膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診療常規(guī)

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診療標(biāo)準(zhǔn)【概述】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病,又稱增生性膝關(guān)節(jié)炎、老年性膝關(guān)節(jié)炎.臨床上以中老年發(fā)病最常見, 女性多于男性.本病的病因尚不十清楚確,但與年齡、性別、職業(yè)、代謝、 損傷等關(guān)系密切.其病理改變是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引起 的以骨質(zhì)增生為主的關(guān)節(jié)病變,滑膜的炎癥是繼發(fā)性病變.中醫(yī)認(rèn)為本病,因慢性勞損、受寒或稍微外傷所致；另外因 年老體弱、肝腎虧損、氣血缺乏而致.【臨床表現(xiàn)】1 .發(fā)病緩慢,多見于中老年肥胖女性,往往有勞累史.2 .膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重,其特點(diǎn)是初起疼痛為陣發(fā)性, 后為持續(xù)性,勞累及夜間更甚,上下樓梯疼痛明顯.3 .膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,甚

2、那么跛行.極少數(shù)患者可出現(xiàn)絞鎖現(xiàn) 象或膝關(guān)節(jié)積液.4 .關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有彈響、磨擦音,局部患者關(guān)節(jié)腫脹,日 久可見關(guān)節(jié)畸形.【體征與檢查】1 .膝馥處有明顯壓痛,股四頭肌可見萎縮.2 .X線攝片可見脛、股骨內(nèi)外股、牌間棘增生及馥韌帶鈣化.3 .馥骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性.4 .實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)均正常,血沉正常,抗“.及類風(fēng)濕因子陰性,關(guān)節(jié)液為非炎性.【證候分型】1 .氣虛血瘀：患處腫痛,動(dòng)那么加劇,功能受限,身倦乏力 少氣自汗,舌質(zhì)暗有瘀斑,脈細(xì)澀.2 .氣血缺乏：關(guān)節(jié)畸形,隱痛較重,面色蒼白,頭暈?zāi)垦? 肌肉萎縮,膝軟無力.自汗,舌質(zhì)淡,脈虛.3 .陽(yáng)虛寒滯：年高腎虧,久病傷腎,面色蒼白,形寒肢冷

3、, 關(guān)節(jié)劇痛,遇寒痛增,屈伸不利,腰膝酸冷,舌淡苔白,脈弦緊.【診斷依據(jù)】1 .膝關(guān)節(jié)有反復(fù)勞損或創(chuàng)傷史.2 .多發(fā)于老年人,病癥多是逐步加重,可因勞累、外傷而突 然加重.排除風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷如骨 折、半月板損傷等、下肢畸形及關(guān)節(jié)感染.3 .有典型的膝關(guān)節(jié)疼痛病癥伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限.上下樓梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重.4 .有以下典型病癥：膝關(guān)節(jié)腫脹,有時(shí)內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙有 壓痛或叩擊痛；關(guān)節(jié)活動(dòng)有彈響磨擦音, 關(guān)節(jié)攣縮或股四頭肌萎 縮.5 .X線片,可見骨關(guān)節(jié)邊緣增生,關(guān)節(jié)間隙變窄,韌帶鈣化, 脛骨牌間刺變尖,有時(shí)可見骨質(zhì)疏松.【鑒別診斷】1 .馥骨軟化癥：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)量越大,

4、疼痛越明顯,且有過伸 痛,行走無力.膝前側(cè)、下端、內(nèi)側(cè)、外側(cè)及月國(guó)窩均有壓痛,按 壓馥骨時(shí)伸膝,可觸及摩擦感及疼痛,馥骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性.2 .膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷：在韌帶損傷部位有固定壓痛, 常在 韌帶的上下附著點(diǎn)或中部.膝關(guān)節(jié)呈半屈曲位,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限. 側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性.3 .膝關(guān)節(jié)半月板損傷：有外傷史,傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,有 彈響和交鎖現(xiàn)象,膝內(nèi)外間隙壓痛.慢性期股四頭肌萎縮,以股 四頭肌內(nèi)側(cè)尤明顯.馥骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性.4 .馥下脂肪墊損傷：有外傷、勞損或膝部受涼病史.膝關(guān)節(jié) 疼痛,半?yún)^(qū)位時(shí)明顯,膝過伸位疼痛加重,馥下脂肪墊壓痛明顯, 膝過伸試驗(yàn)陽(yáng)性,馥腱松弛壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性.x線膝側(cè)位片,可見脂肪

5、墊支架的紋理增粗,少數(shù)可見脂肪墊鈣化陰影.【治療】一、推拿治療以右側(cè)膝關(guān)節(jié)為例9根底手法1 .患者取仰臥位,醫(yī)者站立其旁,用雙手掌根部沿下肢脾、 胃經(jīng)走行自上而下至馥骨下緣處做揉搓法,反復(fù)施術(shù),時(shí)間2分鐘o隨后用雙手拇指同時(shí)點(diǎn)按梁丘及血海穴,以局部有酸脹感為宜.2 .醫(yī)者站立于患者左側(cè),用多指沿馥骨周圍做拿揉法, 反復(fù) 施術(shù)時(shí)間1分鐘.隨后,用左手拇指將馥骨推向右側(cè),同時(shí)右手 拇指在馥骨左側(cè)邊緣做點(diǎn)按法,以痛點(diǎn)為主要刺激區(qū),反復(fù)施術(shù), 時(shí)間1分鐘.反之亦然.3 .醫(yī)者用雙手拇指分別點(diǎn)按內(nèi)、外膝眼,同時(shí)其余四指握 住膝關(guān)節(jié)后側(cè)委中兩側(cè),邊點(diǎn)按邊屈伸膝關(guān)節(jié),反復(fù)施術(shù),時(shí)間 l分鐘.4 .患者取俯臥

6、位,醫(yī)者用雙手沿下肢后側(cè)自臀橫紋至腓腸 肌做多指拿揉法,重點(diǎn)施術(shù)于膝幗窩處,反復(fù)施術(shù),時(shí)間 2分鐘 左右O5 .醫(yī)者站立于患者右側(cè),用右手拇指點(diǎn)揉委中、陰谷、承 山、承筋穴,同時(shí)左手握住患者踝關(guān)節(jié)做研磨法,反復(fù)施術(shù),時(shí) 間1分鐘.隨后,右手拇、食指相對(duì)揉捻半膜肌、半腱肌,反復(fù) 施術(shù),時(shí)間1分鐘左右.6 .醫(yī)者用左手拇食指點(diǎn)按昆侖、太溪穴,同時(shí)用右手手掌 擦摩膝月國(guó)窩及腓腸肌處,反復(fù)施術(shù),以潮紅為宜.7 .患者取健側(cè)臥位.醫(yī)者站立其后用雙手沿膽、胃經(jīng)走行 相當(dāng)于股四頭肌區(qū)域自上而下做多指拿揉法,反復(fù)施術(shù),時(shí) 間1分鐘.8 .醫(yī)者用左手拇指點(diǎn)按環(huán)跳穴,右手拇指點(diǎn)按陽(yáng)陵泉穴,同時(shí)做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),反

7、復(fù)施術(shù),時(shí)間 1分鐘.二對(duì)癥治療1.氣虛血瘀點(diǎn)按鶴頂、氣沖各穴約1分鐘.2氣血缺乏點(diǎn)按伏兔、陰陵泉、足三里、三陰交等各穴約1分鐘.3.陽(yáng)虛寒凝點(diǎn)揉涌泉、氣沖各穴約1分鐘.二、熏洗1 .取 紅花10 紫草15 千年健20 蘇木50伸筋草20 透骨草20 赤芍30 制川烏30制草烏30 桂枝20 木瓜20 乳香20沒藥20路路通15 丹參30 元胡20上藥水煎熏洗膝部,每次 30分爭(zhēng),每日2次,10 天為一療程.三、針灸取內(nèi)、外膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、鶴頂、梁丘、血海、足三里等穴.每日一次,每次 20分鐘,5天一療程.隨癥取穴,平補(bǔ)平瀉.四、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透時(shí)明質(zhì)酸鈉5ml行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射術(shù),每周注

8、射一次,45 次一療程.五、理療六、藥物治療一外用藥外用擦劑及膠布止痛膏類,如扶他林乳劑、奇正消痛貼等, 假設(shè)疼痛較甚.可做局部封閉.膝關(guān)節(jié)腫脹明顯者,外敷中藥、跌打丸等,并用繃帶加壓固 定.二內(nèi)服藥以當(dāng)歸雞血藤湯、四物止痛湯加減或選用小活絡(luò)丸、 骨刺片、 骨質(zhì)性增生丸等活血溫經(jīng)止痛.疼痛明顯者,可服用芬必得、英太青、扶他林片、消炎痛等 藥物.不宜服用激素類藥物.【預(yù)防與護(hù)理】1 .膝關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重,應(yīng)予休息.2 .主動(dòng)增強(qiáng)股四頭肌鍛煉,以改善股四頭肌肌力.3 .防止超負(fù)荷的活動(dòng)與勞動(dòng),以減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān).4 .肥胖患者須減輕體重,這是減輕膝關(guān)節(jié)受累的有效舉措.【中醫(yī)治療難點(diǎn)分析】臨床中對(duì)于膝關(guān)

9、節(jié)增生不是很厲害及關(guān)節(jié)沒有變形的患者 用中醫(yī)的保守治療均能有很好的療效, 但是對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)增生厲害 及關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形的患者中醫(yī)的保守治療那么療效不佳,這局部患者中經(jīng)濟(jì)條件比擬好的局部,通常我們建議患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù). 其余局部我們只好建議患者口服止痛藥.這樣一來,一是增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),二是增加了患者的思想負(fù)擔(dān), 三是給社會(huì)增加 了負(fù)擔(dān).【應(yīng)對(duì)策略與思路】我們針對(duì)關(guān)節(jié)變形的這局部患者 包括膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻的 患者,沒有行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,采用膝關(guān)節(jié)牽引方法是 用以宗四維牽引床行雙膝關(guān)節(jié)牽引,每日1次.以使膝關(guān)節(jié)周 圍諸肌肉、韌帶張力降低,使膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔間隙略微增大.配 合膝關(guān)節(jié)針刀松解治療,進(jìn)針點(diǎn)選取內(nèi)外膝眼、馥尖、馥底兩側(cè) 韌帶附著處、雙側(cè)側(cè)副韌帶上下附著點(diǎn),每周 1次.配合我科的 物理療法,連續(xù)治療1月,其中50 %患者近期療效根本到達(dá)預(yù) 期膝關(guān)節(jié)屈伸根本不受限,可以進(jìn)行日常工作、生活療效. 但對(duì)于關(guān)節(jié)中有游離體的患者療效欠佳.【人院指征】1 .關(guān)