三級醫(yī)院評審護(hù)理部分

1、三級醫(yī)院評審護(hù)理部分 2012第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)5. 1. 1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。5. 1. 1. 1有在院長（或副院 長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理 組織管理體系，對 護(hù)理工作實(shí)施目 標(biāo)管理。C1 .有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù) 理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2 .按照衛(wèi)生部和安徽省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄（試行）標(biāo)準(zhǔn)配置各 層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。3 .根據(jù)安徽省護(hù)士定期考核辦法實(shí)施護(hù)士的考核，建立護(hù)士執(zhí)業(yè)記 錄。1 .查閱20

2、10年以來的醫(yī)院文件、辦公會(huì) 記錄、院長查房記錄等。2 .查醫(yī)院管理崗位護(hù)士職稱、學(xué)歷、分 布和考核記錄。3 .查護(hù)士定期考核檔案?！綛】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核。查評審期內(nèi)護(hù)士長考核記錄。對科護(hù)士 長、護(hù)理部考核應(yīng)與績效掛鉤。A符合“B”，并 護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。查護(hù)理部對護(hù)士獎(jiǎng)、懲、調(diào)、配的記錄。5. 1. 1. 2醫(yī)院有護(hù)理工作 中長期規(guī)劃、年度 計(jì)劃和年度總結(jié)。C1 .有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向 一致。2 .后關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。1 .查閱醫(yī)院護(hù)理十二五規(guī)劃和年度計(jì)劃 內(nèi)容和方向與護(hù)理發(fā)展一致程度。2

3、 .抽查1位護(hù)理部工作人員（或主管院 長）掌握規(guī)劃計(jì)劃的情況。相關(guān)內(nèi)容應(yīng)傳 達(dá)到全體護(hù)士。B 符合“C”，并有措施保藍(lán)落實(shí)加理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。查醫(yī)院對護(hù)理的經(jīng)費(fèi)支持，年度計(jì)劃完成 90% oA符合“B”，并有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。查規(guī)劃計(jì)劃落實(shí)100%,工作質(zhì)量、護(hù)士 成效有顯著變化。5. 1. 2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工 作。5. 1. 2. 1執(zhí)行三級（醫(yī)院- 科室-病區(qū)）護(hù)理 管理組織體系。C有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級（醫(yī)院-科室-病

4、區(qū)） 護(hù)理管理。查醫(yī)院護(hù)理管理垂直體系建立文件?！綛】符合“C”，并三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。查三級體系的職能與運(yùn)行情況。LA符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。查聯(lián)席會(huì)議記錄5. 1. 2. 2按照護(hù)士條例 的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理 管理工作。C1 .按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2 .依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。1 .根據(jù)護(hù)士條例查護(hù)士的權(quán)益保障情況。2 .抽查2%護(hù)士資格證，無資格證護(hù)士查 在崗情況?！綛】符合“C”，并主管部門對護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查護(hù)理部對護(hù)士條例培訓(xùn)、護(hù)士權(quán)益保護(hù)、 崗位責(zé)任制的落實(shí)方面

5、等相關(guān)資料。A符合“B”，并對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士待遇逐漸提高。5. 1. 3實(shí)施護(hù)理人員分級管理，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。5. 1. 3. 1實(shí)施護(hù)理人員分 級管理，落實(shí)崗位 責(zé)任制，明確臨床 護(hù)理內(nèi)涵及工作C1 .實(shí)施護(hù)理人員分級管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2 .護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3 .有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級管理檔案。1 .查醫(yī)院根據(jù)安徽省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè) 置名錄（試行）標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置各護(hù)理崗位情 況；查閱護(hù)士分級管理制度、崗位職責(zé)文 件。2 .查1位科護(hù)士長、2位護(hù)士長、4位護(hù)B符合“ C”，并

6、1 .護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2 .科室能定期自查、分析、整改。3 .主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。1 .查4包護(hù)士執(zhí)行規(guī)范情況。2 .查科室執(zhí)行規(guī)范檢查的記錄。3 .護(hù)理部督查記錄及分析整改情況。A符合“ B”，并分級管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。查2個(gè)科室護(hù)士分級與病人管理有效結(jié) 合情況，通過分級管理護(hù)理質(zhì)量、人員素 質(zhì)有提高的資料。5. 1. 4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5. 1. 4. 1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管 理責(zé)任制、崗位職 責(zé)明確。C1 .有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2 .相關(guān)人

7、員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。1 .查評審期內(nèi)目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)制定、傳達(dá)情 況、執(zhí)行情況。2 .抽查1位管理人員對內(nèi)容的知曉。B符合“ C”，并1,科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2.主管部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價(jià)、 分析、反饋，有整改措施。1 .查科護(hù)士長和護(hù)理部對目標(biāo)落實(shí)的檢查記錄。2 .查護(hù)理部目標(biāo)檢查落實(shí)情況，體現(xiàn)PDCA 理念。A符合“ B”，并對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改 進(jìn)。提供季度、年度對設(shè)立管理目標(biāo)、護(hù)理檢 測指標(biāo)后評價(jià)有改進(jìn)的案例。5. 1. 4. 2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操 作規(guī)程等，肩相應(yīng) 的監(jiān)督與協(xié)調(diào)

8、機(jī) 制。C1 .有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2 .對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗 位職責(zé)后培訓(xùn)、考核。3 .相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1 .抽查護(hù)理部近5年規(guī)章制度和規(guī)范、 標(biāo)準(zhǔn)的制修訂情況，體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理 和指南要求。2 .對分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸 血等制度后培訓(xùn)、考核記錄。3 .查4位護(hù)士的執(zhí)行或知曉情況。B符合“ C”，并1 .護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分 析、反饋及整改。2 .主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。1.查科室對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理 核心制度落實(shí)情況記錄。2,查護(hù)理

9、部督查記錄，體現(xiàn) PDCA!念。A符合“ B”，并護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。提供改進(jìn)的總結(jié)數(shù)據(jù)，有成效。5. 1. 4. 3護(hù)理單元肩專科 護(hù)理常規(guī)，具肩專 業(yè)性、適用性。C1 .各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2 .護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。1 .查科室?？谱o(hù)理常規(guī)內(nèi)容。2 .查4位護(hù)士對常規(guī)的掌握情況。B符合“ C”，并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。查常規(guī)補(bǔ)充、修改與完善情況。A符合“ B”，并1 .專科護(hù)理落實(shí)好。2 .對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。1。根據(jù)常規(guī)查2位護(hù)士落實(shí)情況，符合

10、要求。2 .根據(jù)科室新開展的技術(shù)、項(xiàng)目有常規(guī) 的完善記錄。5. 1. 4. 4能提供體現(xiàn)適時(shí) 修訂開啟修訂標(biāo) 識的護(hù)理制度，修 訂部分均遵守相 關(guān)法律、法規(guī)和規(guī) 章。C1 .有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2 .修訂后的文件，有試行一修改一批準(zhǔn)一培訓(xùn)一執(zhí)行的程序。并肩修訂 標(biāo)識。1 .查規(guī)定與程序。2 .查近5年資料修訂情況及培訓(xùn)執(zhí)行情 況。B符合“ C”，并1 .相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2 .護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。1.查護(hù)理部一位管理人員對修訂規(guī)定與 程序的知曉情況。2,查臨床2位護(hù)士對新制度的掌握情況。A符合“ B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價(jià)，

11、持續(xù)改進(jìn)有成效。對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價(jià)， 有資料顯小成效。5. 1. 4. 5定期開展護(hù)理管 理制度的培訓(xùn)，有 培訓(xùn)記錄。C1 .有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2 .護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。1 .查近1年護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃及落 實(shí)原始資料。2 .抽查2位護(hù)士長對制度的掌握?！具_(dá)到“ B級】符合“ C”，并主管部門對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。查護(hù)理部資料。A符合“ B”，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。查效果改進(jìn)資料。、護(hù)理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法5. 2. 1有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬1。5. 2. 1.

12、1有護(hù)理人員管理 規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理 工作后統(tǒng)L、明確 的崗位職責(zé)和工 作標(biāo)準(zhǔn)，肩考評和 監(jiān)督。C1 .有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé) 和工作標(biāo)準(zhǔn)。2 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。1 .查醫(yī)院護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)及與醫(yī)院適合情況。2 .查護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長、護(hù)士各 1人對崗位的 認(rèn)知情況。B符合“C”，并1 .各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2 .主管部門定期對護(hù)理人員的工作 進(jìn)行績效考核，包括 工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。1 .查制定相關(guān)義件。2 .查護(hù)理部、科護(hù)士長的考核記錄。A符合“B”，并對護(hù)理人員管理工作有追蹤和

13、評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。對考核記錄有追蹤評價(jià)，體現(xiàn)成效。5. 2. 1. 2.對各級護(hù)理人員 資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審 核。C1 .有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2 .相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。1 .查新護(hù)士、各層級護(hù)士、?？谱o(hù)士、衛(wèi)生廳要求的特 殊崗位護(hù)士資質(zhì)管理制度（所需教育、技!匕知識和其 他要求）及履行情況。2 .隨機(jī)抽查各崗位護(hù)士的知曉及執(zhí)行情況。B符合“C”，并1 .相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2 .主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1 .抽查護(hù)士資質(zhì)適合管理要求。2.查護(hù)理部監(jiān)管記錄。A符合“B”，并對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤 和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)肩成效。追蹤1

14、%T 士每三年再評價(jià)情況體現(xiàn)成效。5. 2. 1. 3有聘用護(hù)理人員 資質(zhì)、崗位技術(shù)能 力及要求、薪酬的 相關(guān)制度規(guī)定和 具體執(zhí)行方案，并 有執(zhí)行記錄。C1 .有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2 .有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3 .聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。1 .查聘用人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2 .查聘用人員薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定及醫(yī)院執(zhí)行情況。3 .抽查5位聘用人員知曉情況。B符合“C”，并1 .有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管 理的用人機(jī)制2 .聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約，醫(yī)院有 管理制度，抽

15、查2位聘用人員聘約。A符合“B”，并聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意程度較高。抽查20名聘用護(hù)士，米用座談會(huì)或書面調(diào)查的形式調(diào)查 聘用護(hù)士的滿意程度。5. 2. 1. 4有全院護(hù)理人員 的人員名冊、薪C1.有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬1,并享有相同的福利待 遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。1 .查人事部門相關(guān)資料。2 .查近3年醫(yī)院護(hù)士的離職率。護(hù)士每年離職率0 10%酬、享有福利待 遇、參加社會(huì)保險(xiǎn) 等信息，落實(shí)同工 同酬。2.護(hù)理人員每年離職率0 10%B符合“C”，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利 待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。抽查檢查前至少12個(gè)月醫(yī)院護(hù)士工資、獎(jiǎng)金情況。

16、A符合“B”，并1 .護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2 .護(hù)理人員每年離職率0 5%1 .抽查20名護(hù)士，米用座談會(huì)或書面調(diào)查的形式調(diào)查其 涵思程度。2 .查近3年醫(yī)院護(hù)士的離職率。護(hù)理人員每年離職率0 5%5. 2. 1. 5護(hù)理人員能夠獲 得與其從事的護(hù) 理工作相適應(yīng)的 衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療 保健服務(wù)。C有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相 美規(guī)查護(hù)士防護(hù)制度及保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定。B符合“C”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。查化療科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供應(yīng)中心、 血液透析室、手術(shù)室等崗位護(hù)士防護(hù)執(zhí)行情況。A符合“B”，并對上述制度落實(shí)情況作后追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)后成

17、效。查防?？朴涗涀粉櫾u價(jià)情況，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)案 例。5. 2. 2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)T,有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5. 2. 2. 1有護(hù)理單元護(hù)理 人員人力配置的 依據(jù)和原則。C1 .按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2 .護(hù)理人員分管患者護(hù)理級別符合護(hù)理人員能級水平3 .每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)0 10人，并體現(xiàn)護(hù)理人 員能力與病人危重程度相符的原則。1 .查人事處全院護(hù)士、崗位設(shè)置及分布。2 .查科室能級管理規(guī)定和護(hù)士與病人的能級對應(yīng)是否符 合。3 .查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房的排班，每個(gè)病房詢問護(hù)士 長、不同年限護(hù)士共3人對責(zé)任

18、制分工方式和病情掌握 情況。B符合“C”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)0 8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能 力與病人危重程度相符的原則。查年來護(hù)理人員與病人的分配情況。A符合“B”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力 資源，效果良好。查年來護(hù)理人員與病人的分配比例、護(hù)士能力體現(xiàn) 能級對應(yīng)動(dòng)態(tài)管理情況5. 2. 2. 2有各級護(hù)理管理 部門緊急護(hù)理人 力資源調(diào)配的規(guī) 定，有執(zhí)行的方 案。C1 .各級護(hù)理管理部門后緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定， 有執(zhí)行力殺。2 .相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的 主要內(nèi)容與流程。1 .查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機(jī)動(dòng)護(hù)士名單及使用 情況。2 .查

19、護(hù)理部1位管理人員的知曉情況B符合“C”，并1 .有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使 用。2 .對儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。1 .查護(hù)理人員儲(chǔ)備名單，現(xiàn)場模擬。2 .查培訓(xùn)考核相關(guān)資料。A符合“B”，并有緊急情況卜人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。抽查臨床科室演練記錄及改進(jìn)情況5. 2. 3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5. 2. 3. 1根據(jù)收住患者特 點(diǎn)、護(hù)理等級比 例、床位使用率， 合理配置人力資 源。C1 .護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一 致。臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)學(xué)95刈上。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)

20、際床位比方1 ： 0. 4。I C U床護(hù)比1 ： 2. 5。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比方1 ： 3。2 .有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí) 例可查。3 .護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。1 .查閱護(hù)理人力資源配置方案，各科室的護(hù)士配置和力口 床時(shí)增加護(hù)士的配置方案；查 3個(gè)加床最多科室配置情 況；查I C U、手術(shù)室護(hù)士的配比。2 .查護(hù)理崗位說明書及履行情況。3 .查護(hù)士職稱聘任相關(guān)制度及符合程度。B符合“C”，并1 .病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比方 1 ： 0. 5 （床位使 用率93%。2 .病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比方 1 ： 0. 6 （床位使 用率96

21、%平均住院日小于10天）。3 .基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。查近1年醫(yī)院實(shí)際床位（床位使用率）與病房護(hù)士的比 例。A符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。查醫(yī)院/、同科室護(hù)士配比與病情、床位使用率適合情況， 滿足病人需求。5. 2. 3. 2對護(hù)理人力資源 實(shí)行彈性調(diào)配。C1 .有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2 .有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效 果。查資料。B符合“C”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部 分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。查醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及科室調(diào)配記錄A符合“B”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。

22、查護(hù)理部調(diào)配記錄，符合臨床護(hù)理需要5. 2. 4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評 優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。5. 2. 4. 1建立基于護(hù)理工 作里、質(zhì)里、患后 滿怠度、護(hù)理難度C1 .有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及 技術(shù)要求績效考核方案。2 .績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見。1 .查閱績效考核制度或方案符合責(zé)任制整體護(hù)理模式要 求。2 .詢問3位不同級別護(hù)士對績效考核的認(rèn)知與參與情況及技木要求的績 效考核辦法與評 優(yōu)、#、掛 鉤。B符合“C”，并1

23、.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率80%2 .績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1 .通過調(diào)查問卷詢問護(hù)士對績效考核的知曉途徑及知曉 率2 .查績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。A符合“B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理 人員積極性。通過調(diào)查問卷詢問護(hù)士績效考核的滿意程度。5. 2. 5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5. 2. 5. 1有護(hù)理人員在職 繼續(xù)教育培訓(xùn)和 考評。C1 .有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2 .有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并肩專職部門和專人 負(fù)貝落頭3 .啟開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。1

24、 .查閱近3年在職培訓(xùn)工作計(jì)劃與制度。2 .分管教育人員職責(zé)和實(shí)施計(jì)劃情況。3 .評審前一年度經(jīng)費(fèi)支持記錄和設(shè)施保障情況。B符合“C”，并1 .培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同 層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2 .常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。1 .培訓(xùn)內(nèi)容符合分層次需要，查培訓(xùn)內(nèi)容、花名冊、圖 片與被教育者相符。2 .查醫(yī)院年度經(jīng)費(fèi)有護(hù)理培訓(xùn)。A符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。有培訓(xùn)效果評價(jià)，有效果提高數(shù)據(jù)。5. 2. 5. 2落實(shí)?？谱o(hù)理培 訓(xùn)要求，培加?？?護(hù)理人才。C1 .根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員。2 .有井展?？谱o(hù)理人員日常

25、訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施 等資源保障。3 .按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有本院 ?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。1 .根據(jù)安徽省?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，急診、ICU、傷口造口、糖尿病、手術(shù)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)、血液凈化均肩 ?？谱o(hù)士并發(fā)揮作用。2 .醫(yī)院有用于培訓(xùn)的專門場地及設(shè)施，有師資名單負(fù)責(zé) 培訓(xùn)工作。3 .根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，對月中瘤?？谱o(hù)士等有培訓(xùn)方案和計(jì)劃。B符合“C”，并1 .根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才。2 .有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制。對培養(yǎng)的專科護(hù)士應(yīng)有使用機(jī)制、激勵(lì)措施和評價(jià)機(jī)制， 使90%0在本專業(yè)崗位。A符合“B”，并1 .有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科護(hù)理

26、人員培訓(xùn)基 地。2 .根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。培養(yǎng)的?？谱o(hù)士 100物在本專業(yè)崗位。至少有1個(gè)省級?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，基地后/、斷改進(jìn)的 培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式等，培訓(xùn)人員評價(jià)滿意度高。5.2.5.3 提高護(hù)理科研與教 學(xué)水平C1 .開展護(hù)理新技術(shù)項(xiàng)目或市級以上護(hù)理科研項(xiàng)目每年至 少2項(xiàng)。2 .護(hù)理專業(yè)學(xué)術(shù)論文每年 CNFRJ號不少于30篇。3 .每年舉辦省級集中培訓(xùn)或繼教班至少 1期。4 .接受下級醫(yī)院護(hù)理進(jìn)修學(xué)習(xí)每年/、少于 30人次。根據(jù)項(xiàng)目核實(shí)提供的原始材料B符合“C”，并學(xué)術(shù)水平較高，參加人員根據(jù)計(jì)劃來自/、同層級和/、同 地域超過50%查花名冊三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

27、評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法5.3.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5. 3. 1. 1根據(jù)分級護(hù)理的 原則和要求，實(shí)施 護(hù)理措施，有護(hù)理 質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有 質(zhì)量可追溯機(jī)制。C1 .依據(jù)綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù) 理制度。2 .護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容，提供的分級護(hù)理措施與患者實(shí)際 情況相符。3 .有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符。1 .檢查醫(yī)院分級護(hù)理制度制定及是否適合 科室特點(diǎn)。2 .抽查不同科室4名護(hù)士對分級護(hù)理內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況。檢查內(nèi)科、外科各 2個(gè)病 區(qū)共8名責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)重癥患者 2人、 一級護(hù)理患

28、者2人分級護(hù)理執(zhí)行情況。3 .抽查2位患者護(hù)理級別與病情相符情況。B符合“C”，并1 .科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。2 .主管部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存 在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?？剖?、護(hù)理部對分級護(hù)理檢查記錄，以及對 結(jié)果的整改情況。A符合 “B”，對分級護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。有追蹤評價(jià)，有改進(jìn)數(shù)據(jù)。5. 3. 2依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范 規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。5. 3. 2. 1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落 實(shí)到位。（重點(diǎn)）C1 .有醫(yī)

29、院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2 .有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。3 .有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%護(hù)理人員知曉率100%1 .查資料。2 .查文件及現(xiàn)場提供保障措施情況。3 .查科護(hù)士長、護(hù)士長、臨床護(hù)士的知曉 情況。B符合“C”，并1 .根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2 .定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理 服務(wù)。3 .考評激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 50%1 .查內(nèi)外科各2個(gè)病區(qū)遵照醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理 目標(biāo)細(xì)化量化措施。2

30、.隨機(jī)詢問3名患者、2位護(hù)士、1位科主 任對優(yōu)質(zhì)護(hù)理的認(rèn)識。查閱檢查前至少12 個(gè)月滿意度調(diào)查資料和改進(jìn)措施的記錄、查 閱投訴的調(diào)查處理記錄。3 .查考評激勵(lì)機(jī)制是否體現(xiàn)優(yōu)酬、多勞多 得及與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合情況。4 .提供50%W房名單。A符合“B”，并1 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效,效果明顯。2 .患者匕醫(yī)護(hù)人員滿意度高。提供體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施落實(shí)效果的數(shù)據(jù)及 醫(yī)護(hù)人員滿意度的調(diào)查。5. 3. 3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝逋交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5. 3. 3. 1實(shí)施“以病人為中 心”的整體護(hù)理， 為患者提供適宜 的護(hù)理服務(wù)。（ 重點(diǎn)）

31、C1 .根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體 現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2 .依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、 文化等因素。1 .抽查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房排班表；請 每個(gè)病房2個(gè)責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和 流程。2 .查16個(gè)患者護(hù)理計(jì)劃制定是否考慮其生 理、心理、社會(huì)、文化等因素。B符合“C”，并1 .依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的 知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助 患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2 .科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3 .主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期

32、檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題， 及時(shí)反饋，并提整改建議。1 .查4個(gè)病房8位護(hù)士對患者幫助情況2 .查科室檢查記錄。3 .查護(hù)理部督導(dǎo)記錄及改進(jìn)。A符合“B”，并對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。提供追蹤評價(jià)，有改進(jìn)數(shù)據(jù)。5. 3. 4有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病，盾變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5. 3. 4. 1護(hù)理人員具備危 重患者護(hù)理的相 關(guān)知識與操作技 能。C1 .護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、 生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2 .護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3

33、.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。4 .護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。1 .查科室資料及護(hù)士能力情況。2 .隨機(jī)抽查4位護(hù)理危重患者的護(hù)士對知 識的培訓(xùn)和考核情況。3 .查風(fēng)險(xiǎn)評估和護(hù)士安全防范措施及執(zhí)行 情況。4 .查4位護(hù)士的掌握情況。B符合“C”，并1 .由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對危重患者實(shí)施護(hù)理。2 .主管部門后護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價(jià)機(jī)制。查護(hù)理部培訓(xùn)考核情況A符合“B”，并根據(jù)考核評價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作?？剖腋鶕?jù)考評情況有再培訓(xùn)及資質(zhì)管理的 要求。5. 3. 4. 2有危重患者護(hù)理 常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、 工作流程及應(yīng)急 JO,有風(fēng)險(xiǎn)評估和安 全防范

34、措施。C1 .有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2 .有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施。3 .護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1 .危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流 程及應(yīng)急預(yù)案資料。2 .查危重患者交接、身份識別、風(fēng)險(xiǎn)評估與 告知相關(guān)制度與執(zhí)行情況。3 .隨機(jī)抽查4位護(hù)士對知識的掌握情況。B符合“C”，并1 .密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。2 .根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。3 .主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題， 及時(shí)反饋，并提整改建議。1 .查科室風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范落實(shí)情況。2 .查質(zhì)量監(jiān)測

35、指標(biāo)及改進(jìn)情況。3 .查護(hù)理部對指標(biāo)監(jiān)測落實(shí)情況追蹤。A符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。提供質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)。5. 3. 5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5. 3. 5. 1有圍手術(shù)期的護(hù) 理常規(guī)和處置流 程，并有效執(zhí)行。C1 .有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。2 .對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄。1 .查圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、對大手術(shù)患者施 行術(shù)前評估并有處置流程。2 .現(xiàn)場檢查護(hù)士的執(zhí)行情況和教育記錄情 況。B符合“C”，并1 .執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2 .主管部門定期開展圍手術(shù)

36、期護(hù)理評價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。1 .現(xiàn)場檢查護(hù)士的執(zhí)行情況2 .肩對圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)和相關(guān)改進(jìn)。A符合“B”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。提供質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)。5. 3. 6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。5. 3. 6. 1執(zhí)行查對制度，能 遵照醫(yī)囑止確提 供治療、給藥等護(hù) 理服務(wù)，及時(shí)觀 察、了解患者用藥 及治療反應(yīng)。C1 .后醫(yī)囑核對與處理流程。2 .有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3 .有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4 .護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。1 .查查對制度與

37、護(hù)士的處置流程。2 .查2包護(hù)士的執(zhí)行情況。3 .查制度與流程。4 .現(xiàn)場抽查2位護(hù)士對上述制度與流程的 掌握情況。B符合“C”，并主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及 時(shí)反饋，并提整改建議。提供護(hù)理部督導(dǎo)記錄。A符合“B”，并有監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制，有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。有評價(jià)機(jī)制保證制度流程的執(zhí)行與改進(jìn)。5. 3. 7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。5. 3. 7. 1遵照醫(yī)囑為患者 提供符合規(guī)范的 輸血治療服務(wù)。C1 .在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。2 .按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程。3 .有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制

38、度與流程?，F(xiàn)場抽查實(shí)施情況或護(hù)士對規(guī)范的掌握情 況B符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。查制度與流程A符合“B”，并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。查督察記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)5. 3. 8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5. 3. 8. 1有保障常用儀器、 設(shè)備和搶救物品 使用的制度與流 程。C1 .有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2 .護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?，F(xiàn)場檢查制度與流程與人員掌握情況B符合“C”，并1 .護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān) 護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)

39、備。2 .對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?，F(xiàn)場抽查5位護(hù)士的掌握程度A符合“B”，并1 .對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2 .意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。查護(hù)理部督查記錄，持續(xù)改進(jìn)5. 3. 9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5. 3. 9. 1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù) 和出院指導(dǎo)。（ 重點(diǎn)）C1 .有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料， 方便護(hù)理人員使用。2 .護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3 .通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。檢查內(nèi)外各2個(gè)科室資料及資料的傳達(dá)情況B符合“C”，并1 .對指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2 .能根據(jù)

40、患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3 .對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價(jià)，有記錄。查資料更新及提供教育的有效性A符合“B”，并 指導(dǎo)效果良好。查2位在院、2位出院病人情況5. 3. 10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。5. 3. 10. 1 有臨床路徑與單病種 護(hù)理質(zhì)量控制制 度，質(zhì)量控制流 程，有可追溯機(jī) 制。C1 .有急性心肌梗死、急性心力發(fā)竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、 腦梗死、牌（膝）關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床路徑護(hù)理 文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2 .有健康教育和康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)，并執(zhí)行。3 .對護(hù)士實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與

41、考核， 包括患者的知情同意。4 .知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。5 .對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。查資料和2名護(hù)士的知曉情況B符合“C”，并及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，對存在問題與缺陷進(jìn)行總 結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。查督導(dǎo)護(hù)理變異因素記錄資料A符合“B”，并對實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價(jià)分析，質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)有成效。提供檢查實(shí)施效果，體現(xiàn)不斷改進(jìn)5. 3. 11按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價(jià)。5. 3. 11. 1按照病歷書寫基 本規(guī)范書寫護(hù)理 文件，定期質(zhì)量評C1 .有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2 .護(hù)理記錄按照肩關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽

42、字。3 .護(hù)理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護(hù)理記錄和2名護(hù)士對規(guī)范原則的 掌握情況價(jià)。B符合“C”，并主管部門對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，肩考核記錄。查看護(hù)理部對運(yùn)行護(hù)理質(zhì)量評價(jià)考核情況A符合“B”，并對護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)5. 3. 12建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。5. 3. 12. 1定期進(jìn)行護(hù)理查 房、護(hù)理病例討 論。對疑難護(hù)理問 題組織護(hù)理會(huì)診。C1 .有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2 .肩對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。查護(hù)理查房、病例討論、疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診制度

43、，至少每季度組織 1次B符合“C”，并1 .落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。2 .明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。查近1年資料執(zhí)行及水平A符合“B”，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。運(yùn)行有提高護(hù)理工作成效的案例四、護(hù)理安全管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法5. 4. 1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5. 4. 1. 1有護(hù)理質(zhì)量與安 全管理組織，職責(zé) 明確，有監(jiān)管措 施。C1 .在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成 合理、職責(zé)明確。2 .有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。查完善的組織資料、明確職責(zé)和年度計(jì)劃。B符合“C”，并1 .護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員

44、會(huì)定期召開會(huì)議，。2 .護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3 .設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。護(hù)理部明文規(guī)定有專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量考 核，定期質(zhì)量反饋，按時(shí)質(zhì)量督察。A符合“B”，并對各科室落實(shí)的成效有評價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。對各科室有評價(jià)和指導(dǎo)意見，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5. 4. 2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。5. 4. 2. 1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理 不良事件制度與 激勵(lì)措施。C1 .實(shí)行非懲罰性制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2 .有護(hù)理人員主動(dòng)才艮告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3 .有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。查制度及制度落實(shí)符合程度

45、，對未造成不良 后果的事件無懲罰，有制度或?qū)嵗刹锽符合“C”，并1 .護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件務(wù)dft告網(wǎng)絡(luò)， 今管理。2 .護(hù)理人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%查網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和4位護(hù)理人員的知曉，追蹤護(hù) 理部和科室登記的一致性A符合“B”，并提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。各層級按照不良事件報(bào)告例數(shù)與國家基準(zhǔn)差 異不大5. 4. 3有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。5. 4. 3. 1有針對不良事件 案例成因分析及 討論記錄。C1 .護(hù)理/、良事件有成因分析和討論。2 .定期對護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。查分析資料和教育資料。B符合“C”，并應(yīng)用不良事件案例成因分

46、析結(jié)果,修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程 并落實(shí)培訓(xùn)。提供通過不良事件案例成因分析結(jié)果對制度 流程改進(jìn)的案例。A符合“B”，并1 .修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況肩督查。2 .對各科室落實(shí)的成效，有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。對修訂后的工作制度流程有進(jìn)一步的追蹤。5. 4. 4對患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評估，并米取措施防止意外事件的發(fā)生。5.4 . 4.1 對XC查資料及2個(gè)科室4位患者落實(shí)情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，主 動(dòng)向圖?；颊吒?知跌倒、墜床風(fēng) 險(xiǎn)，采取肩效措施 防止意外事件的 發(fā)生。1 .有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2 .對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及 根據(jù)病情、用藥變化再評估， 并在

47、病歷中記錄。3 .主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4 .醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施， 如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5 .對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者， 主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如 警示標(biāo)識、諦言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6 .相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。B符合“C”，并1 .有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2 .高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率 90%至少每個(gè)季度有統(tǒng)計(jì)分析資料，評估率符合 標(biāo)準(zhǔn)。A符合“B”，并高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率 100%高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率100%5.4 . 4.2有患者 跌倒、墜床等意外 事件報(bào)告制度、處 置預(yù)案與工作