職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施臺(tái)賬表格

1、表 1企業(yè)基本情況調(diào)查 日期職工總數(shù)生產(chǎn)工人數(shù)接觸職業(yè)危害人數(shù)接觸各類(lèi)職業(yè)危害人數(shù)粉塵物理因素毒物其它危害計(jì)男女計(jì)男女計(jì)男女計(jì)男女計(jì)男女計(jì)男女計(jì)男女注： 1. 粉塵：包括矽塵、石灰石塵、煤塵、其它粉塵等；2. 物理因素：包括噪聲、高溫、放射線、局部振動(dòng)、工頻電場(chǎng)、微波等；3. 毒物：包括CO、刺激性氣體（見(jiàn)表1-2 注釋?zhuān)⒈较滴?、酚、萘、焦油瀝青、汽油柴油、焦?fàn)t逸散物。職業(yè)病危害因素接觸人數(shù)統(tǒng)計(jì)表2接觸人數(shù)調(diào)查日期接觸職業(yè)病危害因素種類(lèi)矽塵其他粉塵石灰石塵煤塵噪聲高溫局部振動(dòng)一氧化碳刺激 性氣 體苯系 物焦?fàn)t 逸散 物萘酚放射 線工頻電場(chǎng)微波汽/ 柴油焦油瀝青電焊煙塵高處作業(yè)壓力容器機(jī)動(dòng) 車(chē)

2、駕 駛其他危害注： 1. 刺激性氣體：包括硫酸、氫氟酸、硝酸、鹽酸、氨、氯氣、氮氧化物、SO2 等；2. 電焊煙塵：指電焊工作業(yè)；3. 高處作業(yè)、壓力容器、機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛：指人力資源部所包括的特種作業(yè)。生產(chǎn)工藝流程圖簡(jiǎn)介表3調(diào)查日期主要產(chǎn)品名稱(chēng)主要產(chǎn)品年產(chǎn)量其他產(chǎn)品名稱(chēng)及年產(chǎn)量表 4職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)點(diǎn)示意圖序號(hào)作業(yè)區(qū)/ 工段危害因素種類(lèi)監(jiān)測(cè)點(diǎn)名稱(chēng)注：職業(yè)病危害因素序號(hào)：1. 粉塵類(lèi)：1-1 其它粉塵；1-2 矽塵、 1-3 煤塵、 1-4 石灰石塵、1-5 水泥塵；2. 物理因素類(lèi)：2-1 高溫、 2-2 噪聲、 2-3 局部振動(dòng)、2-4 微波、 2-5 工頻電場(chǎng)、2-6 高頻電磁場(chǎng)、2-7射線、2

3、-8X 射線；3. 毒物類(lèi)：3-1 一氧化碳、3-2 苯系物、3-3 硫酸、 3-4 硝酸、 3-5 氫氟酸、3-6 鹽酸、 3-7 氮氧化物、3-8 酚、 3-9 萘、 3-10 焦?fàn)t逸散物、3-11 氨、 3-10 氯氣、 3-132 二氧化硫；4. 其它危害因素；5. 危害因素序號(hào)應(yīng)在工藝流程簡(jiǎn)圖上標(biāo)注。表 5職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)結(jié)果一覽表檢測(cè)日期危害因素名稱(chēng)監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率（%）未監(jiān)測(cè)點(diǎn)原因超標(biāo)原因注： 1.每季分危害因素種類(lèi)分別記錄；2. 未監(jiān)測(cè)原因應(yīng)注明；3. 超標(biāo)原因應(yīng)在表中列出。接觸職業(yè)病危害人員體檢結(jié)果表6體檢日期接觸人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)體檢率（%）未體檢人數(shù)及原因檢出禁忌癥

4、數(shù)檢出職業(yè)病人數(shù)注： 1. 每年度將本年度體檢結(jié)果填入；2. 未體檢原因應(yīng)注明；3. 檢出的禁忌癥/ 職業(yè)病在表中列出。表 7接觸職業(yè)病危害人員上崗/ 離崗 / 轉(zhuǎn)崗體檢結(jié)果體檢日期體檢類(lèi)別應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)體檢率（%）未體檢人數(shù)及原因檢出禁忌癥數(shù)檢出職業(yè)病人數(shù)注： 1. 體檢類(lèi)別指上崗、離崗或轉(zhuǎn)崗；2. 未體檢原因應(yīng)注明；3. 檢出的禁忌癥/ 職業(yè)病人數(shù)在表中列出。表 8個(gè)人使用的職業(yè)病危害防護(hù)用品發(fā)放登記調(diào)查日期個(gè)人防護(hù)用品名稱(chēng)生產(chǎn)廠家規(guī)格 / 型號(hào)作業(yè)區(qū)/ 工段工種 / 崗位數(shù)量單位（個(gè)/套 / 付）更換周期備注注： 1. 防護(hù)用品名稱(chēng)應(yīng)填全2. 更換周期是指多長(zhǎng)時(shí)間發(fā)放一次或更換一次職業(yè)

5、禁忌癥登記表表9姓名性別出生年月工種作業(yè)工齡接觸危害因素名稱(chēng)禁忌癥名稱(chēng)檢出日期處理結(jié)果和時(shí)間備注注：1.各類(lèi)體檢檢出的禁忌癥均應(yīng)列入2. 禁忌癥名稱(chēng)以體檢結(jié)論為準(zhǔn)3. 處理結(jié)果應(yīng)注明調(diào)離到何崗位或其他處理結(jié)果職業(yè)病人登記表表 10姓名性別出生 年月身份證號(hào)工種作業(yè)工齡接觸危害因素名稱(chēng)職業(yè)病名稱(chēng)診斷 日期診斷 機(jī)構(gòu)病情進(jìn)展情況死亡日期及原因日期結(jié)論日期結(jié)論注：1.既往發(fā)生的職業(yè)病均應(yīng)列入；2. 各類(lèi)體檢檢出的職業(yè)病均應(yīng)列入；3. 職業(yè)病名稱(chēng)以診斷結(jié)果為準(zhǔn)；4. 職業(yè)病進(jìn)展情況應(yīng)根據(jù)職業(yè)病診斷變化結(jié)果隨時(shí)記錄5. 死亡情況應(yīng)將死亡日期和死亡原因分別填入。表 11職業(yè)病防護(hù)設(shè)施登記表作業(yè)區(qū)/工段防護(hù)

6、設(shè)施名稱(chēng)安裝地點(diǎn)使用情況使用效果維護(hù)維修記錄備注常用不常用不用預(yù)防危害 因素名稱(chēng)危害因素合格率（%）定期維修不定期維修注：1.防護(hù)設(shè)施指：各類(lèi)除塵設(shè)施、各類(lèi)排毒設(shè)施、各類(lèi)防暑降溫設(shè)施、防放射線的設(shè)施；2. 使用情況指：防護(hù)設(shè)施的開(kāi)機(jī)率；3. 預(yù)防危害因素名稱(chēng)指：某防護(hù)設(shè)施可控制、降低的某種職業(yè)危害的名稱(chēng)；4. 使用情況、維護(hù)維修記錄其各種結(jié)果在其相應(yīng)的格中打“”“×”。放射設(shè)備登記表表 12放射設(shè) 備名稱(chēng)射線 裝置同位素安裝地點(diǎn)使用情況同位素源活度（ mci）工作人員數(shù)檢測(cè)結(jié)果是否合格設(shè)備防護(hù)個(gè)人防護(hù)用品是否辦理衛(wèi)生許可證常用不常用不用男女合格不合格注： 1 根據(jù)是否為.同位素/射線

7、裝置，在其相應(yīng)的格中打“”2. 使用情況指：放射設(shè)施的使用情況；3. 活度指同位素源的活度，以mci（毫居里）為單位；4. 個(gè)人防護(hù)用品：將各類(lèi)防護(hù)用品分別填入，如鉛眼鏡、鉛圍裙、鉛衣、鉛手套等；5. 衛(wèi)生許可證：根據(jù)有無(wú)在其相應(yīng)的格中打“”或“×”。表 13放射人員登記表姓名性別出生 年月工種 / 崗位作業(yè)工齡接觸射線名稱(chēng)職業(yè)史備注起止年月接觸危害名稱(chēng)防護(hù)設(shè)施有何類(lèi)個(gè)人防護(hù)注：1.職業(yè)是應(yīng)填寫(xiě)放射工作人員接觸各種職業(yè)危害和工作變化情況2. 個(gè)人劑量計(jì)：將檢測(cè)結(jié)果合格與否填入；3. 個(gè)人防護(hù)根據(jù)防護(hù)用品種類(lèi)填。表 14放射人員體檢結(jié)果登記表姓名性別出生 年月工種 / 崗位作業(yè)工齡接觸射線名稱(chēng)體檢結(jié)果個(gè)人劑量計(jì)是否合格備注日期日期日期日期日期是否注： 1.體檢結(jié)果指歷年個(gè)人體檢結(jié)果2. 放射工作人員證是在培訓(xùn)、體檢合格后發(fā)放的合格證，可視為“上崗證”；3. 個(gè)人劑量計(jì)：在有不合格時(shí)，必須記錄在表中；4. 如有崗位變化，調(diào)離非放射崗位，應(yīng)在備注標(biāo)明調(diào)離時(shí)間和去處。放射人員個(gè)人劑量計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果登記表 15姓名性別出生 年月工種 / 崗位作業(yè) 工齡接觸射 線名稱(chēng)個(gè)人劑量檢測(cè)結(jié)果個(gè)人劑量計(jì)是否有放射工作人員證個(gè)人防護(hù)用品備注鉛眼鏡鉛圍裙/鉛衣鉛手套其他 用品日 期日 期日 期日 期是