yīng)用，尤其在肝硬化患者。 AVP-V2R拮抗劑（托伐普坦，利希普坦）抑制AVP的作用，增加游離水的排出，對(duì)心衰、SIADH、肝硬化患者糾正低鈉血癥效果明顯。 V1a（血管緊張素）受體拮抗劑（如考尼伐坦）的三期臨床試驗(yàn)表明適用于心衰伴有低鈉血癥者，在使用該藥后出現(xiàn)了額外的抗血管收縮作用，幫助減少了總外周抵抗并增加了心輸出量。精氨酸加壓素受體拮抗劑 口服的選擇性精氨酸加壓素受體（腎小管AVP-V2受體）拮抗劑用于治療低鈉血癥具有令人興奮的前景。 AVP-V2R拮抗劑（托伐普坦，tolvaptan；利希普坦，lixivaptan）誘導(dǎo)水利尿但不影響尿電解質(zhì)或溶質(zhì)的排泄。短期臨床試驗(yàn)顯示，在肝硬化、心衰和SIADH患者中達(dá)到預(yù)期水利尿效果。 耐受性好，主要副反應(yīng)是口渴。近期報(bào)告托伐普坦有肝毒性（個(gè)體差異），需監(jiān)測(cè)。 服用該類藥物時(shí)無(wú)需嚴(yán)格限制入水量。AVP-V2R 拮抗劑 托伐普坦（tolva